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值班遇到急性上消化道出血患者，你會如何處理呢？

撰文：MSHK

急性上消化道出血是臨床常見的急危重癥，成年人每年發(fā)病率為100/10萬～180/10萬，病死率2%～15%，根據(jù)出血病因可分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類，臨床以非靜脈曲張性出血（80%～90%）更為多見。

急性上消化道出血典型表現(xiàn)為嘔血、黑便或便血，可伴隨頭暈、乏力、暈厥、心率增快、血壓下降等循環(huán)不足表現(xiàn)；部分患者以不典型癥狀起病，若未能及時識別與處理，可迅速發(fā)展為失血性休克、危及生命。

快速、規(guī)范的診斷與分層救治是降低病死率的關(guān)鍵。目前雖有內(nèi)鏡止血、介入、手術(shù)等多種手段，但受病情緊急度、設(shè)備條件與技術(shù)水平限制，藥物治療仍是基礎(chǔ)、核心的初始救治措施，合理用藥可為后續(xù)內(nèi)鏡及確定性治療創(chuàng)造關(guān)鍵條件。

常用治療藥物類型

急性上消化道出血的常用藥物可歸納為五大類：

• 抑酸藥物：以質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和H2受體抑制劑（H2RA）為代表，通過抑制胃酸分泌，穩(wěn)定血凝塊，促進(jìn)潰瘍愈合。是急性非靜脈曲張性出血的優(yōu)選藥物。

• 降低門靜脈壓力藥物：包括生長抑素及其類似物（奧曲肽）、血管加壓素及其類似物（特利加壓素）。主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。

• 抗菌藥物：用于肝硬化伴急性靜脈曲張出血患者，可降低再出血率和病死率。

• 止血藥物：如氨甲環(huán)酸、血凝酶等，但因其獲益不確切且有血栓風(fēng)險，需慎用。

• 血管活性藥物：用于積極容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓的患者，以保證重要器官灌注。

急性上消化道出血的治療

急性非靜脈曲張上消化道出血的藥物治療

? 1. 核心藥物：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

雖然部分研究顯示內(nèi)鏡前使用PPI不降低再出血率或病死率，但可降低內(nèi)鏡下高風(fēng)險出血征象的比例，減少內(nèi)鏡干預(yù)需要。因此，即使病因不明，也建議在內(nèi)鏡前使用PPI。

內(nèi)鏡治療后的PPI使用策略需根據(jù)再出血風(fēng)險分層：

• 低風(fēng)險潰瘍（Forrest Ⅱc～Ⅲ，基底部平坦干凈）：每日1次口服PPI，療程4～8周。

• 高風(fēng)險潰瘍（活動性出血、可見血管、粘附血凝塊）：內(nèi)鏡止血成功后應(yīng)給予高劑量PPI。既往薈萃分析證實，首劑80mg靜脈注射，繼以8mg/h持續(xù)輸注72小時，可減少再出血率和病死率。之后可序貫口服PPI，每日2次至出血后2周，再改為標(biāo)準(zhǔn)劑量口服直至潰瘍愈合。國內(nèi)指南推薦的高?；颊叻桨笧椋焊邉┝縋PI后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈輸注，每日2次，持續(xù)3～5天，再改為口服標(biāo)準(zhǔn)劑量。

? 2. 止血藥物：謹(jǐn)慎使用

氨甲環(huán)酸雖有RCT研究顯示可減少急診內(nèi)鏡檢查需要，但對病死率、再出血率無改善，且有引起血栓栓塞的風(fēng)險，在安全性被確認(rèn)前需謹(jǐn)慎使用。因此，非靜脈曲張出血不應(yīng)常規(guī)使用止血藥物。

食管胃底靜脈曲張破裂出血的藥物治療

食管胃底靜脈曲張破裂出血早期病死率高，藥物治療是首選且緊急的干預(yù)手段。降低門靜脈壓力的藥物可以減少活動性出血，療程一般2～5天。

? 1. 生長抑素及其類似物

生長抑素為十四肽，半衰期約3分鐘；奧曲肽為八肽類似物，半衰期約100分鐘。兩者均通過降低門靜脈血流量而降低壓力。

• 生長抑素：首劑250μg靜脈注射，繼以250μg/h持續(xù)靜脈輸注。

• 奧曲肽：首劑50μg靜脈推注，繼以50μg/h持續(xù)靜脈輸注。

研究表明，生長抑素或奧曲肽可提高內(nèi)鏡止血率，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率。奧曲肽輔助內(nèi)鏡治療2～5天可預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血早期再出血。

? 2. 血管加壓素及其類似物

特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，可持久有效降低門靜脈壓力，對全身血流動力學(xué)影響較小，主要不良反應(yīng)為外周肢端缺血。

用法：起始劑量1mg/4h緩慢靜脈注射，首劑可加倍。出血停止后可改為1mg/12h。

生長抑素、奧曲肽和特利加壓素三者之間減少出血的療效無顯著差異。若生長抑素或奧曲肽控制出血失敗，可考慮聯(lián)合使用特利加壓素，但聯(lián)合療效有待驗證。

? 3. 預(yù)防性抗菌藥物

肝硬化伴急性靜脈曲張出血患者感染風(fēng)險高，預(yù)防性給予抗生素有利于止血、降低再出血和感染發(fā)生率，并降低30天病死率?？咕幬飸?yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況合理選擇。一項RCT顯示，靜脈輸注頭孢曲松對細(xì)菌感染預(yù)防效果優(yōu)于口服諾氟沙星；且頭孢曲松3天療程與7天療效無顯著差異。

常用藥物用法用量

表1：急性上消化道出血常用藥物用法用量

小結(jié)

急性上消化道出血起病兇險，以非靜脈曲張性出血為主，藥物治療是初始救治的關(guān)鍵。常用藥物包括抑酸藥（如PPI）、降門靜脈壓力藥（生長抑素/奧曲肽/特利加壓素）、抗菌藥等，合理應(yīng)用這些藥物，不僅能穩(wěn)定生命體征、減少再出血，更是為內(nèi)鏡等后續(xù)治療爭取“黃金窗口”的基石。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2020版）.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 30(1): 15-24.

責(zé)任編輯：葉子

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