近日青島市全面完成2025年度醫(yī)保基金清算工作，本地2034家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用已全部撥付到位。此次清算較往年提速一個(gè)多月，全年共撥付醫(yī)保基金202.88億元，其中年度清算金額7.82億元，占比3.85%。

這一成績(jī)的取得，標(biāo)志著青島市在醫(yī)?；鹁?xì)化管理和數(shù)智化改革方面邁出了堅(jiān)實(shí)一步，通過(guò)構(gòu)建全流程閉環(huán)管理體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金使用效率與清算效能的雙重提升。

數(shù)智領(lǐng)航，構(gòu)建全流程高效智能化清算體系

為緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力，青島市醫(yī)保局推行了“年初預(yù)付、月度即時(shí)結(jié)算、季度清算、年度清算”的全流程閉環(huán)管理模式。年初向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付資金10.55億元，并將月度即時(shí)結(jié)算周期壓縮至10個(gè)工作日以內(nèi)。通過(guò)季度階段性清算，有效分解了年度清算壓力，確保基金支出與政策導(dǎo)向高度契合。

在技術(shù)支撐方面，青島市上線了總額預(yù)決算管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)清算數(shù)據(jù)的“主動(dòng)治理”。2026年1月中旬即完成了數(shù)據(jù)固化，較往年提速半個(gè)月。同時(shí)，青島市將履約考核、審核稽核、特例單議等關(guān)鍵環(huán)節(jié)納入常態(tài)化管理。全年共扣減審核核查違規(guī)費(fèi)用1.86億元，有效震懾違規(guī)行為；同時(shí)按季度評(píng)審特例單議4200余份，追加撥付1.58億元，保障了危重病患者的救治需求。

精準(zhǔn)施策，以分類精細(xì)化清算模式引領(lǐng)支付導(dǎo)向

在基金分配上，青島市堅(jiān)持“精準(zhǔn)”二字，分區(qū)域、分板塊實(shí)行精細(xì)化清算。區(qū)域?qū)用娼⒓?lì)約束機(jī)制，將基金分配與考核結(jié)果關(guān)聯(lián)；板塊層面則實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，科學(xué)調(diào)配資金。

結(jié)合多元支付方式，青島市樹(shù)立了鮮明的支付導(dǎo)向：

DRG付費(fèi)改革：秉持“保重癥、控輕癥、強(qiáng)基層”原則，重點(diǎn)保障重癥、兒童及傳染類疾病救治，適度調(diào)控輕癥病組費(fèi)用，引導(dǎo)分級(jí)診療。

精神疾病：優(yōu)先支付嚴(yán)重精神障礙費(fèi)用，對(duì)超醫(yī)保床日費(fèi)用不予支付。

門診與中醫(yī)藥：門診費(fèi)用優(yōu)先保障公衛(wèi)需求及國(guó)談、集采藥品支付；對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病組上調(diào)清算權(quán)重，支持中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展。

強(qiáng)化基金精準(zhǔn)分配，分區(qū)域、分板塊實(shí)行精細(xì)化清算，區(qū)域?qū)用娼⒓?lì)約束機(jī)制，將基金分配與考核結(jié)果關(guān)聯(lián)；板塊層面實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，結(jié)合實(shí)際情況科學(xué)調(diào)配板塊間清算資金。同時(shí)結(jié)合多元支付方式分別制定清算規(guī)則，樹(shù)立鮮明支付導(dǎo)向，DRG付費(fèi)秉持“保重癥、控輕癥、強(qiáng)基層”導(dǎo)向，重點(diǎn)保障重癥、兒童、傳染類疾病救治，適度調(diào)控輕癥病組費(fèi)用，引導(dǎo)分級(jí)診療；精神疾病優(yōu)先支付嚴(yán)重精神障礙，對(duì)超醫(yī)保床日費(fèi)用不予支付；門診費(fèi)用優(yōu)先保障公共衛(wèi)生需求及國(guó)家談判藥品、集采藥品支付；對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病組上調(diào)清算權(quán)重，支持中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展。

三、協(xié)同共治，打造三醫(yī)聯(lián)動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展新格局

建立“醫(yī)療-醫(yī)保-醫(yī)藥”協(xié)同協(xié)商機(jī)制，在清算方案制定等關(guān)鍵環(huán)節(jié)多方會(huì)商、征求意見(jiàn)，凝聚改革共識(shí)。將精細(xì)化清算管理與多元復(fù)合式支付方式銜接，正向激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)管理水平，實(shí)現(xiàn)多方共贏。以DRG付費(fèi)改革成效為例，2025年參保人次均個(gè)人負(fù)擔(dān)同比下降5.38%，二級(jí)以上公立醫(yī)院CMI值同比提升6.14%，次均費(fèi)用同比下降2.84%，平均住院日同比下降1.33%，數(shù)據(jù)表明醫(yī)保改革紅利逐步顯現(xiàn)，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化、服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)效率不斷提升，醫(yī)?；鹗褂眯蔬M(jìn)一步提高，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展的多方共贏格局已初步形成。

作者 | 青島市醫(yī)療保障局

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 徐冰冰 劉新雨

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