作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者李先生（39歲），下午5時(shí)在履行公務(wù)期間被正在高速公路上行駛的小型汽車撞傷，隨后被送往區(qū)醫(yī)院救治。診斷主要傷情為脾破裂、左脛骨中段開放性骨折、左腓骨中段粉碎性骨折、右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折、右脛骨頸粉碎性骨折等。醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行脾切除手術(shù)、左下肢骨折復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)。4天后家屬要求轉(zhuǎn)院治療，辦理了出院手續(xù)。

同日，患者轉(zhuǎn)到市醫(yī)院住院治療159天，出院診斷：左脛腓骨開放性骨折內(nèi)固定術(shù)后，右脛骨平臺(tái)骨折，右腓骨小頭骨折，脾摘除術(shù)后，右L2-3橫突骨折，右12肋骨骨折，雙肺散在炎變，右肺下葉限局性肺氣腫，雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉不張，心包少量積液，右側(cè)腎上腺血腫，腎周少許積液、積血，前列腺鈣化，骶前間隙少許積血，右側(cè)脛后靜脈一支血栓（急性期），腓靜脈一支上段血栓（急性期），左脛骨骨髓炎。出院兩個(gè)月半月后，患者先后3次到北京某醫(yī)院門診檢查及住院治療。出院診斷書載明：1、脛骨骨折術(shù)后（左，骨不連，慢性骨髓炎）2、腓骨骨折術(shù)后（左，骨性愈合）3、脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后（右，骨性愈合）。后患者又到國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院檢查治療。

患者認(rèn)為，到達(dá)區(qū)醫(yī)院后其強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院治療，醫(yī)生告知脾已破裂，必須做手術(shù)，迫于無(wú)奈只是同意對(duì)脾做手術(shù)，腿不同意在區(qū)醫(yī)院手術(shù)。但是醫(yī)院在未經(jīng)本人及家屬的同意下，又做了左下肢骨折復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)?；颊弋?dāng)時(shí)非常氣憤，術(shù)后出手術(shù)室就開始發(fā)燒，在其與家屬的強(qiáng)烈要求下，區(qū)醫(yī)院才同意辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。在市醫(yī)院治療期間，高燒一直不退，治療中發(fā)現(xiàn)其在區(qū)醫(yī)院手術(shù)的左腿切口周圍及脛骨骨質(zhì)表面存在大量炎性滲出，最后左腿被診斷為骨髓炎，該損害是區(qū)醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為所導(dǎo)致，起訴要求區(qū)醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、鑒定費(fèi)及律師費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)100余萬(wàn)元。

法院審理

訴訟中，患者向法院提交復(fù)印的三份區(qū)醫(yī)院的病歷，前兩份病歷中沒(méi)有左下肢復(fù)位固定手術(shù)記錄、體溫單、危重患者護(hù)理記錄單等內(nèi)容，起訴后調(diào)取的病歷中有左下肢復(fù)位固定手術(shù)記錄、體溫單、危重患者護(hù)理記錄單等內(nèi)容。用藥清單中沒(méi)有收取左下肢復(fù)位固定手術(shù)清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)費(fèi)用。危重患者護(hù)理記錄單和臨時(shí)醫(yī)囑，記錄不符，危重患者護(hù)理記錄單的記錄與與病程記錄中查房記錄不符；后期提供的病歷中與先期提供的病歷內(nèi)容相同的部分字體不一樣（有20幾處）等等。患者認(rèn)為區(qū)醫(yī)院存在偽造、篡改病歷。申請(qǐng)對(duì)患者住院期間的電子病歷完整性、真實(shí)性是否篡改進(jìn)行司法鑒定。

電子病歷鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)提取電子病歷數(shù)據(jù)分析，出院前醫(yī)患溝通記錄單、出院小結(jié)、手術(shù)記錄單的記錄創(chuàng)建時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間，與院方提供的封存病歷出院時(shí)間對(duì)比，當(dāng)時(shí)患者已出院，上述記錄為新增記錄。另7條病歷記錄為新增內(nèi)容。另外，病歷修改痕跡表顯示手術(shù)記錄單、主任查房記錄、普通病程記錄、出院小結(jié)、主治醫(yī)師查房記錄被多次修改。住院就診記錄表中出院日期與實(shí)際不符。住院疾病診斷表中就診時(shí)間與實(shí)際不符。首次病程記錄書寫有誤。鑒定意見(jiàn)為患者在區(qū)醫(yī)院治療期間的電子病歷有多次篡改病歷的行為，該病歷不完整、不真實(shí)。

一審法院認(rèn)為，手術(shù)記錄單系客觀病歷，應(yīng)在患者訴訟前兩次復(fù)印的病歷當(dāng)中；如果醫(yī)院對(duì)患者左腿手術(shù)時(shí)進(jìn)行了清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)，其清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)的費(fèi)用應(yīng)體現(xiàn)在費(fèi)用清單中，醫(yī)院辯稱系漏收不符合常理；病歷當(dāng)中相同內(nèi)容字體不同，也非復(fù)印時(shí)所致。鑒定意見(jiàn)認(rèn)定手術(shù)記錄單系患者出院后制作，病歷中有多處新增及修改內(nèi)容，故醫(yī)院的病歷不完整、不真實(shí)。

醫(yī)院的病歷不完整、不真實(shí)，無(wú)法通過(guò)鑒定確定患者左腿骨不連（骨髓炎）的損害后果與醫(yī)方對(duì)患者左下肢復(fù)位固定術(shù)的診療過(guò)程中是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者所產(chǎn)生的合理費(fèi)用承擔(dān)全部賠償責(zé)任，判決其賠償患者醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、鑒定費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)81萬(wàn)余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)院沒(méi)有實(shí)行電子病歷系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)是0級(jí)，病歷是在模板上修改成的，對(duì)模板上的修改并不是篡改。存檔的病歷仍以紙質(zhì)病歷為主，且使用文字處理軟件進(jìn)行編輯、打印并不是對(duì)已完成的病歷進(jìn)行實(shí)質(zhì)性篡改，其只是違反病歷書寫的相關(guān)規(guī)定。

患者認(rèn)為，律師費(fèi)是其請(qǐng)求賠償損失的必要性支出，誤工費(fèi)屬于侵權(quán)責(zé)任，其在受傷治療期間單位正常發(fā)放工資，屬于依法享受的工傷保險(xiǎn)待遇，兩者醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)予以賠償。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療情況全過(guò)程的記錄和總結(jié)，是認(rèn)定案件事實(shí)，明確責(zé)任的最重要的依據(jù)。電子病歷的內(nèi)容包括紙質(zhì)病歷的所有信息，與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。病歷的書寫、修改要嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，對(duì)于電子病歷應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度，保障電子病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

電子數(shù)據(jù)鑒定是指鑒定人運(yùn)用信息科學(xué)與技術(shù)和專門知識(shí)，對(duì)電子數(shù)據(jù)的存在性、真實(shí)性、功能性、相似性等專門性問(wèn)題進(jìn)行檢驗(yàn)、分析、鑒別和判斷并提供鑒定意見(jiàn)的活動(dòng)。根據(jù)鑒定分類，電子數(shù)據(jù)鑒定的類別有存在性鑒定、真實(shí)性鑒定、功能性鑒定及相似性鑒定四種，其中“真實(shí)性鑒定”是對(duì)“特定形式的電子數(shù)據(jù)”的真實(shí)性或者修改情況進(jìn)行鑒定。本案中法院委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行“真實(shí)性鑒定”，鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)認(rèn)定患者在區(qū)醫(yī)院治療期間的電子病歷有多次篡改病歷的行為，醫(yī)方的電子病歷不真實(shí)、不完整。

因醫(yī)療活動(dòng)具有高度專業(yè)性、相當(dāng)復(fù)雜性，同時(shí)具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)于診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系，有賴于具有專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能的專家作出鑒定。而醫(yī)療損害鑒定需以病歷資料為鑒定檢材，本案中醫(yī)方病歷經(jīng)鑒定存在篡改及不完整性，且患者前后幾次調(diào)取的病歷也顯示幾次病歷內(nèi)容并不完全一致，存在內(nèi)容與字體等變化。若以此檢材進(jìn)行鑒定勢(shì)必會(huì)造成鑒定結(jié)果的不客觀，故一審法院直接推定醫(yī)方承擔(dān)全部責(zé)任。

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個(gè)局部系統(tǒng)的要求和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求，0級(jí)，未形成電子病歷系統(tǒng)；1級(jí)，獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立；2級(jí)，醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換；3級(jí)，部門間數(shù)據(jù)交換；4級(jí)，全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持；5級(jí)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持；6級(jí)，全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持；7級(jí)，醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享；8級(jí)健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。對(duì)電子病歷9級(jí)劃分的目的在于方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷的管理。

醫(yī)方是否實(shí)行電子病歷不是本案的關(guān)鍵，關(guān)鍵是區(qū)醫(yī)院是否存在對(duì)患者的住院病歷進(jìn)行偽造、篡改等行為。所謂偽造病歷資料，是指故意制造假的病歷資料或者刪改病歷資料，以掩蓋原真實(shí)病歷資料，從而違背客觀事實(shí)，以達(dá)到逃避責(zé)任的行為。所謂篡改，是指使用作偽的手段改動(dòng)原文或歪曲原意。偽造、篡改病歷是掩蓋診療活動(dòng)失誤的一種行為，不是診療行為的真實(shí)記錄。病歷真實(shí)性以及與此相關(guān)的病歷偽造、篡改等問(wèn)題，是法律所關(guān)注的關(guān)鍵事實(shí)，屬于法律適用范疇，應(yīng)由法院綜合全案證據(jù)情況依法進(jìn)行認(rèn)定。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）