60出頭的張大媽有高血壓病史，最近5、6年來有時感到心慌，檢查有心臟早搏，因?yàn)槭且魂囮嚨模蜎]有治療?？勺罱鼉赡陙恚瑥埓髬層袝r候會感到胸口靠右邊疼痛，每次發(fā)作大約半小時，跟體力活動沒有關(guān)系。做心電圖有“ST段壓低”，醫(yī)生懷疑有心肌缺血，就讓張大媽做了“次極量運(yùn)動試驗(yàn)”，結(jié)果是可疑陽性，還是不能排除心肌缺血。于是，又給張大媽做了冠脈CT造影。造影的結(jié)果，冠狀動脈是正常的，沒有發(fā)現(xiàn)病變。

冠狀動脈沒看到病變，可是有發(fā)作性的胸痛，到底是什么問題呢？張大媽就到我們醫(yī)院看病了。

醫(yī)生聽張大媽說了病情，看了以往的心電圖和次極量運(yùn)動試驗(yàn)的圖像，上面的ST段改變確實(shí)比較像缺血性的圖形改變。

那么，問題來了。

冠脈CT造影正常還會有心肌缺血嗎？還能做什么檢查？

首先，冠脈CT造影正?；蛘哂休p微病變，也有可能發(fā)生心肌缺血。

一般來說，冠狀動脈狹窄等于或大于50%，血管腔的面積就減少了75%或以上。這樣，在心臟負(fù)荷增加、需要血管擴(kuò)張?jiān)黾庸┭獣r就會顯得不足，出現(xiàn)心肌缺血。所以，影像學(xué)上看到冠狀動脈狹窄≥50%就診斷冠心病了。

可是，還有兩種情況，在冠狀動脈沒有明顯狹窄甚至沒有明顯病變的情況下也會出現(xiàn)心肌供血不足，那就是冠狀動脈痙攣和冠狀動脈微血管病變，現(xiàn)在也叫冠狀動脈微血管疾病。

• 冠狀動脈痙攣，就是冠狀動脈突然發(fā)生的強(qiáng)烈收縮。

由于受到一些因素的刺激，比如寒冷、吸煙、精神刺激、迷走神經(jīng)異常興奮等，冠狀動脈可以突然發(fā)生強(qiáng)烈的收縮，痙攣了！這時候，冠狀動脈的管腔一下子變得很狹窄，當(dāng)然可以發(fā)生心肌缺血，嚴(yán)重時甚至可以發(fā)生急性心肌梗死呢！

冠狀動脈發(fā)生痙攣的時候，心電圖會有特異的改變，ST段不是壓低而是抬高，這種心絞痛被稱為“變異型心絞痛”。

• 冠狀動脈微血管病變（疾病）

我們平時做的冠脈CT造影，看到的冠狀動脈都是“大”血管，血管內(nèi)徑在0.5 mm~5mm。這些冠狀動脈在心臟的表面上，一打造影劑就看到了。可冠狀動脈還要分支到心肌里面，這些走行在心肌里面的小血管，內(nèi)徑在0.5mm以下，就屬于冠狀動脈微血管了。這些微血管，做冠脈CT造影是看不到的，但同樣可以發(fā)生病變，一樣會引起心肌缺血。

那么，怎樣檢查發(fā)現(xiàn)這些微血管病變呢？

方法之一，核素心肌灌注顯像。

這是目前采用無創(chuàng)技術(shù)檢測冠狀動脈血流灌注情況的金標(biāo)準(zhǔn)。

核素心肌灌注顯像的原理，是用一種可以被正常的心肌細(xì)胞攝取、進(jìn)到心肌細(xì)胞里和心肌細(xì)胞結(jié)合的物質(zhì)，上面標(biāo)記上有放射性的同位素，注射到身體里，用儀器來檢測心臟里這些放射性物質(zhì)的蹤跡，看心臟血流灌注情況和心肌細(xì)胞的活性。這種同位素標(biāo)記的物質(zhì)叫做“示蹤劑”。現(xiàn)在核素心肌灌注顯像用的示蹤劑是“锝99m-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）”。

一聽說是放射性同位素，有人就會擔(dān)心有輻射。放心，這種同位素示蹤劑的輻射量是很低的。做一次核素心肌灌注現(xiàn)象，產(chǎn)生的輻射劑量是6.67mSv（毫希沃特），相當(dāng)于做一次胸部CT平掃。

這種示蹤劑注射到血管里后，就隨著血流到了心臟。供血正常、有活性的心肌細(xì)胞就會把它攝取到細(xì)胞里，這時檢測出來的放射性分布就是正常的。若是心肌供血不好、或者心肌細(xì)胞壞死了，心肌細(xì)胞就攝取不到或者攝取不了這些放射性同位素，檢測起來就會有放射性缺失，放射性稀疏了。

根據(jù)心臟各部位這些放射性檢測圖像，就可以看心臟是不是有缺血壞死了。

可是，問題又來了。

休息時心肌不缺血怎樣發(fā)現(xiàn)呢？

• 做負(fù)荷的心肌灌注顯像

我們知道，冠狀動脈是有儲備功能的。就是在心臟負(fù)荷增加、需要血液供應(yīng)增加時會擴(kuò)張，增加4-5倍的血流量來保證心肌供血。要是血管有了病變，就會在負(fù)荷增加時出現(xiàn)灌注不足的表現(xiàn)。這樣做核素灌注顯像時缺血部位的心肌就會放射性稀疏或者缺失了。

所以，一般來說，先做負(fù)荷下的心肌灌注顯像（方法也有兩種，我們以后再說）。

道理也簡單，如果負(fù)荷下心肌灌注顯像是正常的，那就說明血流灌注正常，心肌細(xì)胞也都活著，就可以結(jié)論了。

于是，醫(yī)生問了張大媽平時運(yùn)動的情況，給張大媽做了運(yùn)動負(fù)荷的心肌灌注顯像。我們醫(yī)院的運(yùn)動方式是踏車，蹬自行車。

這一做，還真發(fā)現(xiàn)了問題。檢查發(fā)現(xiàn)張大媽心臟左心室的下壁、前間壁、側(cè)壁的心尖部以及心尖部本身都有放射性稀疏區(qū)，提示心肌缺血。

問題肯定有了?？墒?，前面說過，心肌缺血、或者心肌壞死都可以出現(xiàn)這種表現(xiàn)，那到底是心肌缺血還是心肌就壞死了呢？

還需要進(jìn)一步檢查。

• 再做靜息時的核素心肌灌注顯像，和負(fù)荷下的心肌灌注顯像對比

后面還有問題，咱們下回分解吧！

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