大家好，我是李鴻政。

這個(gè)病例，讓急診科老馬醫(yī)生栽了跟頭，現(xiàn)在回想起來(lái)，依舊膽戰(zhàn)心驚。

38歲女性，120車送回急診科的時(shí)候，她已經(jīng)昏迷了。伴同前來(lái)的是患者的同事，一個(gè)差不多年紀(jì)的女性，我們姑且稱之為B。

什么時(shí)候開始昏迷了，老馬醫(yī)生問(wèn)患者同事B。

這幾天她都不是很舒服了，今天一大早，我們開完早會(huì)，她就摔下來(lái)了。嚇了我們一跳，扶她起來(lái)的時(shí)候人已經(jīng)不省人事了。臉色蒼白得可怕。我們有同事懷疑她低血糖，給喂了些巧克力，但好像她已經(jīng)吃不下去了。后來(lái)有人叫了120車，就送來(lái)醫(yī)院了。B邊喘氣邊說(shuō)，看得出她的確很緊張。

急診科醫(yī)生經(jīng)常在生死邊緣上行走，什么病例什么大風(fēng)大浪都見過(guò)，當(dāng)然不會(huì)害怕。但普通人，見到自己的同事倒在自己面前，還是難免驚慌失措的。

病人的確有低血糖，我們?cè)谲嚿希?20車）扎過(guò)手指了，血糖1.8mmol/L。出車的年輕醫(yī)生跟老馬匯報(bào)。我們已經(jīng)給靜脈補(bǔ)了40ml高糖（50%葡萄糖注射液）。

患者測(cè)血糖這么低（正常值3.9-7mmol/L），顯然是低血糖了，出車的醫(yī)生給現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)了葡萄糖是很正確的做法，如果不及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，患者長(zhǎng)時(shí)間低血糖會(huì)導(dǎo)致大腦缺少糖分而受到損傷，這可能會(huì)是致命的。一個(gè)昏迷的病人，你想喂她吃巧克力當(dāng)然不大可能，她都不配合吞咽了，這時(shí)候只能打針靜脈補(bǔ)充。

補(bǔ)完糖水后有沒有復(fù)查過(guò)血糖。老馬醫(yī)生一邊推病人進(jìn)入搶救室，一邊問(wèn)出車的醫(yī)生。

剛剛量過(guò)了，血糖還是偏低，只有3.7mmol/L。年輕的醫(yī)生回復(fù)老馬。老馬在急診科平時(shí)都是不茍言笑的，這時(shí)候碰到危重患者，年輕醫(yī)生也害怕自己做得不夠說(shuō)的不對(duì)，都是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢。

你做得很好，這里交給我吧，辛苦了。老馬拍了拍年輕醫(yī)生的肩膀，給了他一句安慰。

患者抬上搶救床后，老馬的眉頭就開始緊皺起來(lái)了。

患者昏迷的原因是什么呢？低血糖是明確存在的，但是不是真的只有低血糖呢？如果真是低血糖導(dǎo)致的昏迷，那么補(bǔ)完葡萄糖后應(yīng)該會(huì)及時(shí)醒過(guò)來(lái)的，但患者目前仍然是昏迷狀態(tài)，剛問(wèn)了她同事，從出事昏迷到現(xiàn)在，已經(jīng)過(guò)去半個(gè)多小時(shí)了。這不是什么好事情。

患者出事前，有沒有說(shuō)哪里不舒服？有沒有說(shuō)心跳快、無(wú)力、出汗這些低血糖表現(xiàn)？老馬問(wèn)患者同事B，試圖問(wèn)出一些可靠的關(guān)鍵信息。但B的回復(fù)顯然讓老馬失望了，B說(shuō)，不知道啊，我們都還沒反應(yīng)過(guò)來(lái)，她就倒下了。不過(guò)我知道她這兩天都有些咳嗽，昨天好像還有些發(fā)燒，但聽說(shuō)不是燒得很厲害，誰(shuí)也沒想到她就會(huì)倒下了。

說(shuō)完后，她的嘴唇還有些輕微顫抖。

患者家屬呢？你們幫忙通知了嗎？老馬問(wèn)B。B說(shuō)已經(jīng)通知患者老公了，正在趕過(guò)來(lái)的路上，估計(jì)不用半個(gè)小時(shí)就能到。

老馬看了看時(shí)間，轉(zhuǎn)頭又看了一眼患者，此時(shí)護(hù)士已經(jīng)把心電監(jiān)護(hù)接上了，血壓也測(cè)出來(lái)了，血壓90/50mmHg，心率89次/分，呼吸25次/分，血氧飽和度95%?；颊哐獕浩停@不是好兆頭，這說(shuō)明患者已經(jīng)休克了，雖然目前不知道休克的病因。

老馬跟B說(shuō)，現(xiàn)在等不了她家屬來(lái)了，現(xiàn)在我們必須送她去做個(gè)頭顱CT，看看有沒有腦出血。一個(gè)人無(wú)緣無(wú)故突然倒地昏迷，腦出血是絕對(duì)要考慮的，我簡(jiǎn)單看了下病人，雙側(cè)瞳孔還是對(duì)稱的，四肢肌力、肌張力檢查不是太配合，沒辦法排除有沒有腦出血或者腦梗死，必須要做CT。如果頭顱CT看到有腦出血，說(shuō)不定還得手術(shù)。這個(gè)病不能耽誤，如果患者是腦出血，多等半個(gè)小時(shí)就可能要她小命了。老馬斬釘截鐵地說(shuō)。

可是，我怎么簽字呢，我不是她家屬啊。B愁眉苦臉地說(shuō)，再說(shuō)，這個(gè)事我也負(fù)責(zé)不了啊，要不我打電話問(wèn)問(wèn)她老公好不好，我認(rèn)識(shí)她老公的。

老馬頓了一下，說(shuō)也好，你先打電話，我們這邊準(zhǔn)備，等他回復(fù)可以做了我們馬上就過(guò)去。說(shuō)完后老馬又回頭仔細(xì)看了病人。

病人依舊緊閉雙眼，疼痛刺激會(huì)有皺眉動(dòng)作，但是怎么喊她都沒有回應(yīng)，是昏迷了。老馬首先考慮到的是患者低血糖昏迷，但之前補(bǔ)了葡萄糖，現(xiàn)在又在繼續(xù)補(bǔ)充葡萄糖，患者依舊沒有醒過(guò)來(lái)，這不得不讓老馬多留個(gè)心眼了。比如考慮腦出血可能。

即便考慮是低血糖昏迷，但為什么會(huì)發(fā)生低血糖呢？患者既往有什么疾病么？有沒有糖尿病，是不是吃過(guò)降糖藥或者用過(guò)胰島素。這些信息B都沒辦法回答，她什么都不知道。

之前B還提醒老馬，會(huì)不會(huì)是患者沒有吃早餐就工作了，所以導(dǎo)致低血糖。老馬否認(rèn)了這種可能性，正常人低血糖會(huì)有很嚴(yán)重的反應(yīng)的，心慌手抖等，是個(gè)活人都會(huì)去找東西吃補(bǔ)充能量，不會(huì)傻傻等到昏迷發(fā)生的。

除了低血糖，肯定還有別的原因在。老馬的直覺告訴他自己。

患者38.5°C，發(fā)燒了。護(hù)士量了體溫，告訴老馬。

老馬嗯了一聲，隨著收集的信息越多，患者昏迷的原因就越復(fù)雜了。有發(fā)熱，一般意味著有感染，常見的感染部位是肺部、泌尿道、消化道等等。老馬用聽診器聽了患者雙肺，發(fā)現(xiàn)左下肺似乎有些濕啰音，這提示左下肺可能有炎癥。這跟B提供的信息吻合，B說(shuō)患者這幾天有咳嗽，還有發(fā)燒，現(xiàn)在看來(lái)，患者可能有肺炎。

難道是肺炎引起的昏迷么？出車的年輕醫(yī)生問(wèn)老馬。他看患者病情不穩(wěn)定，一直還沒有走，在盯著心電監(jiān)護(hù)看，也在仔細(xì)檢查著患者。

不好說(shuō)，不大像。老馬沉著聲音回了一句。如果真的是肺炎引起的昏迷，那么患者的肺炎必定很嚴(yán)重，雖然未必會(huì)有很明顯的咳嗽、咳痰，但患者必定會(huì)有明顯的缺氧，才會(huì)出現(xiàn)缺氧昏迷。但現(xiàn)在我們看到患者在吸氧濃度很低的情況下，血氧飽和度還能升至96%，這不大說(shuō)得通。

年輕醫(yī)生點(diǎn)頭，贊同老馬醫(yī)生的分析。

如果不是肺炎，那為什么患者的血壓會(huì)偏低呢，90/50mmHg的血壓不算太低，但是也是休克血壓了，患者肯定是有問(wèn)題的。老馬暗自思忖。老馬還有很多問(wèn)題沒想明白，但他并沒有直接告訴年輕的醫(yī)生。

如果患者的肺炎很嚴(yán)重，那就一切都解釋得通了。老馬這回把矛頭指向了肺炎。同時(shí)在等待患者家屬回復(fù)是否做頭顱CT排除腦出血。

如果家屬同意做頭顱CT，必定讓他把胸部CT一起做了，好進(jìn)一步了解肺部情況。但在等待CT之前，患者可以先做一個(gè)床邊胸片。床邊胸片是讓放射科的醫(yī)生過(guò)來(lái)床邊坐的，不需要冒險(xiǎn)推患者出去，所以很安全，這個(gè)無(wú)需經(jīng)過(guò)家屬同意，可以馬上做。

老馬讓年輕的醫(yī)生聯(lián)系了影像科，讓他們現(xiàn)在過(guò)來(lái)幫忙做個(gè)床旁胸片。

同時(shí)讓護(hù)士抽了幾管血，做常規(guī)檢查。

患者血壓偏低，不管如何，先補(bǔ)點(diǎn)液體再說(shuō)。血壓太低，有幾種可能，一種是人體內(nèi)血容量缺乏，一種是血管舒張很明顯，這都會(huì)導(dǎo)致血壓低，所以常規(guī)補(bǔ)液擴(kuò)容是抗休克的好辦法，除非患者有嚴(yán)重心衰。長(zhǎng)期血壓過(guò)低，會(huì)進(jìn)一步減少大腦血流量，造成大腦缺血缺氧，這是大家都不愿意看到的結(jié)果。所以，無(wú)論如何都要想辦法把血壓搞上來(lái)再說(shuō)。

如果補(bǔ)液效果不好，就直接用血管活性藥物，比如去甲腎上腺素，直接收縮血管，起到升壓作用。老馬早就做好了準(zhǔn)備。

不用等老馬吩咐，年輕的醫(yī)生已經(jīng)給患者做了心電圖。這是第二次心電圖，第一次是在車上的。前后兩次心電圖對(duì)比，沒什么大變化，沒有發(fā)現(xiàn)急性心梗圖形。老馬放心了。本來(lái)這個(gè)年紀(jì)的女性，突然昏迷發(fā)病，就不大可能是心梗，但急診常規(guī)都要做心電圖，不怕一萬(wàn)，就怕萬(wàn)一，所以做了心電圖會(huì)更加心安。

醫(yī)生，患者老公同意做CT。他很快就回到醫(yī)院了，說(shuō)讓你們先做CT。B打完電話后，找到老馬說(shuō)。這時(shí)候床旁胸片已經(jīng)過(guò)來(lái)了。老馬決定先做完床邊胸片，再去做CT。

床旁胸片出來(lái)了，的確是左肺有問(wèn)題，左肺有明確的滲出改變，看起來(lái)是個(gè)肺炎。但不是很嚴(yán)重，不至于引起昏迷啊。老馬嘀咕了一句，暗罵了一句粗口。

做完床旁胸片后，老馬立即讓幾個(gè)護(hù)士幫忙準(zhǔn)備，同時(shí)電話告知了CT室，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)去做頭顱CT，同時(shí)也掃胸部，以防胸片看得不清晰。

老馬想了一下，讓年輕醫(yī)生給醫(yī)務(wù)科報(bào)個(gè)備，就說(shuō)病人家屬還沒到，先給患者去做CT了。老馬這么做有他的道理，一般情況下家屬都會(huì)理解的，但萬(wàn)一遇到難纏的家屬，他還沒有簽字轉(zhuǎn)運(yùn)你就推過(guò)去，萬(wàn)一路上出了問(wèn)題，老馬就別想再混了。所以跟醫(yī)務(wù)科提前打個(gè)招呼，得到批準(zhǔn)，會(huì)安全很多。

老馬和B和兩個(gè)護(hù)士護(hù)送患者去了CT室，做頭顱和胸部平掃。

要么是嚴(yán)重的肺炎引起的昏迷，要么可能腦袋有問(wèn)題，比如腦出血、腦梗死，應(yīng)該不僅僅是低血糖的。老馬內(nèi)心是這樣想的。

幾分鐘就做完了CT，雖然報(bào)告還沒出來(lái)，但是老馬自己看了片子，有些失望?；颊叩拇竽X干干凈凈，沒有出血，沒有明顯腦梗死，也沒有腫瘤病變等等。就連肺部，也真的只有一點(diǎn)肺炎，真的不算太嚴(yán)重。

更嚴(yán)重的肺炎老馬都見過(guò)不知多少，都沒有直接發(fā)生昏迷的。而且患者缺氧也不是太明顯，所以患者昏迷的原因應(yīng)該不是肺炎。

如果不是肺炎，那會(huì)是什么呢？難道真的單純是低血糖么？還是有別的原因？

時(shí)間太短，老馬來(lái)不及想太多，病人已經(jīng)推回?fù)尵仁?。這時(shí)候老馬想到要找人會(huì)診，找了神經(jīng)內(nèi)科，找了呼吸科，也找了ICU。

關(guān)鍵時(shí)刻，單槍匹馬是不行的。再能干的人，也不敢托大。你想不到的，別人興許能想到。再說(shuō)，術(shù)業(yè)有專攻?；杳援吘箤儆谏窠?jīng)系統(tǒng)疾病范疇，說(shuō)不定神經(jīng)科會(huì)有更好的考慮。

老馬再問(wèn)了B，病人昏迷的時(shí)候有沒有雙眼上翻，有沒有抽搐，有沒有口吐白沫等等。老馬本來(lái)一早就應(yīng)該問(wèn)清楚的，但當(dāng)時(shí)患者明確有低血糖，又考慮有肺炎或者腦出血，所以沒有往癲癇這方面考慮。

癲癇患者發(fā)作時(shí)，由于大腦異常放電，會(huì)導(dǎo)致大腦功能障礙，沒錯(cuò)，就好像家里面的線路短路一樣，一下子整個(gè)屋子都黑了。人可能馬上倒地昏迷，多數(shù)會(huì)伴隨有口吐白沫、抽搐、雙眼上翻等典型表現(xiàn)。如果現(xiàn)場(chǎng)目擊者能提供這些病史，那么診斷癲癇就很可靠了。

但B的回復(fù)又讓老馬失望了。B說(shuō)患者倒地的時(shí)候沒有上述表現(xiàn)。而且以前也沒聽說(shuō)過(guò)患者有羊癲瘋（癲癇），她自己本人也沒提過(guò)，應(yīng)該不是吧。

老馬思維一下子陷入了僵局。

目前患者突出的表現(xiàn)有三個(gè)：昏迷、低血壓、低血糖。嗯，還有第四個(gè)，不算嚴(yán)重的肺炎。

本來(lái)常理推之，如果患者肺炎嚴(yán)重的話，完全可以導(dǎo)致低血糖、休克、昏迷的，這樣的肺炎我們叫做重癥肺炎，細(xì)菌在肺內(nèi)興風(fēng)作浪，甚至入血，引起感染播散，出現(xiàn)休克，這叫感染性休克。感染性休克是肺炎的最危重階段，隨時(shí)一命嗚呼。

但CT明確告訴老馬了，肺炎真的不嚴(yán)重。

這時(shí)候患者老公終于來(lái)了。他沖入了搶救室，緊緊握住病人的雙手，眼淚就下來(lái)了。問(wèn)老馬，他妻子到底什么原因會(huì)這樣。老馬剛好很多話想問(wèn)他，所以暫時(shí)沒回他話。反問(wèn)他，患者這幾天在家有沒有異常么？是不是咳嗽發(fā)燒很厲害。

病人老公擦了眼淚，說(shuō)他老婆這兩天有些發(fā)燒是真的，以為是感冒了，有點(diǎn)咳嗽，不太嚴(yán)重，也買了些沖劑，吃了后也退燒了。

老馬聽到家屬的描述，似乎又有些頭緒了。

難道會(huì)有肝腎功能明顯衰竭導(dǎo)致的低血壓、昏迷？患者自己買了藥吃，會(huì)不會(huì)由于劑量過(guò)多而導(dǎo)致藥物中毒？比如出現(xiàn)肝衰竭、腎衰竭而昏迷？這樣的例子并不罕見啊。很多感冒藥成分都是類似的，都含有對(duì)乙酰氨基酚這個(gè)成分，這是個(gè)退燒藥，本身很安全，但是如果過(guò)量使用，真的可能引起肝衰竭的。

老馬還沒來(lái)得及興奮，又被現(xiàn)實(shí)打臉了。護(hù)士把化驗(yàn)單結(jié)果拿了回來(lái)，老馬一看，肝腎功能基本都是正常的。老馬的臉又沉了下去。

肝腎功能衰竭這個(gè)診斷不成立，因?yàn)榻Y(jié)果顯示都是正常的。

患者既往有什么疾病么？老馬試圖問(wèn)清楚患者老公，希望能得到更具體的細(xì)節(jié)。

沒有，沒有，她一直以來(lái)都很健康。病人老公紅著眼睛說(shuō)。

這時(shí)候神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來(lái)了，經(jīng)過(guò)了解情況后，說(shuō)不能排除腦梗死可能?；颊呋杳詴r(shí)間較短，說(shuō)明發(fā)病時(shí)間也不長(zhǎng)，這時(shí)候做顱腦CT看不到有沒有腦梗死，要做顱腦MRI才好。但是MRI做的時(shí)間比較長(zhǎng)，要將近20分鐘，太危險(xiǎn)了，患者這個(gè)血壓，待在MRI室隨時(shí)出大問(wèn)題，所以不可能現(xiàn)在去做MRI。

可以明天再?gòu)?fù)查頭顱CT。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)。過(guò)了24小時(shí)后，如果真的有腦梗死，那么相應(yīng)的壞死腦組織就會(huì)在CT上顯示出來(lái)了。

這就是頭顱CT和MRI的區(qū)別。如果是腦出血，因?yàn)檠菏歉呙芏鹊模X出血的時(shí)候血管破裂了，血液直接流出來(lái)涂抹在腦組織上，或者占據(jù)了一個(gè)空間，這時(shí)候做CT就能看到這部分出血灶，知道是腦出血。但如果是腦梗死，那是因?yàn)榇竽X某根血管被血栓堵住了，血液過(guò)不去，大腦細(xì)胞會(huì)缺血缺氧甚至壞死，但短期內(nèi)還沒有顯著改變，所以CT看不出來(lái)，必須要在24-48小時(shí)后，CT才能看到大腦組織壞死灶。

呼吸科醫(yī)生也來(lái)了，說(shuō)肺炎的確不嚴(yán)重。不大可能是肺炎引起的感染性休克。但患者的確有發(fā)熱，而且感染指標(biāo)出來(lái)了， 偏高，血白細(xì)胞1.2萬(wàn)，還是要警惕感染可能，有沒有其他部位的感染呢，比如腹部，比如泌尿道。

呼吸內(nèi)科醫(yī)生的思路是老馬認(rèn)同的，但是患者腹部表現(xiàn)不突出啊，沒有腹部疼痛，也沒有腹脹、腹瀉，整個(gè)肚子摸起來(lái)也是很軟的，如果肚子里面器官真有問(wèn)題，比如膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、腸穿孔、腸梗阻等等，那么這些炎癥會(huì)刺激腹膜，引起腹膜緊張，這時(shí)候醫(yī)生觸摸患者肚子會(huì)覺得整個(gè)肚子都是硬邦邦的，就好像一塊木板一樣，我們稱之為板狀腹。

但患者沒有。

為了進(jìn)一步排除，老馬還叫了B超醫(yī)生過(guò)來(lái)，專門看了腹部情況，膽囊、膽管、肝臟、腎臟、胰腺都是完好的，沒有明顯異常。

那就沒轍了。幾個(gè)會(huì)診醫(yī)生說(shuō)，雖然感染灶不明確，但考慮可能還是感染可能性大，抗生素肯定要用的，而且要用就用最好的，力求短期內(nèi)控制感染，否則感染擴(kuò)散就麻煩了，事實(shí)上患者可能已經(jīng)感染擴(kuò)散了，因?yàn)橐呀?jīng)休克了。

患者很重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。老馬不得不給家屬告病重。

患者老公拿到病危通知書，整個(gè)人都蒙了，實(shí)在不敢相信這么好的一個(gè)人就這么快不行了。

患者病情很重，而且目前診斷不是很清楚，要去ICU監(jiān)護(hù)治療。老馬跟家屬說(shuō)。同時(shí)讓人打電話給ICU，讓快點(diǎn)下來(lái)評(píng)估患者。

ICU華哥接到老馬電話，嘟囔了兩句就下來(lái)了。這是為數(shù)不多的是白天而不是夜間老馬找到華哥。

華哥到了急診，見到老馬跟家屬談話。就先進(jìn)入搶救室看病人了。

患者此時(shí)血壓已經(jīng)用上了升壓藥了，用了去甲腎上腺素，這個(gè)藥能收縮外周動(dòng)脈，血管一收縮，血壓自然就上去了。還好用的量不大。華哥看著幾個(gè)微量泵，還有床頭的心電監(jiān)護(hù)。還有昏迷了的病人。

老馬中斷了跟家屬的談話，閃身進(jìn)了搶救室。

這是個(gè)麻煩的病人啊，老馬苦著臉說(shuō)。昏迷，休克，原因暫時(shí)不明。然后把剛剛所有的化驗(yàn)資料都遞給華哥。

急診科和ICU就是一雙難兄難弟，在整個(gè)醫(yī)院里面，這兩個(gè)科室是比較親密的，還有麻醉科。知道為什么么，因?yàn)檫@三個(gè)科室有很多交叉的知識(shí)點(diǎn)，比如危重癥患者的管理，比如氣管插管，比如深靜脈穿刺等等，這些先天基礎(chǔ)決定了這三個(gè)科室的關(guān)系會(huì)比較好，尤其是搶救心跳驟停的患者，他們聊得來(lái)。

華哥年資小一些，但他們經(jīng)常接觸，一來(lái)二往，關(guān)系鐵著呢。也沒有那么多輩分講究。

老馬把之前分析的所有可能性都簡(jiǎn)短跟華哥說(shuō)了一下，華哥聽完后，也是丈二和尚摸不著頭腦，看起來(lái)患者是個(gè)感染，但是感染灶的確不明確，的確不像是肺部，但其他部分也沒有明確的感染跡象。

是個(gè)難題。

但患者目前血壓不好，隨時(shí)可能進(jìn)一步加重，還是先去ICU看看吧。老馬說(shuō)。

血糖現(xiàn)在多少了，華哥問(wèn)。

剛剛扎了手指，血糖已經(jīng)升至7.4mmol/L了，已經(jīng)正常了。老馬說(shuō)。但人還是沒有清醒過(guò)來(lái)。我估計(jì)不是低血糖導(dǎo)致的昏迷，說(shuō)不定是別的原因?qū)е碌脱?，同時(shí)導(dǎo)致昏迷。所以患者雖然血糖糾正了，但是病因還在，所以仍然昏迷。

華哥沉思了，緩緩點(diǎn)頭，同意老馬的分析。

去跟家屬聊兩句吧，家屬還是比較積極的。先收上去，你們上面慢慢折騰，看能不能解決問(wèn)題。老馬催華哥。

華哥嗯了一聲，出去跟病人老公聊了，告訴他，目前患者病情危重，血壓低，有休克，但原因不明，可能是感染，也可能是別的問(wèn)題，得先密切監(jiān)護(hù)治療，一邊檢查一邊治療，說(shuō)直白點(diǎn)，就是摸著石頭過(guò)河。

不能保證能治好，但肯定會(huì)全力以赴。這些話都是套路了，華哥一字不漏告訴家屬。然后告訴家屬ICU的收費(fèi)、探視等問(wèn)題。

患者老公并不抵觸ICU，相反，他認(rèn)為ICU是救命的地方，所以沒有絲毫猶豫，也暫時(shí)不考慮費(fèi)用的問(wèn)題，先上去再說(shuō)。費(fèi)用問(wèn)題不用擔(dān)心，我們會(huì)想辦法的。他表態(tài)。

患者收上了ICU，老馬也松了一口氣。有什么結(jié)果跟我說(shuō)一聲，臨走前他叮囑華哥。

上了ICU后，華哥請(qǐng)示了科主任，讓領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)估了患者情況。

ICU醫(yī)生內(nèi)部也展開了討論，有人認(rèn)為是肺部感染引起的，有些人肺部感染看起來(lái)不嚴(yán)重，但很可能引發(fā)休克，這都是有可能的。有人認(rèn)為不是肺部原因，而是另有他因，比如特殊病原體感染，或者有沒有傳染病等等，需要進(jìn)一步檢查，比如進(jìn)一步腹部CT，還有血培養(yǎng)等等，甚至有人說(shuō)要馬上做病原微生物高通量基因檢測(cè)。

不管如何，大家的意見是一致的：摸著石頭過(guò)河。雖然病因暫時(shí)不是特別清楚，但是治療不能放緩。

抗休克治療是ICU的強(qiáng)項(xiàng)。

但這次，ICU的強(qiáng)兵勇將們失望了。

當(dāng)天晚上，患者呼吸急促，血氧飽和度急劇下降，真的到了生死關(guān)頭。

華哥值班。

這下真的是糟糕透了，患者本來(lái)診斷就不是特別清楚，這回又發(fā)生了呼吸衰竭。難道真的是肺部感染引起的么？肺部感染真的進(jìn)展了嗎？

不管什么原因，先氣管插管接上呼吸機(jī)，保住氧氣保住命再說(shuō)。華哥找了家屬談話，說(shuō)要馬上氣管插管。

患者會(huì)痛苦嗎？病人老公很緊張焦慮。

不會(huì)的，病人是昏迷狀態(tài)，不會(huì)感覺到疼痛的了。華哥安慰他。即便有痛苦，如果我們不上呼吸機(jī)，她可能今晚都熬不過(guò)。所以，還是要插管。

那就插吧。他終于下了決定，長(zhǎng)呼了一口氣。

插了氣管插管，接上了呼吸機(jī)，患者的呼吸稍微好一些，但后面血壓又變得更低了。

這是屋漏偏逢連夜雨?；颊哐獕旱偷脑蚝芏啵f(shuō)不定是感染加重了，也說(shuō)不定是上了呼吸機(jī)的原因，也說(shuō)不定是有幕后黑手在主導(dǎo)這一切.....都是未知數(shù)。

這種感覺太無(wú)力了。華哥那天晚上都沒睡好。

第二天，患者被推去做了很多檢查，包括腹部CT，還復(fù)查了頭顱CT/胸部CT。轉(zhuǎn)運(yùn)出去做CT當(dāng)然是很危險(xiǎn)的，因?yàn)榛颊哌€是昏迷，并且?guī)е粑鼨C(jī)，血壓還需要升壓藥維持，說(shuō)不好在路上一顛簸，心跳就沒了，這不是沒發(fā)生過(guò)。但不去做也不行啊，不搞清楚情況，盲目治療，患者也是等死。

與其等死，倒不如冒險(xiǎn)多獲得一些信息，說(shuō)不定能發(fā)現(xiàn)眉目。

可惜了，這次冒險(xiǎn)沒有什么大的回報(bào)。頭顱CT還是正常的，腹部CT也基本沒有發(fā)現(xiàn)異常。就連胸部CT，也只是說(shuō)肺炎稍有進(jìn)展，也還不是太嚴(yán)重。

這徹底讓華哥感覺到無(wú)奈。

這天中午，家屬探視?；颊呃瞎⒅揭暺聊?，忍不住眼睛又紅了。這么一個(gè)八尺男兒，在華哥這個(gè)陌生人的面前，幾度落淚，看得出他們夫妻感情很深。

他說(shuō)，病人那幾天不是很舒服，讓她好好休息不要上班了，但她不聽，不想請(qǐng)假，還是去了公司，如果不是這樣，她可能也不會(huì)發(fā)生這樣的事情......

華哥不知道該怎么安慰他，只能說(shuō)，希望能盡早找到病因，盡早讓她清醒過(guò)來(lái)。

末了，病人老公又說(shuō)，幾年前我們找過(guò)算命先生，先生說(shuō)當(dāng)時(shí)那個(gè)劫難如果能熬過(guò)，那她能活100歲，想不到這次又遇難了，我相信她會(huì)跨過(guò)去的......他說(shuō)完后，抿著嘴唇，似乎在祈禱。

華哥當(dāng)然不相信這些東西。病人還躺在ICU，這并不是什么開心事。有人信佛，有人信道，有人信算命，似乎都是一樣的，沒有誰(shuí)比誰(shuí)更高明，但對(duì)當(dāng)事人來(lái)說(shuō)可能有一些心理上的支持。這是華哥的想法。

我們只看數(shù)據(jù)，看檢查，華哥說(shuō)。算命的東西也當(dāng)不得真，但不管如何，我們都會(huì)全力以赴的。我們也希望她能夠轉(zhuǎn)危為安。

那次她也差點(diǎn)就沒熬住......他說(shuō)，出了很多血，也輸了很多血，我們幾兄弟都去互助獻(xiàn)血了，否則都不夠血用。

華哥有點(diǎn)納悶，什么病出這么多血。車禍還是什么。

他欠了欠身子，有點(diǎn)不大自然，似乎有點(diǎn)別扭，但終究還是說(shuō)了，3年前我們生二寶的時(shí)候，難產(chǎn)，出了很多血，總共輸了5000ml血，差點(diǎn)就過(guò)不來(lái)了。那次我就找了高人，高人說(shuō)了這句話，我們都很信，她也很信。

他說(shuō)完后，神情暗淡。

分娩大出血是很兇險(xiǎn)，以前很多婦女都是這樣就沒了，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)進(jìn)步了，多數(shù)人都能熬過(guò)來(lái)，順利過(guò)來(lái)就好了。華哥說(shuō)。他表示對(duì)患者的同情。

次日早交班，華哥把患者老公說(shuō)的事情跟科主任描述了一遍，說(shuō)患者以前發(fā)生過(guò)分娩大出血，身體素質(zhì)可能比較差......

華哥話還沒說(shuō)完，科主任就打斷他了，讓華哥再說(shuō)一遍。

華哥愣住了，以為自己講錯(cuò)了，但既然主任要求，他又重復(fù)了患者家屬的話，甚至把算命先生的話都分享出來(lái)了。大家哄堂大笑。

但科主任沒笑。

相反，他的眉頭緊皺著。

華哥捕捉到了這個(gè)細(xì)節(jié)，不知道科主任在想什么，但多數(shù)是悲憫患者的病情。

你們用過(guò)激素了嗎？科主任突然發(fā)話，問(wèn)華哥。

華哥怔了一下，說(shuō)還沒用。我們考慮患者感染性休克，但血壓還行，用的升壓藥劑量不是很大，所以就沒有用激素（糖皮質(zhì)激素）。

是這樣的，感染性休克的治療，激素不是必要的。但如果患者血壓扛不住了，血壓很大劑量升壓藥維持，那就可以嘗試加用激素，說(shuō)不定會(huì)有一些效果，但肯定不會(huì)有戲劇性的神奇效果，患者并不會(huì)因?yàn)榧恿思に囟鹚阑厣?/p>

給她用上氫化可的松吧，科主任說(shuō)。

大家正思考為什么。

科主任直接說(shuō)了，患者幾年前分娩大出血，當(dāng)時(shí)非常有可能引起了垂體卒中。垂體卒中你們可能見得少了，我們那時(shí)候見得可不少。垂體卒中的患者，以后遇到感染，非?？赡馨l(fā)生垂體危象。你們覺得這個(gè)患者像不像垂體危象？科主任這時(shí)候瞇著眼睛笑了笑，額頭上、眼角邊的皺紋暴露無(wú)遺。

那可都是滄桑。

科主任這一短短一段話，猶如醍醐灌頂，所有人都陷入了沉思。

什么叫垂體？什么垂體卒中？什么又叫垂體危象？

很簡(jiǎn)單，在大腦里面有一個(gè)小結(jié)構(gòu)，叫做垂體，垂體會(huì)分泌很多激素，這些激素會(huì)作用在身體上的靶器官，比如腎上腺、甲狀腺，垂體分泌的激素會(huì)刺激這些器官分泌相應(yīng)的激素，比如甲狀腺素、腎上腺素等。舉個(gè)例子，垂體好比師長(zhǎng)，腎上腺、甲狀腺好比旅長(zhǎng)，垂體的地位是比腎上腺、甲狀腺更高一級(jí)的。師長(zhǎng)（垂體）給旅長(zhǎng)（腎上腺、甲狀腺）發(fā)個(gè)口信（垂體分泌的激素），讓旅長(zhǎng)派兵（腎上腺素、甲狀腺素）作戰(zhàn)，就這么簡(jiǎn)單。就是一級(jí)一級(jí)指揮下去。

當(dāng)外傷、大手術(shù)或者分娩大出血等危急情況時(shí)，尤其是分娩大出血時(shí)，垂體會(huì)發(fā)生缺血缺氧而導(dǎo)致功能減退，那么患者體內(nèi)的激素就會(huì)相應(yīng)減少，比如上文提到的甲狀腺激素、腎上腺素等，這些激素對(duì)于維持人體正?；顒?dòng)機(jī)能是非常關(guān)鍵的，缺乏這些激素，人體會(huì)有一系列異常，比如疲勞、衰弱、消瘦、畏寒、便秘、毛發(fā)稀疏脫落、皮膚干燥、認(rèn)知遲鈍、女性可能閉經(jīng)、性欲喪失等等。這就叫做垂體卒中。而由分娩大出血引起的垂體卒中又叫席漢綜合征，估計(jì)是一個(gè)叫席漢（Sheehan）的人首先命名的疾病。

（圖中那個(gè)小水滴，就是垂體，不要小看它）

這些激素都是維持人體機(jī)能和應(yīng)付應(yīng)激的重要物質(zhì)，當(dāng)有感染發(fā)生時(shí)，細(xì)菌或者病毒入侵，人體要應(yīng)激，就必須要加大激素的分泌量，而如果垂體功能減退了，那么這些激素就會(huì)顯得更加缺乏。一旦這些激素分泌不足，人體機(jī)能就會(huì)迅速紊亂，最明顯的就是血壓下降，出現(xiàn)休克。還有低血糖、低鈉血癥等等。這就叫垂體危象。

垂體危象一旦發(fā)生，如果不能及早識(shí)別，患者性命堪憂?？浦魅蔚统林曇粽f(shuō)了這一句，十多年前的教訓(xùn)，仍歷歷在目，永世難忘啊。

華哥聽完主任這一席話，才恍然大悟。

難怪昨天給患者做股靜脈穿刺時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者陰毛這么少，都無(wú)需用剃刀備皮。當(dāng)時(shí)還在納悶，患者年紀(jì)不大，怎么毛發(fā)就這么稀疏了呢。仔細(xì)一想來(lái)，患者還真有皮膚干燥表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)還以為是休克導(dǎo)致的皮膚干燥。

如果真的是垂體危象，患者缺乏這么多激素，就真的必須馬上相應(yīng)地補(bǔ)充各種激素了，其中最先要用到的就是糖皮質(zhì)激素激素。華哥心想。

你去問(wèn)問(wèn)家屬，看看患者是不是上次大出血后就容易畏寒、疲乏、人沒精神，另外，可以試探問(wèn)一下，患者是不是性生活方面有障礙了?？浦魅谓o了華哥任務(wù)。同時(shí)讓完善激素方面檢查，同時(shí)著手安排患者做頭顱MRI檢查，看看垂體是不是有問(wèn)題。其實(shí)頭顱CT也能看到一部分問(wèn)題，但MRI會(huì)看得更清晰。

華哥聽了科主任的話后，異常激動(dòng)。心想著患者這回可能有救了?；颊邏焊筒皇歉腥拘孕菘?，患者的確有感染，的確有肺炎，但的確不是分沒有引起的休克，而可能是肺炎誘發(fā)了垂體危象啊，血壓低就是垂體危象的表現(xiàn)，昏迷也是表現(xiàn)之一！

華哥即刻把家屬喊來(lái)，問(wèn)了主任提出的幾個(gè)問(wèn)題，患者老公給的答案，終于讓華哥喜笑顏開。當(dāng)問(wèn)到是不是性生活方面障礙時(shí)，家屬起初有點(diǎn)難為情，后來(lái)還是據(jù)實(shí)說(shuō)了，的確如此，自從生了二寶后，他們就很少性生活了，這個(gè)年紀(jì)的女人不應(yīng)該啊，但因?yàn)橐恢辈缓靡馑?，所以沒有去深究。殊不知，這正是垂體卒中的一種表現(xiàn)。

當(dāng)天下午就安排了頭顱MRI檢查，結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。本來(lái)頭顱CT也有一些發(fā)現(xiàn)，但因?yàn)楫?dāng)時(shí)的重點(diǎn)不在垂體上，所以看片的醫(yī)生有些看漏，再加上CT看的不是特別清楚，所以當(dāng)時(shí)沒有報(bào)告說(shuō)垂體有問(wèn)題。

血激素結(jié)果也回來(lái)了，相應(yīng)的激素的確水平非常低。

自此，診斷已經(jīng)明確。華哥已經(jīng)把糖皮質(zhì)激素激素用上了，心想著，看來(lái)算命先生也沒說(shuō)錯(cuò)。這次難關(guān)估計(jì)又可以扛過(guò)了。想到這，華哥不由的笑了出來(lái)。

但事情沒有這么順利。

第二天回來(lái)上班時(shí)，值班醫(yī)生說(shuō)，患者昨晚差點(diǎn)沒了。

華哥一聽，眼珠子都要凸出來(lái)了，問(wèn)怎么回事。值班醫(yī)生說(shuō)患者昨晚連續(xù)發(fā)生三次室顫，差點(diǎn)就死掉了。

華哥的心提到了嗓子眼，雖然他知道患者已經(jīng)扛過(guò)來(lái)了，但這個(gè)消息讓人太驚悚了。怎么會(huì)這樣呢。

室顫，就是心臟亂跳，跳的一點(diǎn)規(guī)律也沒有，而且動(dòng)力也不夠。正常的心臟跳動(dòng)是非常強(qiáng)勁有力的，才能把血液泵出去。但室顫時(shí)，心臟跳動(dòng)就好像蟲子蠕動(dòng)一樣，不可能形成有效的泵血。不用幾秒鐘，人就會(huì)昏迷，然后死掉 。

至于為什么會(huì)發(fā)生室顫，后來(lái)大家分析了，可能是患者長(zhǎng)期存在甲減，激素的缺乏也會(huì)導(dǎo)致心臟的病變。

還好，都過(guò)來(lái)了，經(jīng)過(guò)值班醫(yī)生的電除顫、胸外按壓等搶救措施，還有了抗心律失常藥物，患者驚險(xiǎn)地度過(guò)了最艱難的那個(gè)晚上。

患者繼續(xù)用糖皮質(zhì)激素，后來(lái)還用了甲狀腺激素，眼看著患者的血壓一天一天好，升壓藥劑量逐步撤掉。患者血糖也終于平穩(wěn)了。

在住入ICU第5天，患者終于清醒了。

順利撤掉呼吸機(jī)，拔除氣管插管，停用升壓藥。

這才驗(yàn)證了算命先生那句話，扛得過(guò)上次那關(guān)，能活100歲。看來(lái)，他也不是騙人的。

真希望他不是胡說(shuō)的。當(dāng)華哥把結(jié)果告訴老馬后，老馬瞇著眼睛笑著說(shuō)。另外，還有一句哈，姜還是老的辣啊。哈哈。

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