記者/李想俁

編輯/楊寶璐

“如果十天后地球毀滅，你還會綁著孩子去上學(xué)嗎？”在門診中，李瑛問那些焦慮的父母，而父母們則報以沉默。

這樣的情景，幾乎每天都會在北京兒童醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科拒絕上學(xué)門診上演。該門診開診五個月以來，已經(jīng)接診超過4000人次，科室負責(zé)人李瑛的號源也約到了一個月后。這天，原定下午6點結(jié)束的門診，被拖到了晚上8點，李瑛忙到連衛(wèi)生間都顧不上去。

事實是，地球明天不會毀滅。而孩子們一直拖著不去上學(xué)，對一些父母而言才是要面對的真正“毀滅”。很多父母為了孩子看病，工作都不干了，全家人圍著孩子轉(zhuǎn)。在問診中，對孩子未來的期待和無法跟上社會時鐘、同齡人腳步的焦慮，是家長們普遍的特征。幫助父母們把期待調(diào)整回合理區(qū)間，成了系統(tǒng)治療的第一步。

從學(xué)習(xí)困難門診到拒絕上學(xué)門診，各大醫(yī)院兒童心理門診專業(yè)劃分日益精細化、一號難求的背后，是社會快速發(fā)展帶來的系統(tǒng)壓力，經(jīng)由家長傳遞、體現(xiàn)在孩子身上，導(dǎo)致心理問題的異質(zhì)性增加，孩子們心理問題的癥狀譜也在發(fā)生變化。如果把家庭看作一個系統(tǒng)，孩子拒絕上學(xué)只是系統(tǒng)出現(xiàn)問題后的外顯指標，而家庭系統(tǒng)，才是問題的關(guān)鍵。

“能接受嗎？”

這是一場主角 “缺席”的問診，站在李瑛桌子對面的，是一對專程從外地趕來的夫婦，而本應(yīng)坐在他對面的主角齊靖卻沒來。

齊靖的父親告訴醫(yī)生，孩子正讀初一，但已有近半年沒去學(xué)校了。近一個月前，他就計劃帶孩子來看門診，但齊靖一直不置可否。直到來北京的前兩天，晚飯時，他和齊靖聊起到北京的具體行程，齊靖說父親沒和他商量，所以拒絕來就診。

在李瑛看來，父母無法推動齊靖來門診，可能和無法推動他上學(xué)的性質(zhì)一樣。

在父親的描述中，齊靖在小學(xué)階段成績一直不錯，但從五年級下學(xué)期開始，作業(yè)越寫越晚，不想上學(xué)的傾向也開始萌生。今年起就只能間斷式上學(xué)，到了五月，孩子徹底不去學(xué)校了。

在齊靖剛開始拒絕上學(xué)時，父親曾把他強行按到車上，但到了校門口，齊靖就是不下車。最終，父母只能無功而返?！艾F(xiàn)在到了早上上學(xué)的時間就不起床，他直接跟我們說，不想在八點前見到我們，也不想聽到任何關(guān)于學(xué)校的事，在家就關(guān)著自己房間的門。” 齊靖父親向醫(yī)生傾訴。

齊靖母親的擔憂在于，她認為時間越久，孩子越?jīng)]有勇氣去上學(xué)。往后課業(yè)壓力越來越大，孩子勢必跟不上。但他又不接受留級和轉(zhuǎn)校，以后會難上加難。

“如果真耽誤很長時間，事情就很麻煩了。在我們那兒，十四五歲的半大小子不去上學(xué)在家里待著，不是個事啊。實在沒辦法，我都想把他送到寄宿學(xué)?；虿扇娭拼胧┝??！饼R靖父親說他沒有別的辦法。

“如果強制，可能有10%的成功概率，但大部分都會更嚴重?！崩铉f。

李瑛稱，拒絕上學(xué)在初一學(xué)生中是最常見的，其次是高三，小學(xué)高年級和高一的孩子比例也較高。焦慮、抑郁、無原由的軀體化癥狀和注意力缺陷導(dǎo)致的學(xué)習(xí)困難，是孩子拒絕上學(xué)的主要表現(xiàn)。

來自內(nèi)蒙古的初三女生孔瑩就屬于抑郁導(dǎo)致拒絕上學(xué)。和大多來看診的孩子不同，孔瑩是在父親踏進診室后，才被叫進來的。她臉色蠟黃，聲音很小，在醫(yī)生詢問病情時，語速也略慢，剛開口即被父親打斷。在父親的敘述中，孔瑩之前曾被北京一家知名的精神專科醫(yī)院確診為抑郁癥，一天要吃四十多顆藥，后來又換成了中藥，她還出現(xiàn)了頭暈胸悶和手部麻木發(fā)抖的情況，一年間體重增加了20斤。

在父親講述的過程中，孔瑩坐在凳子上，神情凝重，姿態(tài)局促，視線垂到桌子上，沒與任何人有眼神接觸。

由于她的父親在北京工作，爺爺奶奶在家經(jīng)常吵架，學(xué)校成了她逃避家庭爭吵的去處。之前，即便抑郁再嚴重，孔瑩都堅持上學(xué)。而這次她主動選擇來到拒絕上學(xué)門診，是因為她連上學(xué)也支撐不下去了。

“之前能堅持上學(xué)，是因為有玩得好的同學(xué)，還會開導(dǎo)我，現(xiàn)在朋友也開始傳我壞話，說我的病是裝的，不愿意和我玩了。”孔瑩一邊說一邊抽泣。

經(jīng)過診察，李瑛認為孔瑩的情況比較緊迫，為她約了當晚的心理治療，并讓她去走廊和父親商量時間安排。然而后面進來就診的高中女生告訴李瑛，孔瑩的父親一直在走廊罵她，稱晚上做咨詢就趕不上回家的順風(fēng)車了，讓她晚上獨自留在醫(yī)院。

在李瑛叫號間隙，孔瑩返回診室，提出想把心理治療費退掉。隨后其父親也急切道：“她明天還有課，車等她都等不及了，一個勁兒給我打電話?！崩铉坏猛饨o她退號，但告訴孔瑩，她的情況需要干預(yù)，可以下次方便時過來。

另一位高中女生馮悅每周只能堅持上一天學(xué)。來復(fù)診時，她的母親同樣憂心忡忡?！皩W(xué)習(xí)是連續(xù)的，現(xiàn)在放下之后再啟動，還能起得來嗎？我現(xiàn)在已經(jīng)接受了我得先要一個健康的孩子，再說學(xué)習(xí)。我已經(jīng)放下了，放任她什么也不學(xué)，但重新拾起學(xué)習(xí)到考前高強度的狀態(tài)，她能起得來嗎？”

“如果就是起不來了，你想怎么辦？”李瑛反問。

馮悅母親愣了一下，遲疑答道：“那我不會只能給她找個高職上吧？”

“就上個高職，你能接受嗎？”

馮悅母親“哎呀”一聲，隨后坦言：“那我還得調(diào)整一下?，F(xiàn)在一想到她要休學(xué)一年，我心里就咯噔一下?！?/p>

“孩子拒絕上學(xué)，是需要家長去面對的。說到底，父母還沒有真正去面對這件事，仍然停留在社會性的要求、期待上。”李瑛說，“我們70%-80%的人都發(fā)生過心理疾病，只是可能不知道。每個人一生中都有這樣的時刻，不同人的表現(xiàn)不一樣而已。越成功的人越會經(jīng)過這樣的過程，經(jīng)歷過之后突破了,就進入新的階段了。這個過程本身也是人生中的一部分。”

他告訴家長，對未來的期待和計劃，對于推動孩子當下的進步是阻力而不是動力，本質(zhì)是家長的焦慮，這是家長需要過的關(guān)。如果揪著對未來的焦慮和期待不放，可能事倍功半。放下也并非放棄，放下之后反而更容易推動事情，效果更好，效率更高。

5000步能頂半片藥

李瑛解釋稱，在人的動力中，內(nèi)部的自驅(qū)力占70%以上，外部的牽拽最多占30%，用外部的30%來持續(xù)支撐孩子去上學(xué)顯然遠遠不夠，所以要激發(fā)孩子自己內(nèi)部的動機和力量。

在齊靖父母傾訴了焦慮和擔憂后，李瑛建議父親先從跟孩子的溝通中撤出來，以母親為主。如果全家都以孩子拒絕上學(xué)為中心，孩子的心結(jié)可能越來越解不開。所以家長可以選擇不再關(guān)注、談?wù)摵⒆由喜簧蠈W(xué)，也不催問孩子去上學(xué)。

他拿出兩張表格遞給齊靖父母，分別是《心身治療家庭計劃表》和《行為觀察記錄表》。

《計劃表》用于安排孩子一周七天上午、下午和晚上的活動。父母可以與孩子共同約定，進行以文娛活動為主的非課業(yè)學(xué)習(xí)，推動孩子做一些能夠完成的事情，比如看書一小時、下樓運動一小時等，每次安排一周的活動，然后執(zhí)行?！队^察表》則是記錄孩子作息時間、運動量、情緒狀態(tài)、親子溝通、進食、社交、服藥、正念等情況和關(guān)鍵事件。

李瑛告訴記者，每周計劃的原則是共同約定，前期以興趣為主，約定事件要盡可能的小，執(zhí)行成功的概率高，每兩到四周更新一次約定事件。而對于孩子提出的一些要求，父母可以“討價還價”，用外出、運動的方式進行置換獎勵。

這兩張表格的目的都是為了孩子能走出家門，找到在家和上學(xué)之間的中間狀態(tài)。在李瑛的治療思路中，當孩子情緒基本穩(wěn)定，能在父母的推動下做一些事后，就可以開始推動孩子恢復(fù)活動、走出家門。

“推動每個小任務(wù)的完成，和推動孩子上學(xué)的性質(zhì)是一樣的，只是在強度上，前者是2，后者可能是200。如果你們能開始推動他做一些事了，那下一個節(jié)點你就帶他來看診，這就是第一步。整個治療是一個持續(xù)積蓄力量、小步上臺階的過程，走累了可以在原地休息，盡量不再往下滑，就能保持一個總體進步的趨勢?！崩铉@樣向齊靖父母解釋，

這個過程，叫做行為激活?！霸谶@個階段是不能提學(xué)習(xí)的，安排的也都是非學(xué)習(xí)性任務(wù)。讓孩子動起來。其中關(guān)鍵是找樂趣，找到孩子感興趣且能做的事情，比如上繪畫課、跑步、散步等等。先堅持做，循序漸進，越多越好，保證孩子基本的運動量，每天走5000步的活動量可以頂半片藥?！?/p>

李瑛告訴記者，有部分家長對治療抱有不切實際的期待，他們認為看完門診，孩子就能上學(xué)了。還有孩子稍微找到一點恢復(fù)的節(jié)奏，父母下一周就想著送孩子返校，或者希望尋找一些外部壓力來推動。也正因此，門診還有相當一部分的工作，是讓父母對孩子的恢復(fù)、成長周期有一個合理的期待。如果解決不了不切實際的期待，家長可能會安排很多任務(wù)，打亂了孩子康復(fù)的節(jié)奏，結(jié)果就是前功盡棄。

而正確的做法，是在行動激活的基礎(chǔ)上，穩(wěn)住已有的狀態(tài)，小步往前走，直到把任務(wù)表上的非學(xué)習(xí)性任務(wù)安排滿，孩子也能完成得很好為止。之后，孩子就可以接觸與學(xué)習(xí)相關(guān)的內(nèi)容了，比如到圖書館、自習(xí)室自己找事做，也可以到校門口打卡。

等到孩子度過這個階段，自身力量得到一定恢復(fù)，可以開始過渡性上學(xué)，即每周選幾天或幾個半天去學(xué)校，再往后在這個基礎(chǔ)上一點點加碼，直到孩子能基本正常上學(xué)。

優(yōu)先處理父母的情緒

面對，是家長和孩子們共同的第一關(guān)。李瑛稱，如果父母還沒能面對孩子患病的事實，他首診會優(yōu)先處理父母的焦慮、不安，或者家庭內(nèi)部充斥的各種雜音。在這個過程中，母親的角色很關(guān)鍵。

母親一般是孩子主要的撫養(yǎng)、看護者。當孩子拒絕上學(xué)時，母親們可能會承受兩方面的壓力，一方面是來自家庭內(nèi)部的壓力，如父親的指責(zé)等；另一方面則來自于母親自己，她們會覺得是因為自己不好、做得不夠，才導(dǎo)致孩子出現(xiàn)問題，產(chǎn)生自責(zé)情緒。因此，母親的情緒需要特別關(guān)注，有時醫(yī)生會嘗試用一些方式去刺破母親的情緒點，讓她們表達出來。

李瑛介紹稱，在解決了家長面對和期待的問題后，就可以啟動治療了。但治療中關(guān)鍵還是父母齊心協(xié)力，家長要和醫(yī)生達成共識，接受整體的治療方案，否則很難推動。

與傳統(tǒng)的精神科以藥物和住院為主的治療手段相比，拒絕上學(xué)門診更強調(diào)心理治療、家庭康復(fù)、正念干預(yù)與藥物同時啟動的綜合治療。對孩子行為進行客觀的觀察記錄，讓父母和孩子共同約定完成計劃表，都是在調(diào)動家庭的動力推動孩子的功能恢復(fù)、心理康復(fù)。

有些家長在網(wǎng)上查了很多藥物的資訊，看到諸如精神類藥物容易上癮、會把腦子吃壞、藥吃上就斷不了，肝腎功能都會損傷等錯誤信息，會私自給孩子減藥或停藥。但李瑛解釋，如果不遵醫(yī)囑用藥，綜合治療的其他手段就會失去基礎(chǔ)，疊加效果無法顯現(xiàn)。這樣一耽誤可能就是兩三年，直到孩子完全上不了學(xué)、出不了屋，再想用藥，已經(jīng)錯過了最佳治療期。

在問診中，有一位來復(fù)診的小學(xué)生，因家長擔心藥物副作用而擅自停藥。孩子的母親一看到適應(yīng)癥里有精神分裂癥就嚇到了，認為藥勁太大，只讓孩子斷斷續(xù)續(xù)地吃藥，結(jié)果導(dǎo)致孩子渾身發(fā)抖，而恢復(fù)規(guī)律用藥后，癥狀反而消失了。

李瑛稱，如果疾病程度達到中度以上，且影響到孩子的生活功能，就需要基礎(chǔ)的藥物治療。藥物有多重意義，首先藥物本身能提振低落的情緒，減輕乏力感和煩躁情緒，有助于穩(wěn)定情緒波動。而抗抑郁劑除了其本用功效之外，還有一部分安慰功效。當醫(yī)生想要進入或擾動一個家庭系統(tǒng)的內(nèi)部，最直接的方式就是給孩子適當用藥。很多時候，孩子的癥狀已經(jīng)很嚴重了，但父母還沒意識到，這時候醫(yī)生的藥物處方也能給家長一些提醒和警示，同時對孩子的心理有安撫作用。

尋找家校之間的平衡點

李瑛告訴記者，從六月份開診至今，前來就診的孩子中已經(jīng)有相當一部分找到了進步的節(jié)奏，能把自己的計劃安排完成得很好，情緒積極。父母也放下了對恢復(fù)上學(xué)的執(zhí)念，陪著孩子落實日程。這樣的個案如無特殊情況，后期康復(fù)會比較順利。

“還有部分孩子存在特殊情況，比如能學(xué)習(xí)，但就是不想去學(xué)校。面對這種情況，我們可以將上學(xué)和學(xué)習(xí)分離開。比如在跟老師溝通后，讓孩子在家學(xué)習(xí)，考試時再去學(xué)校?！崩铉f。

拒絕上學(xué)門診的意義，并不全是為了讓孩子100%全勤回歸校園，坐到教室的座位上，更在于幫助孩子恢復(fù)學(xué)習(xí)能力，在家、校中間找到一個適合自己的平衡點，能夠完成學(xué)業(yè)。

在李瑛此前接診的孩子里，曾有一位敏感型的高二學(xué)生，一到集體環(huán)境就渾身難受，狀態(tài)緊繃，由此導(dǎo)致上課效率很低。但他在家能很好地自主學(xué)習(xí)，最后就采取平時在家自學(xué)，考試去學(xué)校的過渡上學(xué)的辦法，最終高考考上了一所一本院校。另一位則是初三生，最開始不接受吃藥，父母多次就診后才接受了現(xiàn)實，開始陪孩子一點點走出家門、做事情。他只在復(fù)習(xí)試卷或重要課程時去學(xué)校聽，其余時間在家復(fù)習(xí)，找到自己的平衡狀態(tài)，順利通過中考，進入了一所預(yù)期目標內(nèi)的高中。到高中開學(xué)時，他已經(jīng)能正常上學(xué)了。

在李瑛的觀察中，如果把家庭看作是一個系統(tǒng)，系統(tǒng)出現(xiàn)問題后，孩子拒絕上學(xué)只是一個顯性指標，需要解決的是系統(tǒng)中的問題。而無論孩子是焦慮、抑郁、軀體化或其他類型，家庭系統(tǒng)中充斥的基本都是各種消極情緒。有的是母親焦慮，孩子承擔；有的是夫妻沖突，孩子出問題；有的是母親過度投入，將孩子束縛??；有的是父親的強制、攻擊性，轉(zhuǎn)移到孩子身上。

李瑛稱，構(gòu)成拒絕上學(xué)的因素主要有個人、家庭和學(xué)校三方面，其中家庭尤為重要。親子互動、夫妻關(guān)系、代際沖突矛盾、養(yǎng)育觀念不同、家庭的變遷過程、教養(yǎng)方式的不當，溝通不暢、過度的控制和管控，還有同胞競爭等因素都可能導(dǎo)致拒學(xué)。

問診中的幾個孩子就有明顯的家庭問題。一位初一的男生患有中度抑郁，父母已分居六七年，孩子和父親幾乎沒有互動，母親的工作也是早出晚歸。另一位初一女生則是父親在外地工作，一兩個月才回一次家，父女關(guān)系緊張。

“在治療過程中，醫(yī)生要做的就是把這些情緒流動出去、進行轉(zhuǎn)化，這種流動、轉(zhuǎn)化就是把家庭系統(tǒng)內(nèi)部的力量重新梳理清楚，讓家庭成員慢慢各自歸位、各自突破。在這個過程中，成長的不僅僅是孩子，父母也會跟著成長。如果父母不突破的話，是進入不了下一階段的。從系統(tǒng)的更替、進階的角度上，拒絕上學(xué)只是外顯的指標，這個階段治療康復(fù)的本質(zhì)，是讓家庭進入到新階段?！崩铉f。

把問題解決在萌芽階段

兩年前，李瑛就關(guān)注到了孩子拒絕上學(xué)的現(xiàn)象，而這個現(xiàn)象則是孩子們功能受損的“關(guān)鍵指標”。他指出，社會發(fā)展到一定階段時，可能會經(jīng)歷一些發(fā)展的陣痛。這種陣痛會傳遞給家庭，而家庭受到?jīng)_擊后，最敏感的其實是孩子。而東亞文化的含蓄導(dǎo)致的情緒表達教育的不足、家庭系統(tǒng)心理健康素養(yǎng)的培養(yǎng)不充足、孩子們心理發(fā)展的多元化與教育文化下的優(yōu)績主義之間的沖突等，可能是拒絕上學(xué)背后的深層次原因。

目前，各大精神?？漆t(yī)院的兒童青少年就診數(shù)量也有增加的趨勢。時代在變化，疾病譜系也會發(fā)生一些變化。據(jù)統(tǒng)計，北京回龍觀醫(yī)院2023年門診接診18歲以下患者達到了17.92%，而在2015年這一數(shù)字在4%以下。在住院患者中，近9年未成年人占比呈現(xiàn)明顯的升高走勢，從2015年的30%到2023年的77.57%。其中，2022年更是曾達到81.95%。上海市精神衛(wèi)生中心的兒童精神科門診量從2006年到2020年也翻了一番，達到5萬余人。此外，近年來復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心、首都兒研所附屬兒童醫(yī)院等兒童?？漆t(yī)院也相繼開設(shè)或擴充了心理?？崎T診。

心理疾病按嚴重程度可以做上、中、下游的劃分，上游為發(fā)病早期、癥狀偏輕，中游癥狀稍微明顯，下游是特別嚴重的。在人數(shù)分布上類似鼓形，中度的多，輕微和嚴重的少。精神?？漆t(yī)院主要側(cè)重于下游偏重的群體。但中上游也有相當一部分群體需要治療，而大部分拒絕上學(xué)的孩子都處在這一區(qū)間，因此也不適合一開始就到精神?？漆t(yī)院就診。

李瑛告訴記者，開設(shè)拒絕上學(xué)門診，就是看到了在中上游，處于發(fā)病早期、輕中度水平的群體。拒學(xué)門診一方面希望把治療關(guān)口和時機前移，更早、更及時地覆蓋解決兒童青少年的輕、中度心理問題。另一方面，李瑛所帶領(lǐng)的心身醫(yī)學(xué)科還在進行醫(yī)教結(jié)合的實踐，將工作向前延伸到學(xué)校。近三年，他們累計給北京市中小學(xué)進行心理健康講座50余場。目前與海淀、懷柔、大興教委建立了長期互動，進行心理健康講座、心理教師培訓(xùn)及轉(zhuǎn)接。培訓(xùn)中，醫(yī)生會告訴老師們當孩子們出現(xiàn)問題時，如何聯(lián)合家長、配合醫(yī)生。

“孩子們一天中多半的時間待在學(xué)校，所以老師，尤其是班主任是非常關(guān)鍵的角色。家長和班主任如果能形成聯(lián)盟，對孩子將是很好的支持。此外，疾病總是預(yù)防大于治療的，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，把一些小問題在萌芽階段就解決了，才是我們最希望看到的?！崩铉貏e強調(diào)“聯(lián)盟”這個詞。

在問診過程中，也有家長提到，個別班主任稱，學(xué)校要的就是成品，孩子學(xué)不好，老師沒法教，班里三十多個學(xué)生，班主任照顧不過來，家長應(yīng)該反思自己，提高對孩子的要求。但自家孩子比較敏感、學(xué)習(xí)速度又比同齡人慢，遇到這樣的老師，擔心出現(xiàn)更大的問題。

對此，李瑛也表示，部分學(xué)校對于學(xué)生請假的規(guī)定比較生硬，給孩子的彈性不足。且這類規(guī)定也更容易讓老師與家長站在對立面上。所以在學(xué)校層面上，他建議增強校規(guī)校紀的靈活性，更加包容和支持在成長過程中遇到問題的孩子。

“不僅家長有期待的問題，學(xué)校方面也有。人畢竟是有個體差異的，學(xué)校不能期待所有孩子都是標準的好學(xué)生，要允許一部分學(xué)生有這樣或那樣的情況，并尋找適合自己的平衡點以完成學(xué)業(yè)?！崩铉f。

（應(yīng)受訪者要求，文中齊靖、馮悅、孔瑩為化名）

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