案件背景：確診乳腺癌后的拒賠風(fēng)波

2022年，池州市民吳女士（化名）為自己投保了一份百萬醫(yī)療險。2024年，吳女士因發(fā)現(xiàn)乳房腫塊就醫(yī)，經(jīng)穿刺活檢確診為“左乳腺浸潤性癌”，并接受了手術(shù)治療，累計醫(yī)療費(fèi)用2萬元。

確診后，吳女士向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓她難以接受：拒賠。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吳女士在投保前的一份體檢報告中，曾有“乳腺結(jié)節(jié)”的記錄。保險公司認(rèn)為，吳女士在投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務(wù)，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點(diǎn)：乳腺結(jié)節(jié)是否屬于必須告知的重要健康信息？

本案的核心爭議在于：吳女士投保前的乳腺結(jié)節(jié)，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構(gòu)成故意或重大過失？

保險公司的立場：保險公司主張，乳腺結(jié)節(jié)是乳腺癌的重要風(fēng)險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。吳女士未告知這一情況，導(dǎo)致保險公司在承保時未能準(zhǔn)確評估風(fēng)險，根據(jù)《保險法》第十六條，保險公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點(diǎn)：君審律師團(tuán)隊接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

第一，“詢問告知”原則的適用。根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。我國保險立法采取的是“詢問告知”模式，投保人無需主動告知所有健康信息，僅需對保險公司的明確詢問進(jìn)行如實回答。團(tuán)隊審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有乳腺疾病”，而乳腺結(jié)節(jié)是否屬于明確的“乳腺疾病”存在爭議。更重要的是，保險公司未能提供證據(jù)證明其在投保時就“乳腺結(jié)節(jié)”向吳女士進(jìn)行了明確詢問。

第二，結(jié)節(jié)的性質(zhì)認(rèn)定與因果關(guān)系的缺失。團(tuán)隊向法庭提交了乳腺外科專家意見，證明乳腺結(jié)節(jié)在人群中極為常見，絕大多數(shù)為良性，與乳腺癌之間并不存在直接的、必然的因果關(guān)系。根據(jù)《保險法》第十六條第五款的規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)的，只有在未告知事項對“保險事故的發(fā)生”有“嚴(yán)重影響”時，保險人才有權(quán)解除合同。本案中，保險公司未能證明乳腺結(jié)節(jié)與乳腺癌之間存在這樣的“嚴(yán)重影響”關(guān)系。

第三，不可抗辯條款的適用。團(tuán)隊向法庭指出，保險合同已成立超過兩年，根據(jù)《保險法》第十六條第三款的“不可抗辯條款”，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同。本案中，保險公司在出險后以投保前的微小疏漏為由解除合同，有違保險合同的長期穩(wěn)定性原則。

第四，既往癥免責(zé)條款的提示說明義務(wù)。根據(jù)《保險法》第十七條，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人應(yīng)當(dāng)在投保時作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。團(tuán)隊審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險合同中的“既往癥免責(zé)條款”雖然存在，但并未通過加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，投保過程中也無人向吳女士解釋“既往癥”的具體含義及其法律后果，該免責(zé)條款對吳女士不發(fā)生法律效力。

法院審理與判決

安徽省池州市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。保險公司未能提供證據(jù)證明其在投保時就“乳腺結(jié)節(jié)”向吳女士進(jìn)行了明確詢問，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

其次，保險公司未能提供充分證據(jù)證明吳女士未告知的乳腺結(jié)節(jié)與本次發(fā)生的乳腺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。根據(jù)司法實踐，無證據(jù)證明未告知事項與保險事故存在直接因果關(guān)系的，保險人不得以此為由拒賠。

最終，法院判決保險公司向吳女士支付醫(yī)療保險金2萬元。