前言

隨著技術與材料的發(fā)展，神經(jīng)介入手術已成為常規(guī)情況下顱內(nèi)動脈瘤的首選治療方式。然而，開顱顯微手術具有動脈瘤復發(fā)率低、手術費用低、血流重建方式成熟等優(yōu)勢，仍不能被取代。目前開顱手術治療顱內(nèi)動脈瘤面臨諸多困境，包括：（1）患者更傾向于選擇微創(chuàng)介入治療方式，導致開顱手術量明顯下降；（2）部分神經(jīng)介入科醫(yī)師無傳統(tǒng)神經(jīng)外科背景，對開顱手術的技術特點無深刻理解，治療決策的全面性不足；（3）因手術量下降，神經(jīng)外科住院醫(yī)師無法完成正規(guī)顱內(nèi)動脈瘤夾閉的手術培訓，導致合格的腦血管外科醫(yī)師數(shù)量進一步下降。此外，由于國內(nèi)各地經(jīng)濟、文化及醫(yī)師培訓水平的差異，顱內(nèi)動脈瘤開顱手術的指征與效果不盡相同，整體缺乏規(guī)范性指導。

1.流行病學

1. 顱內(nèi)動脈瘤的患病率較高，為3%~7%，發(fā)病高峰年齡為50~60歲，女性多見。少部分發(fā)病與基因及相關綜合征有關，大部分為散發(fā)病例。

- 同意率：100%

2. 多種因素與動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展以及破裂相關，其中已知的可控因素包括高血壓、吸煙與飲酒。

- 同意率：100%

3. 高分辨核磁瘤壁成像技術能夠有效評估瘤壁炎癥改變情況，可作為評估UIA穩(wěn)定性的新指標。

- 同意率：97%

4. sUIA的生長破裂風險可能被低估，需要開展高循證醫(yī)學證據(jù)級別的研究提供進一步的信息。

- 同意率：94%

5. 人工智能的應用可能提高動脈瘤破裂風險預測的準確性。

- 同意率：100%

6. 顱內(nèi)動脈瘤破裂后病死率高，再次破裂多發(fā)生在首次破裂后的72小時內(nèi)。

- 同意率：100%

2.顱內(nèi)動脈瘤治療方式的選擇和手術適應證

7. 破裂顱內(nèi)動脈瘤應在條件允許的情況下盡早治療，72小時內(nèi)早期治療是合理的。有條件 的單位可爭取在發(fā)病24小時內(nèi)治療。

- 同意率：100%

8. 破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療決策中應充分評估各種治療方式的優(yōu)缺點。結合不同單位的治療專長與水平，選擇相對安全有效的方式，盡可能完全閉塞動脈瘤。

- 同意率：100%

9. 整體而言，顱內(nèi)動脈瘤患者接受介入治療后短期生存率和功能障礙率優(yōu)于開顱顯微手術，但長期效果兩者無差異；單純彈簧圈栓塞治療的動脈瘤復發(fā)率高于開顱夾閉。

- 同意率：97%

10. 對于伴明顯顱內(nèi)血腫的患者，開顱顯微手術中可同時清除血腫，有利于控制顱內(nèi)壓。

- 同意率：100%

11. 對未破裂顱內(nèi)動脈瘤進行干預治療的決策，應在充分評估治療風險和動脈瘤自然破裂風險后做出。應充分比較介入治療和開顱顯微手術的風險與獲益，當介入治療難度與風險明顯過高時，應考慮開顱顯微手術，包括動脈瘤夾閉和血流重建治療。

- 同意率：100%

12. 在發(fā)現(xiàn)UIA的前3年，保守觀察患者建議每年復查一次頭顱CTA或MRA；如果動脈瘤情況穩(wěn)定，可適當延長隨訪間隔，但仍需定期復查。

- 同意率：100%

13. 外科手術容易暴露的動脈瘤，如大腦中動脈動脈瘤、小腦后下動脈遠端動脈瘤，選擇開顱夾閉手術是合理的。

- 同意率：97%

3.術前評估

14. 應用Hunt-Hess或WFNS分級對RIA患者的臨床狀態(tài)進行評估，可幫助確定顯微手術適應證和制定夾閉治療策略。

- 同意率：97%

15. CTA或高場強3D-TOF MRA（≥3.0T）可作為顱內(nèi)動脈瘤的篩查手段。高排數(shù)CTA有助于評估顱底骨質(zhì)、硬腦膜與動脈瘤之間的毗鄰關系，協(xié)助手術方案的制定。

- 同意率：97%

16. 高分辨VW-MRI顯示的瘤壁強化形式、載瘤動脈重構指數(shù)以及附壁血栓信號，有助于術者判斷動脈瘤夾閉的難度以及采取預防性建立血管旁路的必要性，對減少術后不良事件具有重要意義。

- 同意率：100%

17. DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，對最大徑<3mm的動脈瘤及其周圍小血管的顯影靈敏度較高。推薦對確診的動脈瘤進行DSA三維重建檢查，以充分評估形態(tài)、位置、載瘤動脈條件。

- 同意率：94%

4.麻醉管理

18. 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術中若行MEP監(jiān)測，推薦術中使用全憑靜脈麻醉維持，在謹慎應用肌松藥物的同時，行肌松監(jiān)測；應保證足夠麻醉深度（相對高劑量的瑞芬太尼）以避免軀體活動。

- 同意率：100%

19. 全身麻醉復合頭皮神經(jīng)阻滯或局部浸潤麻醉，有助于維持血流動力學穩(wěn)定，減少全身麻醉藥物使用劑量，優(yōu)化患者術后疼痛管理。

- 同意率：100%

20. 全身麻醉誘導過程中應避免血壓急性升高，氣管插管時應保證足夠麻醉深度與良好肌松，可使用芬太尼、舒芬太尼或利多卡因抑制交感神經(jīng)反應；必要時可借助血管活性藥物以預防應激性高血壓反應。

- 同意率：100%

21. 較低的顱內(nèi)壓有利于夾閉手術的實施，但應避免顱內(nèi)壓快速下降；避免因補充大量低滲溶液而導致的顱內(nèi)壓控制困難。

- 同意率：97%

22. 麻醉全程應維持正常腦灌注壓，避免過度灌注相關的再出血及灌注不足導致的繼發(fā)性腦缺血；動脈瘤夾閉前維持的最佳血壓水平尚缺乏高等級循證學證據(jù)支持，現(xiàn)有證據(jù)推薦維持收縮壓>160mmHg，MAP>90mmHg。

- 同意率：100%

23. 合并高血壓病的動脈瘤患者腦血管自動調(diào)節(jié)能力下降，對于血壓控制良好的患者，推薦術中血壓不高于患者基礎血壓；對于高血壓控制不佳的患者，術中推薦控制收縮壓<160mmHg。

- 同意率：100%

24. 顱內(nèi)動脈瘤夾閉后，推薦參考基礎血壓、腦灌注壓監(jiān)測情況及重要器官功能等指標，適當提高血壓以保障腦組織灌注，避免出現(xiàn)低血壓，現(xiàn)有證據(jù)提示收縮壓維持在140~150mmHg是相對合理的，麻黃堿可能比去氧腎上腺素效果更佳。

- 同意率：94%

5.顱內(nèi)動脈瘤的開顱夾閉治療

25. 應根據(jù)動脈瘤的大小、部位、形態(tài)、術者經(jīng)驗選取合適的手術入路夾閉動脈瘤。

- 同意率：100%

26. 可通過體位擺放、腦血流調(diào)整、脫水藥物、腦脊液引流和內(nèi)減壓等方式，充分松弛腦組織，以利于動脈瘤暴露。

- 同意率：100%

27. 動脈瘤的暴露應由近及遠，銳性分離蛛網(wǎng)膜，夾閉前利用鈍性器械探查動脈瘤周圍間隙，利于動脈瘤夾通過。

- 同意率：97%

28. 載瘤動脈的阻斷時間應根據(jù)患者的側支循環(huán)情況、阻斷部位、是否有血管痙攣及腦保護措施等情況進行綜合決策，有條件的單位可根據(jù)電生理監(jiān)測結果進行調(diào)整。

- 同意率：100%

29. 對于部分復雜病例，進行術前球囊閉塞試驗和（或）壓頸試驗能幫助了解患者在手術時對臨時阻斷的耐受情況和側支代償情況。

- 同意率：100%

30. 靜脈給予腦保護劑至爆發(fā)抑制可明顯降低圍術期腦缺血事件的發(fā)生率。載瘤動脈阻斷超過10min時可考慮靜脈給予腦保護劑。多數(shù)患者無法耐受>20min且無代償血流的臨時阻斷，預計阻斷時間較長者，可采用間斷臨時阻斷的方法或改用其他血流控制手段，如深低溫停搏等。

- 同意率：100%

31. 對于不同等級的動脈瘤性SAH患者，均未證實術中亞低溫對腦缺血有保護效，因此，不推薦常規(guī)在顱內(nèi)動脈瘤開顱手術中載瘤動脈臨時阻斷時行亞低溫腦保護。

- 同意率：100%

32. 未證實臨時阻斷動脈瘤后提高血壓具有腦保護作用，但應避免低血壓的發(fā)生。

- 同意率：100%

33. 對于無法實施近端載瘤動脈阻斷者，腺苷誘導的暫時性心臟停搏和（或）快速心室起搏技術能夠有效控制血流從而輔助動脈瘤夾閉，但需要在有經(jīng)驗的中心進行。

- 同意率：100%

34. 顱內(nèi)動脈瘤行開顱顯微手術治療首選直接夾閉。對于瘤體較大、非囊性、分葉狀、累及分支、瘤頸鈣化、瘤內(nèi)血栓、栓塞后復發(fā)等復雜動脈瘤，應嘗試多枚動脈瘤夾逐步塑形，并選用各種夾閉技術組合夾閉。若瘤內(nèi)存在鈣化、血栓、彈簧圈等異物，可考慮確切阻斷后切開動脈瘤壁，清除其內(nèi)異物后再行夾閉。

- 同意率：100%

35. 對于術中無法夾閉的動脈瘤，可結合術者經(jīng)驗和具體動脈瘤特點，行動脈瘤切除、孤立、遠端或近端載瘤動脈阻斷，根據(jù)遠端血流代償情況，聯(lián)合或不聯(lián)合血流重建的方式進行治療。

- 同意率：100%

36. 手術過程中應維持良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果和血流動力學穩(wěn)定，防止由于疼痛和高血壓導致的術中動脈瘤破裂。

- 同意率：100%

37. 暴露動脈瘤過程中，可通過合理的腦松弛技術獲得手術空間，盡量優(yōu)先暴露近端載瘤動脈并保證近端控制后，再逐漸向遠端分離動脈瘤。在放置動脈瘤夾前應完全游離載瘤動脈近遠端和動脈瘤頸。

- 同意率：100%

38. 夾閉前若瘤壁張力過大，可綜合采用臨時阻斷、穿刺抽吸、循環(huán)血流控制等技術降低張力，避免在張力過大時強行夾閉動脈瘤。

- 同意率：100%

39. 動脈瘤暴露前發(fā)生的術中動脈瘤破裂，應綜合采用緊急系統(tǒng)性降血壓、壓迫頸動脈、臨時阻斷載瘤動脈等措施控制出血，并快速暴露動脈瘤和近端載瘤動脈予以阻斷和處理，必要時可切除部分腦組織。術前術中應充分備血，以提高IAR發(fā)生時患者耐受出血的時間。

- 同意率：100%

40. 近端載瘤動脈已暴露而未夾閉者，應立即行臨時阻斷，判斷破口位置、吸引器在破口旁持續(xù)吸引，以保持視野干凈的同時快速分離并夾閉動脈瘤。對于瘤頸的撕裂，可嘗試孤立動脈瘤后采用電凝或縫線重建瘤頸。若出血難以控制，可采用Sundt-Kees夾或植入棉片夾閉技術封閉破口。必要時可孤立動脈瘤達到止血目的，并對遠端血管進行旁路移植。

- 同意率：97%

41. 動脈瘤夾閉術中神經(jīng)電生理監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)腦損傷事件。若術中出現(xiàn)異常誘發(fā)電位，應及時尋找原因，并在不可逆損傷發(fā)生前及時中止損害以達到改善預后的目的。動脈瘤夾閉完成后，應綜合選擇術中血流成像和內(nèi)窺鏡技術觀察動脈瘤的夾閉情況和正常血管的通暢情況，并根據(jù)監(jiān)測情況及時調(diào)整動脈瘤夾以減少不良預后。

- 同意率：100%

6.顱內(nèi)動脈瘤的腦血流重建治療

42. 腦血流重建可應用于以下特殊病例：（1）瘤體巨大無法塑形；（2）梭形動脈瘤；（3）夾層動脈瘤；（4）無法夾閉的血泡樣動脈瘤；（5）感染相關動脈瘤；（6）有明顯占位效應、需切除減壓的動脈瘤；（7）有瘤頸斑塊或異物阻擋，無法夾閉或栓塞的動脈瘤等。

- 同意率：100%

43. 根據(jù)動脈瘤的位置和形態(tài)、所需的血流量、患者的年齡和全身狀況，選擇合適的橋血管，以及顱內(nèi)-顱內(nèi)血管旁路或顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術。

- 同意率：100%

44. 多普勒超聲、ICGA和術中DSA檢查等，可幫助快速判斷血管吻合質(zhì)量以及腦血流重建效果。

- 同意率：100%

7.復合手術在顱內(nèi)動脈瘤手術中的應用

45. 顱內(nèi)動脈瘤的復合手術不僅可提供術中造影和介入手術，更能整合多種技術，如電生理監(jiān)護、ICGA、多普勒超聲甚至術中內(nèi)鏡等，進行多模式的綜合性治療。為確保手術成功和患者安全，需要建立一支由神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、神經(jīng)麻醉、神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學醫(yī)師和?？谱o理人員組成的多學科團隊。

- 同意率：100%

46. 對于顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術，復合手術有利于通過術中DSA復查，明確動脈瘤的閉塞情況，并確認載瘤動脈、穿支血管及橋血管（如行腦血流重建術）的通暢，保障患者預后。

- 同意率：100%

47. 對于復雜顱內(nèi)動脈瘤，尤其是頸內(nèi)動脈的復雜顱內(nèi)動脈瘤，復合手術中可配合各種介入輔助方式，保證夾閉手術的順利實施。

- 同意率：100%

48. 在顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術中，如出現(xiàn)意外情況，復合手術有利于快速建立血管內(nèi)治療通道，通過介入手術的方式協(xié)同處理。

- 同意率：100%

8.并發(fā)癥處理和預后

49. 選擇能夠徹底閉塞動脈瘤的手術方式，加強術中影像學和內(nèi)鏡技術的運用，能夠減少動脈瘤殘留，從而降低術后出血風險。

- 同意率：100%

50. 高齡、男性、術前重度腦萎縮及術中廣泛的腦池解剖是術后慢性硬膜下血腫發(fā)生的危險因素，高危人群必要時可行蛛網(wǎng)膜成形術，以降低慢性硬膜下血腫發(fā)生風險。加強術中對靜脈的保護，減少因靜脈回流障礙造成的顱內(nèi)血腫的風險。

- 同意率：94%

51. 縮短臨時阻斷時間，避免術中低血壓，加強術中影像學與電生理監(jiān)測，有助于降低顱內(nèi)動脈瘤手術相關缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。

- 同意率：100%

52. 在動脈瘤性SAH患者中，使用尼莫地平、維持正常血容量有利于降低DCI發(fā)生率和改善預后。

- 同意率：100%

53. 對于具有明確癲癇發(fā)作史的顱內(nèi)動脈瘤患者，應行抗癲癇藥物治療。不推薦常規(guī)預防性使用抗癲癇藥物，但對于高危人群，如存在醫(yī)源性腦損傷、大腦中動脈動脈瘤破裂、高Hunt-Hess分級、術后腦卒中、腦積水的患者，可行預防性抗癲癇治療。

- 同意率：100%

54. 為發(fā)現(xiàn)動脈瘤的殘余與復發(fā)，術后應盡早進行影像學檢查，后續(xù)定期行影像學隨訪。CTA可作為顱內(nèi)動脈瘤手術后的常規(guī)影像學隨訪手段。DSA是影像隨訪的“金標準”。

- 同意率：100%

55. 由動脈瘤治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)院或醫(yī)師實施顯微外科手術，患者能獲得更好的預后。

- 同意率：100%

56. 顱內(nèi)動脈瘤患者的預后需進行包含生存質(zhì)量在內(nèi)的多維度評估。

- 同意率：100%

9. 護理與康復

57. 護士必須準確掌握和實施神經(jīng)功能床旁評估技術，以及早發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能改變。

- 同意率：100%

58. 維持正常顱內(nèi)壓、嚴格管理血壓和維持水、電解質(zhì)平衡是預防繼發(fā)性腦損傷的關鍵護理措施，護士需掌握以上臨床技能，促進患者預后。

- 同意率：100%

59. 評估患者氣道保護能力，密切關注患者呼吸形態(tài)，積極糾正低氧血癥，必要時建立人工氣道和機械輔助通氣。

- 同意率：100%

60. 早期開始營養(yǎng)支持，術后首次進食之前應進行吞咽功能篩查，誤吸高風險患者可選擇幽門后喂養(yǎng)，以防止發(fā)生誤吸。

- 同意率：100%

61. 早期活動是預防DVT最有效的方法，可輔以抗血栓梯度壓力襪和循序加壓泵來預防深靜脈血栓；使用抗凝藥物預防DVT的患者，需嚴密監(jiān)測凝血功能和觀察出血傾向。

- 同意率：100%

62. 術后早期制定活動計劃和活動目標可促進患者康復，活動障礙患者應盡早請康復科介入。

- 同意率：100%

關注“鐘書醫(yī)生”公眾號：專治腦血管病，科普醫(yī)學知識，追求文明生活!

來源：重癥卒中