李孔定先生認(rèn)為，本病是多種病因聚合而成，易伴發(fā)其他病證。就一般而言，陰虛內(nèi)燥、氣虛血瘀為其病理特點(diǎn)，故其始則為“消渴”實(shí)證，其變則屬“虛損”范疇。

李老指出，本病的病因與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞傷過(guò)度等諸多因素有關(guān)。嗜食肥甘則脾胃蘊(yùn)熱，情志失調(diào)則肝火內(nèi)熾，勞傷過(guò)度則腎陰虛損。

以上諸因均可形成上灼肺津，中耗胃液，下劫腎陰之變，最終形成陰虛內(nèi)燥，氣虛血瘀的基本病理改變。

胃熱肺燥，則多食渴飲；腎虛津液不攝，則多尿、尿甜、消瘦；氣虛血瘀既久，三焦失其決瀆，脾氣失其運(yùn)化，內(nèi)濕因之而生。

此時(shí)，則見(jiàn)口渴不顯、食欲不佳、小便短少、大便稀溏或燥結(jié)諸癥。

02

強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)本病應(yīng)掌握五個(gè)要點(diǎn)：

一是明確本病是多種病因聚合而成的綜合病證；

二是本病初期多以陰津虧損為本，肺胃燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，互相影響；

三是“熱甚則食氣”，故初起即見(jiàn)氣虛之證，并由氣虛不運(yùn)而產(chǎn)生挾瘀挾濕；

四是本病中后期由于陰損氣耗，多為氣陰兩傷及陰陽(yáng)俱虛的病理改變；

五是多兼瘀滯之癥，氣虛不運(yùn)，致血行不暢而留瘀，而津液虧損亦可失潤(rùn)成瘀，兩者即所謂“因虛致瘀”，陰虛燥熱，可灼血成瘀，此所謂“因?qū)嵵吗觥币病?/p>

本病至血瘀階段，常為氣受血阻不能輸布水津，或加重消渴，或津滯為濕。故后期易出現(xiàn)多種因脈絡(luò)瘀阻所致的挾瘀挾濕諸癥。

糖尿病病因復(fù)雜，患者往往多食、多飲、多尿、消渴、乏力、瘙癢、肢體麻木等多種癥狀同時(shí)存在，又多兼瘀挾濕之證，若純清熱滋陰，則陽(yáng)氣易受戕伐；純溫補(bǔ)益氣，則陰津易耗散。

03

根據(jù)上述特點(diǎn)，李老將本病分為4型論治，活血燥濕之藥，則根據(jù)不同情況隨證加入。

一

中焦?jié)駸幔瑲怅幒膫?，用清熱燥濕，益氣養(yǎng)陰法。

癥見(jiàn)消谷善饑，口渴喜飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃厚或薄膩，脈滑數(shù)。治以清熱燥濕，益氣養(yǎng)陰，使?jié)駸岱窒?，氣陰得滋?/p>

處方：地骨皮50~100g，僵蠶30g，丹參30g，玉竹30g，天花粉30g，淮山藥30g，蒼術(shù)30g，黃柏30g，知母30g，紅參10g

二

熱甚津傷，氣虛血瘀，用清熱瀉火，益氣生津法。

癥見(jiàn)身熱心煩，大饑大渴，小便頻數(shù)，氣息促急，舌紅、苔薄黃燥，脈滑大而數(shù)，治以清熱瀉火，益氣生津法，使火熱去而氣津不耗。

處方：地骨皮50g，石膏50g，紅參10g，僵蠶10g，丹參30g，玉竹30g，天花粉30g，淮山藥30g，知母30g，玄參30g

三

氣陰兩虛，燥熱血瘀，用益氣養(yǎng)陰，清熱化瘀法。

癥見(jiàn)食少尿多，渴欲飲水，氣息短促，語(yǔ)音低微，倦怠乏力，五心煩熱，舌黯紅、無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)。

此型多見(jiàn)于糖尿病中后期，治以益氣養(yǎng)陰，清熱化瘀，使氣陰復(fù)，虛熱去，瘀滯行。

處方：紅參10g，山萸肉15g，玉竹30g，黃精30g，枸杞子30g，丹參30g，天花粉30g，僵蠶30g，地骨皮50g

四

陰陽(yáng)氣虛，兼瘀挾濕，治以扶正固本，活血利水。

本型多見(jiàn)于后期患者，其臨床表現(xiàn)多見(jiàn)食少、乏味，小便次多，量少，口渴欲飲，飲量不多，倦怠乏力，氣短懶言，形寒怕冷，面白無(wú)華，五心煩熱，自汗盜汗，四肢不溫；酸楚麻木，面浮肢腫，便清或燥結(jié)。舌淡胖、苔薄白或花剝，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力。

治以扶正固本，活血利水，使陽(yáng)復(fù)本固，氣陰得滋，瘀散水去。

處方：紅參10g，淫羊藿15g，澤瀉15g，五味子6g，葫蘆巴30g，地骨皮30g，丹參30g，益母草30g，玉竹30g，淮山藥30g，枸杞子30g，天花粉30g

04

以上4型，均以地骨皮、紅參、玉竹、花粉、淮山藥、丹參為基本方。

方中地骨皮甘寒清潤(rùn)，以育真陰而不傷元陽(yáng)見(jiàn)長(zhǎng)。

《圣濟(jì)總錄》記載地骨皮飲可治消渴日夜飲水不止。

《本經(jīng)》謂其：“主五內(nèi)邪熱，熱中消渴?！?/p>

《本草新編》言其：“涼血、涼骨、益腎、生髓，因此通治三消，實(shí)非他藥可及?！?/p>

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，地骨皮有顯著的降低血糖作用，故為本方之君，李老每用至60~120g。

而“熱甚則食氣”，故輔以人參、淮山藥補(bǔ)中益氣，玉竹、天花粉清熱生津，則陰陽(yáng)有既濟(jì)之妙。

且玉竹對(duì)“胃火熾盛，燥渴消谷，多食易饑者，尤有捷效?！保ā侗静菡x》）

天花粉“退五臟郁熱……，以補(bǔ)藥而治虛渴，以涼藥而治火渴，以氣藥而治郁渴，以血藥而治煩渴，乃治渴之要藥也?！保ā侗静輩R言》）

由于本病多兼瘀滯之證，經(jīng)脈瘀滯則津不上承而渴，故用丹參、僵蠶化瘀通絡(luò)為佐使。

在此基礎(chǔ)上，再依據(jù)不同證型配入燥濕清熱，清熱瀉火，益氣養(yǎng)陰，活血化瘀之品，故獲良效。

除藥物治療外，李老尤其重視患者的飲食控制，主張減滋味，忌肥甘，食以清淡，不可過(guò)飽；

并推崇隋·巢元方提出的導(dǎo)引和散步，是治療消渴的“良藥”，主張患者選擇散步、健身跑、練太極拳等中等強(qiáng)度的耐力型體育活動(dòng)，以及保持安靜樂(lè)觀的情緒。

05

例一：李某，女，48歲。1991年11月13日初診。

患者8個(gè)月前始感頭暈，乏力，口渴，善食易饑，曾住院治療2個(gè)月未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

近1月來(lái)病情加重，口渴而飲水量多，小便多而混濁，大便秘結(jié)。舌暗紅、苔薄黃少津，脈滑數(shù)。

查空腹血糖14.3mmol/L，血壓160/110mmHg。

診為糖尿病。證屬中焦?jié)駸?，氣陰兩傷。治以清熱燥濕，益氣養(yǎng)陰。

處方：地骨皮30g，丹參30g，玉竹30g，天花粉30g，蒼術(shù)30g，淮山藥30g，知母30g，玄參30g，黃柏15g，僵蠶15g，紅參10g

水煎服，2日1劑，連服10劑，囑遠(yuǎn)房幃，慎飲食，暢情志，適勞逸。

12月2日二診：藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查空腹血糖5.3mmol/L，屬原方常服，以鞏固療效。

例二：夏某，男，62歲。1991年7月9日初診。

患者2年前覺(jué)口微渴，飲水增多，未引起注意。2個(gè)月后口渴加重，飲食增多，小便多混濁，身體日漸消痩。

查空腹血糖16.8mmol/L，尿糖4+，診為糖尿病。曾服消渴丸、優(yōu)降糖等，血糖時(shí)升時(shí)降。

近2個(gè)月來(lái)食少乏味，小便次多量少，口渴欲飲，飲水量不多，倦怠乏力，氣短懶言，四肢不溫，酸痛麻木，下肢微腫，五心煩熱，便清，1日2~3次，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。

7月5日查空腹血糖14.6mmol/L，尿糖2+。

證屬陰陽(yáng)氣虛，兼瘀挾濕。治以溫陽(yáng)益氣，滋陰清熱，活血燥濕。

處方：紅參10g，北五味子6g，淫羊藿15g，澤瀉15g，葫蘆巴30g，地骨皮30g，丹參30g，玉竹30g，淮山藥30g，天花粉30g，枸杞子30g，木瓜30g

10劑，水煎服，2日1劑。囑節(jié)制飲食，調(diào)暢情志，注意活動(dòng)。

31日二診：藥后諸癥好轉(zhuǎn)，惟輕度口渴，下肢仍酸痛麻木，囑原方常服。

本文摘自《古今名醫(yī)臨證金鑒--消渴卷》，單書(shū)健、陳子華編著，中國(guó)中醫(yī)藥出版社。