作者簡(jiǎn)介

王瑾 醫(yī)師

美國(guó)圣路易斯 Missouri Baptist 醫(yī)院感染科

Gloria Zhang 醫(yī)師

美國(guó) Cleveland Clinic 病理科

新冠變種，一個(gè)沒(méi)走一個(gè)又來(lái)；疫情，一波未平一波又起。新冠大流行接近兩年，疫苗接種滿(mǎn)一年，我們現(xiàn)在處于一個(gè)什么樣的狀態(tài)？

下圖是約翰霍普金斯大學(xué)的平均每日新病例報(bào)告：綠色為美國(guó)數(shù)據(jù)，去冬今春的最高峰后，4月有小幅增高，落下后8月開(kāi)始攀升至10月高峰，下降后經(jīng)歷了短暫平臺(tái)期，最近又開(kāi)始逐漸攀升。我們正處在下一波新高峰的上升期。

美國(guó)政府也是在做事情的，這一年，除了各種操作鼓勵(lì)大家打疫苗之外，近期推出了一系列的措施，包括：

• 所有成年人可以打加強(qiáng)疫苗

• 推動(dòng)兒童疫苗來(lái)保護(hù)孩子們并保障返校上課

• 為所有人提供免費(fèi)家用自測(cè)試劑盒

• 加強(qiáng)國(guó)際旅行安全措施，保持開(kāi)放

• 建立快速應(yīng)急隊(duì)伍來(lái)援助局部病例激增

• 提供藥物，減少住院和死亡

• 繼續(xù)為全球接種疫苗努力

一、疫苗的效果怎樣？

從2020年12月正式開(kāi)始打疫苗，有整整一年的時(shí)間了。疫苗的效果怎樣？CDC的數(shù)據(jù)給我們清晰地展示出了疫苗的效果。在下面這張圖里，是今年四月份到十月份的數(shù)據(jù)，黑色是沒(méi)有接種疫苗的人群，藍(lán)色是完全接種疫苗的人群�？梢悦黠@看出二者之間的差別。新發(fā)病例和死亡病例的曲線(xiàn)幾乎完全一致。

CDC九月份的數(shù)據(jù)顯示：與完全接種疫苗的人相比，沒(méi)有接種疫苗的人群感染新冠的可能性是接種疫苗人群的5.8倍，死于Covid19的可能性是14倍。

https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#rates-by-vaccine-status

? 疫苗與年齡

下圖是不同人群因?yàn)镃OVID-19而住院的情況，藍(lán)色是沒(méi)有打疫苗的人群，綠色是完全接種疫苗的人群。我們可以看出不管是在18歲以上的成年人還是12歲到17歲這個(gè)年齡段的青少年，沒(méi)有接種疫苗人的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于打過(guò)疫苗的人。

事實(shí)上，在各個(gè)年齡組，沒(méi)打疫苗的人群的感染Covid-19的幾率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于打過(guò)疫苗的人群。下圖中，同樣年齡組顏色相同，虛線(xiàn)為沒(méi)打疫苗的，實(shí)線(xiàn)為完全接種疫苗的。所有的虛線(xiàn)組都遠(yuǎn)高于實(shí)線(xiàn)組。

? 不同疫苗的作用

下面兩張圖比較了不打疫苗和打不同疫苗的人群的感染率和死亡率，黑色是沒(méi)有打疫苗的人群，其他顏色分別代表接種不同疫苗的人群。橙色-Janssen, 藍(lán)色- Pfizer， 綠色- Moderna。我們可以看出黑色與其他幾組的明顯區(qū)別。結(jié)論顯而易見(jiàn)：不管你打哪種疫苗都比不打疫苗強(qiáng)！

小結(jié)

• 與完全接種疫苗的人相比，未接種疫苗的人 COVID-19 檢測(cè)陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)更大，死于 COVID-19 的風(fēng)險(xiǎn)更大

• 所有年齡組，未接種疫苗的人的發(fā)病率高于相同年齡組完全接種疫苗的人

• 所有年齡組，未接種疫苗的人的死亡率都高于相同年齡組完全接種疫苗的人

• 完全接種三種疫苗產(chǎn)品(Moderna、Pfizer-BioNTech、強(qiáng)生的Janssen)中的任何一種的人的病染和死亡率遠(yuǎn)低于未接種疫苗的人

二、加強(qiáng)疫苗和混打疫苗

? 疫苗的效力隨時(shí)間而下降

這張圖總結(jié)了一些不同的研究的共同發(fā)現(xiàn)：疫苗的效力，隨著時(shí)間而下降。

圖片來(lái)自Eric Topol from twitter

? 突破性感染

沒(méi)有一個(gè)疫苗或者藥物是100%有效的。新冠疫苗也不例外。

• 隨著時(shí)間推移，突破性感染在增加，不過(guò)，大部分住院和死亡病例仍然是沒(méi)有打過(guò)疫苗的

• 與沒(méi)打疫苗的人相比，突破性感染者往往是輕癥，住院或者發(fā)展為重癥/死亡的可能性更小

• 獲得疫苗突破性感染的人可能具有傳染性

• 大部分突破性感染發(fā)生在老年人或者免疫低下的人群

下圖來(lái)自華盛頓州的相對(duì)完整而詳細(xì)的追蹤記錄，灰色部分是沒(méi)有接種疫苗的病例，藍(lán)色部分是突破性感染的病例。我們可以看到從七月份開(kāi)始突破性感染的病例逐漸增加，慢慢趨于平緩。絕大多數(shù)新確診病例依然是沒(méi)有接種疫苗的人，突破性病例占比在10%到20%之間。

紐約州突破性感染截止11/19/2021的數(shù)據(jù)

https://coronavirus.health.ny.gov/covid-19-breakthrough-data：

• 179,502 例實(shí)驗(yàn)室確診的突破性感染，占12歲以上接種兩針疫苗人數(shù)的1.4%

• 11,051 例住院的突破性感染，占12歲以上接種兩針疫苗人數(shù)的0.09%

? 加強(qiáng)疫苗的效果怎么樣呢？

下圖是輝瑞公司提供的加強(qiáng)疫苗的數(shù)據(jù)。紅色是安慰劑對(duì)照組，藍(lán)色是加強(qiáng)疫苗組，可以很明顯看出安慰劑組的累計(jì)病例明顯高于加強(qiáng)疫苗組。該結(jié)果顯示加強(qiáng)疫苗可以有效地增加保護(hù)力。研究還發(fā)現(xiàn)以加強(qiáng)疫苗的保護(hù)效果與年齡、性別、種族，身體狀況等條件都沒(méi)有關(guān)系。

是騾子是馬，實(shí)戰(zhàn)見(jiàn)分曉。以色列超過(guò)80萬(wàn)人的大數(shù)據(jù)最近發(fā)表在NEJM，結(jié)果顯示：在打完第二針5個(gè)月以上的人群中，接種加強(qiáng)疫苗的比沒(méi)打加強(qiáng)疫苗的新冠死亡率降低90%。

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2115624

? 加強(qiáng)疫苗的副作用

下面是接種Moderna加強(qiáng)針后的副作用。跟之前的第二針疫苗所帶來(lái)的副作用很相似，主要包括局部疼痛、頭疼、疲憊感、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛和寒戰(zhàn)。大部分反應(yīng)在兩三天后消失。每個(gè)人自己對(duì)加強(qiáng)疫苗的反應(yīng)可以參照第二針時(shí)的反應(yīng)。

? 混打疫苗

一般情況下，疫苗比自然免疫產(chǎn)生更多的中和抗體，提供更多的保護(hù)。輕度感染者的抗體生成變化很大，有些人甚至根本沒(méi)有生成抗體。

研究發(fā)現(xiàn)混打疫苗的效力更強(qiáng)。各種混搭效果可以參考下圖。

各種混搭中最強(qiáng)的居然是感染后+ mRNA疫苗。感染過(guò)COVID-19 之后又接受一針mRNA 疫苗的人對(duì)多種病毒變體產(chǎn)生了特殊的免疫力。這些人甚至可能對(duì)類(lèi)似的從動(dòng)物傳到人類(lèi)的病毒有一定的保護(hù)作用。對(duì)于沒(méi)有自然感染新冠的人，加強(qiáng)疫苗可能提供類(lèi)似的廣泛的保護(hù)。

https://www.nature.com/articles/d41586-021-02795-x

三、兒童青少年疫苗

截止到12/10/2021，大約15.7%的感染病例是未成年人。死亡率很低，992例死亡，不到死亡總?cè)藬?shù)的0.1%。然而，感染新冠的兒童青少年大約10%有長(zhǎng)期COVID癥狀， 還有些孩子感染后出現(xiàn)罕見(jiàn)卻嚴(yán)重的多系統(tǒng)炎癥綜合癥, 到11/30/2021, 已有5973例報(bào)道。

FDA及美國(guó)兒科協(xié)會(huì)都認(rèn)為疫苗的好處大于風(fēng)險(xiǎn)。

https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#demographics

https://www.aamc.org/news-insights/scary-and-confusing-when-kids-suffer-long-covid-19

在美國(guó)，5歲以上的孩子都可以打Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA。5-11歲的疫苗劑量更低 (10 micrograms) ，接種針頭也更小，12歲以上及成人疫苗劑量為30 micrograms.

疫苗副作用主要包括注射部位疼痛、疲憊感、頭疼、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、食欲不振等。通常持續(xù)1-3天，絕大部分兩天后消失。在5-11歲年齡組的臨床試驗(yàn)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心肌炎或者心包炎。

四、治療及新藥

感染早期是病毒復(fù)制活躍期，抗病毒治療可能最有效的。主要使用單克隆抗體、瑞德西韋(Remdesivir)、和FDA給予緊急使用授權(quán)的巴瑞替尼（Baricitinib) 。曾經(jīng)使用的恢復(fù)期血清治療因?yàn)闆](méi)有明顯效果已經(jīng)棄用，激素則保持著治療骨干的地位，中晚期加用托珠單抗（Tocilizumab）等免疫調(diào)節(jié)劑。

10月，默克的抗病毒新藥molnupiravir 以首款抗新冠口服藥的身份閃亮登場(chǎng)，中期試驗(yàn)50%有效，最終以30%的有效率低調(diào)收?qǐng)觥?/p>

11月，輝瑞的抗病毒口服新藥Paxlovid 出場(chǎng)。最近2/3期臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果依然驚艷：如果在癥狀出現(xiàn)后3天內(nèi)服藥，預(yù)防住院的有效率達(dá)到89%，如果在癥狀出現(xiàn)后5天內(nèi)服藥，預(yù)防住院的有效率達(dá)到88%，預(yù)防65歲以上老人住院的有效率能達(dá)到94%，這說(shuō)明這個(gè)新藥對(duì)新冠病毒感染后能起到相當(dāng)好的預(yù)防病毒復(fù)制，從而減輕病癥的發(fā)生和惡化。最新的體外試驗(yàn)結(jié)果也表明，這個(gè)新藥對(duì)奧米克戎變異毒株也有一定的效果。

12月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了阿斯利康的預(yù)防新冠感染的長(zhǎng)效單克隆抗體Evusheld,臨床試驗(yàn)中該抗體可以把感染的風(fēng)險(xiǎn)降低77%，亮點(diǎn)在于預(yù)防感染。

五、奧米克戎

11月初在南非出道，目前已經(jīng)登陸70多個(gè)國(guó)家。奧米克戎在歐洲已成燎原之勢(shì)，歐洲衛(wèi)生官員們預(yù)測(cè)，明年1月份它會(huì)主導(dǎo)歐洲流行。在美國(guó)，奧米克戎也在以前所未有的速度攻城略地，目前至少已經(jīng)行走在30多個(gè)州。

南非對(duì)20多萬(wàn)名新冠感染者(包括7萬(wàn)名奧米克戎感染者)的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩劑輝瑞疫苗預(yù)防奧米克戎感染的有效率從預(yù)防德?tīng)査?0%有效率降為33%，預(yù)防住院的有效率從93%降到70%。英國(guó)對(duì)奧米克戎變異毒株的最新研究分析發(fā)現(xiàn)，家庭傳染風(fēng)險(xiǎn)是德?tīng)査?.2倍，再感染風(fēng)險(xiǎn)是德?tīng)査?.2 倍。打了兩劑阿斯利康疫苗對(duì)預(yù)防奧米克戎感染基本無(wú)效，如果混打第三劑輝瑞疫苗，那么預(yù)防感染的有效率是71%。而打了兩劑輝瑞疫苗對(duì)預(yù)防奧米克戎感染的有效率大約為40%，如果打了第三劑輝瑞疫苗，則有效率會(huì)上升到76%。也就是說(shuō)，加強(qiáng)疫苗可以把突破性感染奧米克戎的風(fēng)險(xiǎn)壓低到接近Delta 變種的水平。

目前唯一可以慶幸的是，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示奧米克戎的致病性并不強(qiáng)，但愿這一情況可以一直保持下去。雖然奧米克戎引起的癥狀相對(duì)較輕，但是如果感染的人數(shù)足夠多，尤其是有基礎(chǔ)疾病的人感染上，后果還是會(huì)比較嚴(yán)重。目前美國(guó)各地大部分住院病人依然是沒(méi)打疫苗的人，所以沒(méi)有打疫苗的還是建議盡快去打疫苗，已經(jīng)打過(guò)二針的，應(yīng)該盡快去打加強(qiáng)針。

病毒是要靠復(fù)制來(lái)繁衍生存的，希望FDA能盡早批準(zhǔn)輝瑞的新藥Paxlovid 來(lái)對(duì)抗新冠的傳播和感染，尤其是對(duì)抗傳播性非常強(qiáng)的奧米克戎。

而我們，要靠多層防護(hù)，即使是打了新冠疫苗，也還要戴口罩，勤洗手，保持社交距離。

又一波大浪襲來(lái)，但愿，奧米克戎是終結(jié)疫情的推手。

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作者：

王瑾 - 美國(guó)圣路易斯 Missouri Baptist 醫(yī)院感染科醫(yī)師

Gloria Zhang - 美國(guó) Cleveland Clinic 病理科醫(yī)師

審稿：

黃鸝 - 美國(guó)加利福尼亞州 Doctors Medical Center 住院部醫(yī)師

陳雄鷹 - 美國(guó)阿拉巴馬州蒙哥馬利市杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

主編：

Gloria Zhang - 美國(guó) Cleveland Clinic 病理科醫(yī)師

執(zhí)行編輯：

楊書(shū)偉 - 安譜佳?全球醫(yī)療

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