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當(dāng)“正常冠脈”遇上“要命胸痛”

撰文：藍(lán)鯨曉虎

血管痙攣性心絞痛是心外膜冠狀動脈的短暫異常收縮，導(dǎo)致心肌缺血。該病的病因包括環(huán)境因素如吸煙、飲酒、血脂異常、異常葡萄糖代謝、壓力以及遺傳因素。鈣通道拮抗劑和硝酸酯類藥物是治療血管痙攣性心絞痛的主要藥物療法，但臨床遇到常規(guī)藥物無法控制的難治性心絞痛時，應(yīng)考慮冠脈痙攣的可能性。冠脈痙攣的常見誘因包括吸煙、寒冷刺激、?情緒劇烈波動、藥物作用等，但還有一種病因也值得關(guān)注，詳見下文。

病案

48歲女性，因室顫導(dǎo)致心搏驟停送入急診，經(jīng)除顫復(fù)蘇成功后留院觀察。

上下滑動查看患者情況

病史?：支氣管哮喘、過敏性鼻炎、痛經(jīng)、卵巢囊腫術(shù)后。用藥史?：丙酸氟替卡松/富馬酸福莫特羅水合物（吸入劑）、富馬酸盧帕他定10mg（抗組胺藥）、炔諾酮/炔雌醇（避孕藥）。

冠心病風(fēng)險因素?：無。心臟病家族史?：無。

入院評估?：格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）14分（睜眼反應(yīng)4，言語反應(yīng)4，運動反應(yīng)6）；血壓139/95mmHg；心率119次/分；呼吸32次/分；體溫35.9°C；雙側(cè)瞳孔直徑3mm；對光反射正常。

心電圖?：竇性心律，心率79次/分，V?-V?導(dǎo)聯(lián)終末性T波倒置，無其他ST段改變（圖1）。

圖1.入院心電圖檢查結(jié)果[1]

胸部X線?：心胸比43%，無肺淤血表現(xiàn)（圖2）。

圖2.入院胸部X線檢查結(jié)果[1]

超聲心動圖：左心室收縮功能正常，無節(jié)段性室壁運動異�；蚱髻|(zhì)性病變。

血液檢驗結(jié)果?：

• 住院第1天?：WBC 11.78×109/L，血紅蛋白141g/L；AST 85U/L，ALT 66U/L，LDH 231U/L，ALP 56U/L，γ-GTP 57U/L；血尿素氮12.8mg/dL，肌酐0.70mg/dL；鈉140mmol/L，鉀3.9mmol/L，氯109mmol/L，鈣8.7mg/dL，鎂2.0mg/dL；C反應(yīng)蛋白0.5mg/L；低密度脂蛋白膽固醇116mg/dL，高密度脂蛋白膽固醇61mg/dL；甘油三酯48mg/dL；糖化血紅蛋白（HbA1c）5.1%；N末端B型利鈉肽213pg/mL，肌鈣蛋白I 260.2ng/mL；D-二聚體4.1μg/mL。

• 住院第2天?：白細(xì)胞計數(shù)12.4×109/L；嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)30/μL。

• 住院第5天?：白細(xì)胞計數(shù)6.8×109/L；嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)1,640/μL。

? 臨床病程?：

為排除缺血性心臟病，行冠狀動脈造影顯示左冠狀動脈對比劑延遲充盈且無明顯狹窄；但此時12導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。隨后右冠狀動脈造影因?qū)Ч芗舛舜碳ぶ卵芙舜稳]塞（圖3a），V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高加劇。經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射硝酸異山梨酯后狹窄解除（圖3b），心電圖改善。因高度懷疑血管痙攣性心絞痛且冠脈造影已誘發(fā)痙攣，未行激發(fā)試驗。

?圖3?（a）導(dǎo)管頭端刺激導(dǎo)致右冠狀動脈近段次全閉塞；（b）冠狀動脈內(nèi)注射硝酸異山梨酯后狹窄解除[1]

?治療過程?：

入院后予貝尼地平8mg，但當(dāng)晚仍出現(xiàn)冠狀動脈痙攣伴多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖5），經(jīng)靜脈快速注射硝酸異山梨酯后緩解。

圖4.冠狀動脈痙攣時心電圖表現(xiàn)[1]

第3-5日每日出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的冠脈痙攣。舌下含服硝酸異山梨酯無效，僅靜脈快速給藥可緩解。聯(lián)合用藥方案：硝酸異山梨酯貼劑40mg+氟伐他汀30mg+地爾硫?90mg+尼可地爾15mg；后續(xù)加用硝苯地平緩釋片20mg。住院第5日嗜酸性粒細(xì)胞升至1,640/μL。

住院第8日，為預(yù)防難治性冠脈痙攣導(dǎo)致猝死，皮下植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（S-ICD）。住院第18日確認(rèn)無復(fù)發(fā)后出院。

?出院后病程?：

患者于出院第36日夜間出現(xiàn)胸痛，舌下含服硝酸異山梨酯后緩解。前往急診就診時無癥狀，12導(dǎo)聯(lián)心電圖未見明顯ST段改變（圖5）。入院1小時后胸痛復(fù)發(fā)，心電圖顯示V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖6）；5分鐘后胸痛自行緩解，心電圖同步改善（圖6）。

圖5.無癥狀時、胸痛發(fā)作時、胸痛緩解后心電圖表現(xiàn)對比[1]

急診首次肌鈣蛋白I輕度升高，1h后復(fù)查呈一過性升高，再次收住入院，查嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)1,018/μL（低于首次入院峰值）。持續(xù)心電監(jiān)測顯示患者胸痛發(fā)作時伴一過性高度房室傳導(dǎo)阻滯（圖6）；12導(dǎo)聯(lián)心電圖見II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V?-V?導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V?導(dǎo)聯(lián)ST段低平（圖7）。

圖6.持續(xù)心電監(jiān)測顯示胸痛伴一過性高度房室傳導(dǎo)阻滯[1]

圖7.胸痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)[1]

5min后癥狀自行緩解。次日地爾硫?劑量增至200mg。此后未再發(fā)胸痛，第6日出院。

患者心臟科就診信息同步至既往呼吸科門診，提示支氣管哮喘伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥與冠脈痙攣的潛在關(guān)聯(lián)。出院后4日，啟用?人源化抗IL-5單克隆抗體美泊利珠單抗治療嗜酸細(xì)胞性哮喘，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)降至正常。加用美泊利珠單抗1年內(nèi)未再發(fā)冠脈痙攣事件。停用尼可地爾超過3個月后，仍無復(fù)發(fā)。

嗜酸性粒細(xì)胞升高：揭開胸痛真相

盡管已明確將過敏反應(yīng)列為冠脈痙攣的獨立誘因，但多數(shù)醫(yī)生僅關(guān)注血管平滑肌異常，忽視肥大細(xì)胞脫顆粒、組胺釋放導(dǎo)致的血管痙攣級聯(lián)反應(yīng)；大部分患者被誤診為‘典型心絞痛’或‘心臟神經(jīng)癥’。鈣拮抗劑雖能緩解癥狀，但未針對過敏原控制及炎癥通路進行干預(yù)。

本文報道一例合并支氣管哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多及難治性血管痙攣性心絞痛的患者，使用美泊利珠單抗有效預(yù)防冠脈痙攣發(fā)作。

嗜酸性粒細(xì)胞增多可見于過敏性疾病、寄生蟲感染、惡性腫瘤、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）。

EGPA以嗜酸性粒細(xì)胞增多為特征，支氣管哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病為典型前驅(qū)癥狀，可引發(fā)多發(fā)性單神經(jīng)炎與血管炎導(dǎo)致感覺/運動障礙，可能合并缺血性心臟病、心包炎、心肌炎等引發(fā)相應(yīng)心血管癥狀。本例無血管炎相關(guān)表現(xiàn)：血清髓過氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（MPO-ANCA）陰性，暫排除EGPA，最終診斷為過敏性疾病相關(guān)嗜酸性粒細(xì)胞增多癥?。

?“過敏”誘發(fā)的冠脈痙攣

過敏性心肌缺血綜合征（AMIS），又稱Kounis綜合征，是一種由嚴(yán)重過敏反應(yīng)誘發(fā)的急性冠狀動脈綜合征，可表現(xiàn)為冠狀動脈痙攣、急性心肌梗死或支架內(nèi)血栓形成[2]。

Kounis綜合征致病因素多種多樣，主要為過敏原誘發(fā)過敏反應(yīng)或者過敏相關(guān)疾病，包括疾病、環(huán)境、藥物等多種因素，如支氣管哮喘、蕁麻疹、心內(nèi)植入人工裝置等疾病，昆蟲叮咬、蛇毒等神經(jīng)毒素攝入，進食海鮮類等食物過敏，抗生素、造影劑等藥物應(yīng)用[3]。

嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)冠脈痙攣的機制

嗜酸性粒細(xì)胞顆粒中的堿性蛋白和陽離子蛋白可能引發(fā)冠狀動脈內(nèi)皮損傷，而嗜酸性粒細(xì)胞釋放的組胺、血清素等自體活性物質(zhì)導(dǎo)致血管張力升高，這些因素共同作用可能導(dǎo)致冠狀動脈血管痙攣的發(fā)生[1]。臨床實踐表明，糖皮質(zhì)激素治療對預(yù)防此類患者的冠狀動脈血管痙攣具有顯著療效[4]。

單純常規(guī)的心血管急救方案治療Kounis綜合征可能效果不佳甚至無效。對于冠狀動脈正常型（無粥樣硬化）的患者，僅抗過敏治療即可明顯緩解癥狀[4]。同時聯(lián)用鈣通道阻滯劑如地爾硫?及硝酸酯類等藥物可以有效地擴張冠狀動脈及抗冠狀動脈痙攣[5]。

美泊利珠單抗的作用機制

美泊利珠單抗以高特異性與強親和力結(jié)合人源IL-5（該因子是調(diào)控血液及組織中嗜酸性粒細(xì)胞的核心細(xì)胞因子）。輔助性T2細(xì)胞等產(chǎn)生的IL-5等細(xì)胞因子可增強嗜酸性炎癥反應(yīng)，該過程在支氣管哮喘和EGPA的發(fā)病機制中起核心作用。

美泊利珠單抗通過阻斷IL-5與嗜酸性粒細(xì)胞表面IL-5受體復(fù)合物α鏈的結(jié)合，從而：

• 抑制IL-5信號傳導(dǎo)
  

• 阻斷嗜酸性粒細(xì)胞增殖、分化、浸潤、活化及存活
  

• 顯著降低支氣管哮喘與EGPA患者外周血及組織中的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量?

小結(jié)

本例患者對多種血管擴張劑反應(yīng)不佳，使用美泊利珠單抗后嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)顯著下降，推測由此阻斷了冠脈痙攣。

研究表明，易過敏的患者似乎比其他人更容易發(fā)生急性冠狀動脈綜合征，IgE在心血管疾病的發(fā)生中扮演著“誘發(fā)者”的角色，而肥大細(xì)胞聚集抑制劑能預(yù)防急性血栓事件。當(dāng)患者沒有心血管危險因素和已知動脈粥樣硬化疾病，而發(fā)生了急性冠狀動脈事件，同時處于高敏狀態(tài)或有過敏證據(jù)時，應(yīng)考慮過敏性冠狀動脈痙攣。

參考文獻：

[1].Nakazawa N, Katsuki T, Fujisawa T, et al. Refractory Vasospastic Angina Complicated by Bronchial Asthma with Eosinophilia. Intern Med. 2025;64(9):1359-1364.

[2].李菁,鄭金剛,張筠婷,等.過敏性冠狀動脈痙攣致急性冠狀動脈綜合征的初步研究[J].中國醫(yī)刊,2015,50(3):28-35.

[3].Kounis NG, Giannopoulos S, Soufras GD, Kounis GN, Goudevenos J. Foods, Drugs and Environmental Factors: Novel Kounis Syndrome Offenders. Intern Med. 2015;54(13):1577-1582.

[4].Kounis NG. Kounis syndrome: an update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and therapeutic management. Clin Chem Lab Med. 2016 Oct 1;54(10):1545-59.

[5].龔晶婧,林金秀.Kounis綜合征患者6例診治分析及隨訪[J].中華高血壓雜志,2021,29(11):1123-1128.

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責(zé)任編輯：銀子

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