作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者戴先生（52歲）7年前因“間斷右上腹脹痛半月余”為主訴入附屬醫(yī)院住院治療22天，經(jīng)該院檢查、會(huì)診，診斷病情為：肝惡性腫瘤、后天性腎囊腫、肝囊腫，采取介入治療經(jīng)肝動(dòng)脈造影及化療栓塞手術(shù)治療。一月后復(fù)查，該院以“肝管惡性腫瘤”收住該院，診斷病情為：1.惡性腫瘤介入治療；2.肝惡性腫瘤；3.左腎囊腫。后多次在該院進(jìn)行放射治療。首次入院9個(gè)月后，該院建議完善肝穿刺活檢術(shù)，患者拒絕肝穿刺活檢術(shù)，并簽字。

5年后，患者以右上腹間斷疼痛5年到市醫(yī)院治療，門診以“肝占位性質(zhì)待定、血管瘤”收入院，經(jīng)會(huì)診并征得患者同意后，行“擴(kuò)大右半肝切除術(shù)+膽管修補(bǔ)術(shù)+膈肌修補(bǔ)術(shù)+腸粘連松解術(shù)+膽囊切除術(shù)+腔靜脈修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗檢查術(shù)”手術(shù)治療，住院62天后出院，出院診斷為：1.肝泡型包蟲?。?.肝泡球蚴肺轉(zhuǎn)移；3.梗阻性黃疸；4.膽囊結(jié)石慢性膽囊炎；5.營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥；6.胸腹水；7.水電解質(zhì)平衡紊亂；8.左腎囊腫；9.雙肺氣腫。后患者多次住院治療，1年半后在家中死亡。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書載明，患者因“肝包蟲-呼吸衰竭”死亡。

患方認(rèn)為附屬醫(yī)院誤診誤治，對(duì)患者放療治療25次，延誤了治療時(shí)機(jī)，對(duì)患者身體造成嚴(yán)重?fù)p害，將附屬醫(yī)院及第三人市醫(yī)院訴至法院，要求附屬醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)100余萬元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，根據(jù)住院病歷記載及外院CT及入院檢查結(jié)果，醫(yī)方診斷“肝癌”的三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不符合，違反了肝癌診斷的診療技術(shù)規(guī)范，存在誤診。由于診斷錯(cuò)誤，隨后采取的治療存在誤治。醫(yī)方在無典型影像學(xué)征象、腫瘤標(biāo)記物未見異常、無病理組織學(xué)診斷前提下作出“肝癌”的明確診斷，未將該實(shí)際情況告知患者，在肝動(dòng)脈造影過程中，未見有確切的腫瘤和腫瘤血管染色，造影征象不支持肝癌診斷的情況下，醫(yī)方選擇的肝動(dòng)脈化療栓塞不符合診療技術(shù)規(guī)范，同時(shí)醫(yī)方也未將病情向患者告知并獲得知情同意，違反了告知和知情同意的注意義務(wù)，也違反了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見和結(jié)果回避的注意義務(wù)?；颊叩谒拇巫≡浩陂g拒絕肝穿刺活檢，未能積極配合醫(yī)方進(jìn)一步明確診斷措施，喪失了明確診斷的機(jī)會(huì)。自身存在一定過錯(cuò)。

醫(yī)方過錯(cuò)對(duì)患者病情延誤及死亡均產(chǎn)生了不同程度的影響，就誤診誤治而產(chǎn)生的醫(yī)療成本而言，過錯(cuò)與治療產(chǎn)生的醫(yī)療成本之間存在直接因果關(guān)系，參與度為100%?；颊咴卺t(yī)方治療9個(gè)月，在隨后的5年確診肝包蟲及其2年后死亡，這9個(gè)月的治療（化療）及延誤診斷對(duì)患者影響有多大，尤其是死亡后果（單純性肝包蟲，早發(fā)現(xiàn)早治療一般不會(huì)發(fā)生死亡）難以從專業(yè)技術(shù)層面對(duì)參與度作出量化的判斷，該參與度建議委托方自行酌情裁量。

一審法院認(rèn)為，對(duì)鑒定意見中醫(yī)方診療過程存在過錯(cuò)及導(dǎo)致產(chǎn)生醫(yī)療成本的因果關(guān)系參與度為100%的意見，予以采信?；颊咴诟綄籴t(yī)院處治療9個(gè)月，醫(yī)方對(duì)患者病情的錯(cuò)誤判斷、采取錯(cuò)誤的治療方式，耽誤了患者真實(shí)疾病的治療，且對(duì)患者多次進(jìn)行放化療，嚴(yán)重?fù)p害了患者的健康，對(duì)患者最終因自身疾病導(dǎo)致死亡存在一定的影響?；颊叽嬖诰芙^采取肝穿刺活檢導(dǎo)致未能進(jìn)一步明確診斷的過錯(cuò)，酌情確定醫(yī)方的過錯(cuò)行為對(duì)患者的死亡后果參與度為40%，判決附屬醫(yī)院賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)59萬余元。

醫(yī)方不服，提起上訴。醫(yī)方認(rèn)為，患者死亡的直接原因是第三人市醫(yī)院對(duì)其手術(shù)造成肌體損傷，并非在其處住院診療導(dǎo)致?；颊呦群笤诙嗉裔t(yī)院進(jìn)行治療，應(yīng)當(dāng)對(duì)全部診療過程進(jìn)行鑒定。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

本案是由于醫(yī)院診斷依據(jù)不足，誤診誤治導(dǎo)致患者損害而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。近年來因誤診誤治而引發(fā)的醫(yī)療糾紛屢見不鮮，其發(fā)生的原因有很多，可能由于醫(yī)學(xué)科學(xué)水平和醫(yī)院的技術(shù)條件所限引起，這種情況下醫(yī)務(wù)人員無需承擔(dān)責(zé)任。還有可能是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平所限，亦可能是醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，工作缺乏責(zé)任心，詢問病史不認(rèn)真，查體不全面，不能正確分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，在疾病診斷上“先入為主”， 過于依賴自身“經(jīng)驗(yàn)”發(fā)生診斷依據(jù)不足，導(dǎo)致誤診誤治。

醫(yī)療服務(wù)具有高度專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性的行業(yè)特點(diǎn)，加之醫(yī)療行為存在諸多未知風(fēng)險(xiǎn)和不可控因素，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)的過程中，應(yīng)盡到高度注意義務(wù)及告知說明義務(wù)，密切關(guān)注患者的病情變化情況。據(jù)醫(yī)法匯《2023年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，2023年醫(yī)方因未盡注意義務(wù)而敗訴的案件占比32.13%，位居首位；其次是未盡告知義務(wù)占比17.99%，第三是醫(yī)方違反診療規(guī)范占比16.07%，因延誤治療而敗訴的案件占比8.15%。本案中的醫(yī)方在對(duì)患者的診療過程中，在不具備肝癌明確診斷的條件下作出肝癌的明確診斷并按照惡性腫瘤治療，存在誤診誤治，違反了診療技術(shù)規(guī)范。在診療過程中存在疏忽大意，過于自信，未能盡到應(yīng)盡的謹(jǐn)慎注意義務(wù)，故此法院根據(jù)鑒定意見，判決醫(yī)方承擔(dān)了相應(yīng)的賠償責(zé)任。

作為患者一方，亦有配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的義務(wù)。患者的損害如果系因患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療所造成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。但是即便患者一方不配合治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍要盡到高度的注意義務(wù)及明確的告知義務(wù)，否則因其過錯(cuò)行為對(duì)患者造成損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。本案中的患者即因存在拒絕采取肝穿刺活檢導(dǎo)致未能進(jìn)一步明確診斷的過錯(cuò)，被法院認(rèn)定承擔(dān)了相應(yīng)的過錯(cuò)責(zé)任。

另外，民事訴訟的第三人是指對(duì)他人之間的訴訟標(biāo)的有權(quán)主張獨(dú)立的權(quán)利，或者雖然沒有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)，但案件的處理結(jié)果與其有法律上的利害關(guān)系，因而參加到他人之間已經(jīng)開始的訴訟中去的人。以對(duì)他人之間的訴訟標(biāo)的是否具有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)為標(biāo)準(zhǔn)，第三人分為有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的第三人和無獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的第三人。

有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的第三人，是指對(duì)于已經(jīng)開始的訴訟，以該訴訟的原被告為被告提出獨(dú)立的訴訟請(qǐng)求而參加訴訟的人。無獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的第三人是指對(duì)當(dāng)事人雙方爭(zhēng)議的訴訟標(biāo)的雖然沒有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)，但案件的處理結(jié)果與其有法律上的利害關(guān)系，可以申請(qǐng)參加訴訟或者人民法院通知其參加訴訟的人。原告在起訴狀中直接列寫第三人的，視為其申請(qǐng)人民法院追加該第三人參加訴訟。是否通知第三人參加訴訟，由人民法院審查決定。本案中的市醫(yī)院作為當(dāng)事人參加訴訟即屬于此種情形。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一次違規(guī)診療行為，都可能對(duì)患者的身體帶來重大損害，甚至使患者失去生命，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，加劇醫(yī)患矛盾。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，盡到高度注意義務(wù)及告知說明義務(wù)，密切關(guān)注患者的病情變化情況，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，保障患者安全。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）