作者簡介

熊丁丁, M.D., Ph.D., FACC

美國全國兒童醫(yī)院托萊多分院（Nationwide Children’s Hospital, Toledo）兒科和胎兒心臟科主任和兒科心臟主診醫(yī)師，美國心臟病協(xié)會會員，美國心超協(xié)會和胎兒心超協(xié)會會員；北美中華心臟學(xué)會（CAAC）理事兼臨床副主任。

相當(dāng)一部分人在新冠病毒感染后4周或更長時間內(nèi)，持續(xù)存在各種各樣的、無其它原因解釋的癥狀并影響著他們的工作和生活，這種現(xiàn)象被稱為新冠感染急性后遺癥即PASC (post-acute sequelae of SARS-CoV infection)。目前，對PASC尚無普遍認同的定義。世界衛(wèi)生組織認為新冠確診或疑似感染者，在新冠感染后三個月內(nèi)有其它原因無法解釋的癥狀，且持續(xù)至少兩個月，則可診斷為PASC。美國CDC的PASC定義的外延更廣，包括首次感染新冠病毒4周或更長的時間以后出現(xiàn)的新的、回歸的、或持續(xù)的健康問題。PASC可涉及全身各臟器，常見的癥狀有疲憊、認知障礙、睡眠異常和運動耐力降低等。

值得注意的是，無癥狀感染者、輕癥到危重病人，都有可能有PASC。

與PASC相關(guān)的心血管系統(tǒng)癥狀主要有心動過速、運動耐力降低、胸痛和呼吸困難等，本文旨在簡述這些癥狀的發(fā)病機制、評估及處理方法等問題。

一、與PASC相關(guān)的心血管癥狀分型

根據(jù)美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology, ACC）的專家共識，與PASC相關(guān)的心血管癥狀被分為以下兩種類型。

• PASC-Cardiovascular Disease (PASC-CVD),即PASC相關(guān)心血管病：這類病人在新冠病毒感染4周以后出現(xiàn)心血管癥狀，而且可以發(fā)現(xiàn)其原因，主要包括：心肌炎或心肌損傷、心包炎、新發(fā)生的或加重的因冠脈阻塞引起的心肌缺血、非缺血型心肌病、新冠肺病引起的肺動脈高壓和右心衰、和心律失常等。

• PASC-Cardiovascular Syndrome (PASC-CVS),即PASC相關(guān)心血管綜合癥：此類患者最常見的癥狀有運動耐力降低、心動過速、胸痛、呼吸困難等，但找不到引起這些癥狀的心血管病變的客觀證據(jù)。另外，患者往往伴有疲勞、記憶力減退、注意力難集中、工作效率下降，睡眠不好及運動后不適等問題，類似于體位性心動過速綜合癥(Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome，POTS)和慢性疲勞綜合征(Chronic Fatigue Syndrome)。

在臨床工作中，區(qū)分PASC-CVD和PASC-CVS并不容易，但正確識別并區(qū)分兩者非常重要：如果將PASC-CVS考慮為PASC-CVD，則會做不必要的診斷檢查與治療；反之，也會引起嚴重后果。

二、PASC相關(guān)心血管癥狀的發(fā)病率與機制

大約10-30%的新冠感染者可能有PASC, 這其中的一部分會有心血管癥狀。香港的調(diào)查顯示：10%的新冠住院患者在感染后6-10月內(nèi)，仍有心動過速癥狀。一項包括來自56個國家的3,700位自述有PASC的患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管只有8%的人經(jīng)過住院治療，但90%的人癥狀持續(xù)超過35周，其中一半在6個月時仍不能返回工作，這些人中有胸痛、心慌和心動過速等癥狀的占83%。不過，另一項對126位PASC患者的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的心血管疾病的僅占23%。

如前所述，對于PASC-CVD患者，往往可以發(fā)現(xiàn)引起其心血管癥狀的客觀原因和機制，但目前對PASC-CVS的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能是與新冠感染造成炎癥和免疫激活、病毒持續(xù)存在、潛在病毒的激活、內(nèi)皮功能障礙、運動代謝損傷、及心臟適應(yīng)能力下降等有關(guān)。這些機制可能在同一患者體內(nèi)發(fā)生作用，從而引起多種癥狀。

與PASC-CVS相關(guān)心血管主要癥狀的可能發(fā)病機制如下：

1. 運動耐力降低和心動過速：首先，可能是新冠感染后造成機體免疫活性和代謝功能改變，引發(fā)類似慢性疲勞綜合癥樣癥狀。另外，隔離、體育活動減少及臥床增加等造成心血管適應(yīng)力下降（deconditioning)，可引起血容量下降、靜脈回流減少、心肌萎縮，心臟每搏輸出量降低，甚至迷走神經(jīng)張力降低、交感神經(jīng)興奮性升高，最終引起心動過速和/或體位性低血壓，類似于體位性心動過速綜合癥。

2. 胸痛：新冠病毒和由其激活的免疫反應(yīng)可損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮細胞功能異常，引起冠脈痙攣和心肌缺血。一項研究證實，83%的有可疑心絞痛的PASC患者有冠脈內(nèi)皮細胞功能異常。隱性心包和心肌疾病可能也是胸痛的原因。

3. 呼吸困難：有研究顯示，59%的新冠感染者在感染后3個月時，仍有持續(xù)性呼吸困難。呼吸困難可能與心肌缺血、心衰和心律失常有關(guān)，但也可能與新冠引起的肺部併發(fā)癥有關(guān)，如肺栓塞、肺炎、肺纖維化、神經(jīng)肌肉功能減弱、新發(fā)生或加重的哮喘等。有資料顯示新冠住院患者，至出院后6個月時，肺功能減低仍然常見；心肺運動試驗（CPET)證實: 88%的有PASC併不明原因的呼吸困難者，有肺通氣功能障礙。

三、PASC相關(guān)心血管癥狀的評估

PASC的評估需要多學(xué)科協(xié)作。首先接觸PASC患者的往往是家庭醫(yī)生或普通內(nèi)兒科醫(yī)生等初級保健醫(yī)生（Primary care physician, PCP)，美國ACC的專家共識建議PCP對有心血管癥狀的PASC患者進行初步篩查，可根據(jù)病情做下列檢查：

1. 基本的實驗室檢查，如CBC、BMP、cTn、CRP等；

2. 心電圖、超聲心動圖、動態(tài)心電圖；

3. 胸片或CT；

4. 肺功能檢查。

如果患者有下列情況，則需要心血管醫(yī)生會診：

1. 心臟體檢或?qū)嶒灆z查異常；

2. 患者有心血管病史并既往癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀，如心衰患者呼吸困難加重等；

3. 新冠感染期間，有確診的心臟并發(fā)癥；和/或持續(xù)的心肺癥狀，無其它原因解釋。

心血管醫(yī)生需要區(qū)別患者是否有PASC-CVD即真正的心臟病變?nèi)缧募⊙�、心肌缺血、非缺血性心肌病，還是PASC-CVS即無實質(zhì)性心血管病變的相關(guān)癥狀。

根據(jù)ACC專家共識，對PASC-CVS主要相關(guān)心血管癥狀評估方法分述如下。

• 心動過速和運動耐力降低：首先，需要排除心律失常、心衰和肺栓塞等引起心動過速的原因。其次，如果無引起心動過速的實質(zhì)性心臟疾病，則進一步分析患者的心動過速是否與體位性低血壓或體位性心動過速綜合癥有關(guān)，最簡單的檢查方法是測量患者在不同體位時的血壓和心率。具體的做法是：患者仰臥5分鐘后測量血壓和心率，然后，分別測量站立即刻、2、5、和10分鐘時的血壓和心率。如果在直立3分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少20mmHg或舒張壓下降至少10mmHg，可診斷為體位性低血壓；如果無體位性低血壓，但在10分鐘站立時間內(nèi)，19歲或以上者的心率增加30跳/分以上、小于19歲者的心率增加40跳/分以上、和/或心率大于120跳/分，則可診斷為體位性心動過速綜合癥。最后，有的患者可能需要6分鐘行走試驗或心肺運動試驗（CPET)，以分析心臟適應(yīng)能力下降和慢性疲勞綜合征等。

• 胸痛：患者可能需要運動試驗來評估有無冠心病，超聲心動圖以評價心肌病，心臟核磁共振以診斷心肌炎，甚至需要冠脈CT或?qū)Ч茉煊耙悦鞔_冠脈病變。

• 呼吸困難：如果患者有新冠引起的肺部病變，應(yīng)該首先排除呼吸困難是否因為持續(xù)性肺部病變引起；心肺運動試驗(CPET)可幫助區(qū)別呼吸困難屬于心源性還是肺源性。如果排除了肺部原因，則可做超聲心動圖以評價瓣膜和心肌病及心功能等、運動試驗以評價冠心病或負荷PET/CT以分析微血管功能異常等。

四、PASC相關(guān)心血管癥狀的處理

對于PASC-CVD即有客觀心血管病變的新冠心血管后遺癥，可按相關(guān)心血管病診療指南處理。

對于PASC-CVS的處理， 以下是ACC的專家共識。如前所述，這些患者有與心血管相關(guān)癥狀，但沒有心血管疾病的客觀證據(jù)。

心動過速和運動耐力降低：對于有心動過速、運動耐力或體位變化耐受下降、心臟適應(yīng)力降低的PASC-CVS患者的處理，可參照體位性心動過速綜合癥的治療方法，具體包括以下三部分：

1. 運動訓(xùn)練：運動訓(xùn)練可以增加心肌質(zhì)量和血容量、改善心肌的順應(yīng)性、增加每搏心輸出量和最大氧攝取量，最終增加心臟的適應(yīng)力和改善心功能。具體運動訓(xùn)練方法因人而異，可以先做斜臥或半斜臥運動如劃船、游泳和騎自行車等，逐漸過渡到直立運動如跑步等，運動強度從小到大，逐步增加。

2. 非藥物治療：增加液體和鹽攝入量可增加血容量，以防止體位性低血壓及其引起的心動過速，因此，可以鼓勵患者每天喝水或電解質(zhì)平衡飲料3升左右、攝入食鹽5-10克；穿支撐長筒襪以幫助保證足夠的中心靜脈壓；避免引起脫水的因素，如喝酒、飲咖啡、暴食、和暴露于炎熱環(huán)境等。

3. 藥物治療：至今尚無FDA正式批準的治療PASC-CVS的藥物，經(jīng)驗性的用藥主要有以下三類：1）控制心動過速藥：主要有beta受體阻滯劑、鈣拮劑和伊伐布雷定（Ivabradine)等；2. 氟氫可的松（Fludrocortosone）：合理補充鹽和水來增加血容量和對體位變成的耐受力，需要監(jiān)測低血鉀；3. 甲氧安福林（Midodrine)：為alpha 受體激動劑，可以防止體位性低血壓以改善對體位變化的耐受力。

胸痛：對無心肌缺血證據(jù)的胸痛的處理要因人而異，視可能的原因而考慮用藥。如果胸痛是由胸膜炎或肋軟骨炎引起，可試用非甾體抗炎藥（NSAID)如布洛芬；如果懷疑內(nèi)皮功能異常，可考慮用鈣拮抗劑、長效消酸酯等；如果懷疑有動脈粥樣硬化心血管疾病，需用阿斯匹林和他丁類藥物；最后，對由微血管功能異常引起的持續(xù)性胸痛，可試用營養(yǎng)療法如甜菜根提取物（Beetroot extract) 和L-arginine, 它們可以通過增加一氧化氮水平以改善微血管功能。

呼吸困難：如果是非心臟原因引起的呼吸困難，需要肺科醫(yī)生會診。如果呼吸困難與心臟低前負荷狀態(tài)有關(guān)，則與心動過速和運動耐力降低處理一樣，增加水鹽攝入以增加容量負荷、及斜臥位運動訓(xùn)練等改善心臟的適應(yīng)能力。有氧運動和腹式呼吸等能改善肺通氣和呼吸肌功能。

綜上所述，新冠感染可引起與心血管系統(tǒng)相關(guān)的后遺癥，根據(jù)有無客觀的心血管病變，可將其分為PASC-CVD和PASC-CVS，前者若不及時發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致嚴重后果，后者也可能嚴重影響患者的工作及生活質(zhì)量。

然而，目前對新冠相關(guān)的心血管后遺癥的發(fā)病率、發(fā)病機制和病程，診斷和治療，以及與不同新冠變異株間的關(guān)系等問題均不完全清楚，有待進一步觀察和闡明。

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作者：

熊丁丁 - 美國全國兒童醫(yī)院托萊多分院（Nationwide Children's Hospital, Toledo）兒科和胎兒心臟科

審稿：

黃鸝 - 美國加利福尼亞州Doctors Medical Center 醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

陳雄鷹 - 美國阿拉巴馬州蒙哥馬利市杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

主編：

Gloria Zhang - 美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心病理科醫(yī)師

執(zhí)行編輯：

楊書偉 - 安譜佳?全球醫(yī)療

配圖來源于網(wǎng)絡(luò)