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這些急救措施你知道嗎？

撰文 | MSHK

甲狀腺危象又稱(chēng)甲亢危象，是甲狀腺毒癥最嚴(yán)重的急性表現(xiàn)，屬于危及生命的內(nèi)分泌急癥，需緊急干預(yù)。其核心特征是循環(huán)中甲狀腺激素水平急驟增高，引發(fā)多器官功能?chē)?yán)重紊亂，多發(fā)生于嚴(yán)重或久患甲亢未治療、治療不充分的患者，最常見(jiàn)死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?。美?guó)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺危象在住院患者中的年發(fā)病率為（4.8~5.6）/10萬(wàn)人，日本住院患者中病死率超過(guò)10%，我國(guó)有文獻(xiàn)報(bào)道病死率約20%，足見(jiàn)其兇險(xiǎn)性。

本文跟大家全面解析甲狀腺危象的誘因、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療策略及預(yù)防措施，助力臨床醫(yī)生快速識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)。

甲狀腺危象的核心誘因：

基礎(chǔ)疾病與觸發(fā)因素的雙重作用

甲狀腺危象的發(fā)生通常是甲狀腺毒癥基礎(chǔ)疾病與誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果，明確誘因是預(yù)防和早期干預(yù)的關(guān)鍵。

?基礎(chǔ)疾病病因

最常見(jiàn)的基礎(chǔ)病因是Graves病，其他還包括橋本甲亢等自身免疫性甲狀腺疾病，自主性高功能性甲狀腺腺瘤、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等自主性甲狀腺疾病，垂體促甲狀腺激素腺瘤等促甲狀腺激素介導(dǎo)疾病，以及妊娠劇吐、滋養(yǎng)層疾病等人絨毛膜促性腺激素介導(dǎo)疾病。此外，無(wú)痛性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等甲狀腺炎，外源性甲狀腺激素?cái)z入、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌等也可能成為潛在病因。

?主要誘發(fā)因素

臨床中多數(shù)甲狀腺危象由明確誘因觸發(fā)，內(nèi)科場(chǎng)景下最常見(jiàn)的誘因是感染，其次為情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)，突然停用抗甲狀腺藥物也是重要誘發(fā)因素；外科場(chǎng)景中，甲狀腺手術(shù)或非甲狀腺手術(shù)是主要誘因，多發(fā)生于術(shù)前甲亢未得到良好控制或忽視甲亢病史的患者。

其他常見(jiàn)誘因還包括心肌梗死、肺栓塞、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒等急性疾病，創(chuàng)傷、燒傷、甲狀腺暴力操作等物理刺激，放射性碘治療、碘造影劑暴露，以及麻醉劑、水楊酸鹽、偽麻黃堿、胺碘酮、干擾素等藥物影響。此外，妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)等也可能成為觸發(fā)因素。

臨床表現(xiàn)與診斷：

多器官受累，分層評(píng)估是關(guān)鍵

甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)是原有甲亢癥狀的突然加重，以高代謝率和過(guò)度腎上腺素能反應(yīng)為核心特征，同時(shí)累及多個(gè)器官系統(tǒng)，診斷需結(jié)合臨床癥狀與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷。

?典型臨床表現(xiàn)

• 高代謝率與高腎上腺素能反應(yīng)：高熱是突出特征，體溫多在40℃左右，常規(guī)退熱措施難以奏效；心率顯著加快，通常在160次/min以上，脈壓差增寬，常伴房顫、心動(dòng)過(guò)速等心律失常，抗心律失常藥物效果不佳，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心力衰竭；全身多汗、面色潮紅、皮膚潮熱。

• 消化系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黃疸，且多以直接膽紅素增高為主。

• 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：極度乏力、煩躁不安，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)譫妄，最終可因腦細(xì)胞代謝障礙導(dǎo)致昏迷。

• 不典型表現(xiàn)：部分患者尤其是淡漠型甲亢患者，發(fā)生危象時(shí)可表現(xiàn)為表情淡漠、遲鈍、嗜睡甚至木僵狀態(tài)，體質(zhì)虛弱、消瘦或呈惡液質(zhì)，體溫僅中度升高，出汗不多，心率不快且脈壓差小，易因癥狀不典型延誤診斷。

?臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于缺乏特異性診斷標(biāo)志物，甲狀腺危象主要依靠臨床表現(xiàn)診斷。血清游離T3（FT3）、游離T4（FT4）水平升高是重要參考，但目前尚無(wú)明確截點(diǎn)區(qū)分普通甲狀腺毒癥和甲狀腺危象，全面評(píng)估TSH、FT4和FT3有助于診斷和判斷器官損害嚴(yán)重程度。

臨床推薦聯(lián)合使用Burch-Wartofsky評(píng)分量表（BWPS）和日本甲狀腺協(xié)會(huì)（JTA）標(biāo)準(zhǔn)，以提高診斷準(zhǔn)確性：

• BWPS評(píng)分量表：從體溫調(diào)節(jié)障礙、心血管系統(tǒng)異常、胃腸-肝功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及誘因五個(gè)維度評(píng)分，總分>45分提示甲狀腺危象，25~45分為危象前期，<25分不提示甲狀腺危象。該量表應(yīng)用廣泛，但敏感性過(guò)高，假陽(yáng)性率較高。

• JTA診斷標(biāo)準(zhǔn)：以有甲狀腺毒癥癥狀且血清FT3或FT4升高為先決條件，核心癥狀包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱（≥38℃）、心動(dòng)過(guò)速（心率≥130次/min或房顫時(shí)心室率≥130次/min）、充血性心力衰竭、胃腸道/肝臟癥狀。滿(mǎn)足“甲狀腺毒癥+至少一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀+其他任一癥狀”或“甲狀腺毒癥+至少三種其他癥狀”為確診（TS1）；滿(mǎn)足“甲狀腺毒癥+兩種其他癥狀”或“符合TS1條件但血清FT3/FT4不可獲得”為疑診（TS2）。

此外，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）或序貫器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）可用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度，APACHEⅡ評(píng)分在9分以上的患者病死率顯著升高，需優(yōu)先入住重癥監(jiān)護(hù)室。休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭是甲狀腺危象患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同樣需優(yōu)先入住重癥監(jiān)護(hù)室。

緊急治療：

多維度干預(yù)，快速控制病情

?核心藥物治療

藥物治療是基礎(chǔ)，目的是減少甲狀腺激素的合成和分泌，拮抗甲狀腺激素的外周作用，以及逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)性失代償，4類(lèi)藥物的用法用量如下：

• 抗甲狀腺藥物（ATDs）：通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶減少甲狀腺激素合成，首選丙硫氧嘧啶（PTU），因其能抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換，更快速降低活性甲狀腺激素水平。Graves病引起的甲狀腺危象，口服PTU推薦劑量為600mg/d，甲巰咪唑（MMI）為60mg/d，可根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整，最大劑量分別為1600mg/d和100mg/d。用藥期間需密切監(jiān)測(cè)瘙癢/皮疹、粒細(xì)胞缺乏和肝功能不全等不良反應(yīng)。

• 無(wú)機(jī)碘化物：在ATDs治療基礎(chǔ)上使用，能迅速抑制甲狀腺濾泡腔中甲狀腺激素的釋放，同時(shí)減少甲狀腺激素合成。推薦碘化鉀劑量為200mg/d，可選擇盧戈碘液（4~8滴/6~8h口服）或碘化鉀飽和溶液（SSKI，5滴/6h口服），給藥途徑可根據(jù)患者情況選擇口服、舌下、直腸或經(jīng)鼻胃管，對(duì)無(wú)機(jī)碘化物過(guò)敏者禁用。

• 糖皮質(zhì)激素：可抑制甲狀腺激素合成及外周T4向T3轉(zhuǎn)換，同時(shí)改善甲狀腺危象高代謝狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不全的狀態(tài)。推薦劑量為氫化可的松300mg/d或地塞米松8mg/d，癥狀緩解后逐漸減量停藥，用藥期間需監(jiān)測(cè)和預(yù)防高血糖、消化性潰瘍、感染等不良反應(yīng)。

• β受體阻滯劑：用于控制心動(dòng)過(guò)速，普萘洛爾最為常用，大劑量（>160mg/d）可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換?？诜┝繛?0~80mg/4~6h，靜脈注射初始劑量0.5~1mg，后續(xù)1~2mg/15min輸注；也可選擇阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾等。中重度心力衰竭或反應(yīng)性氣道疾病患者需慎用β受體阻滯劑，心力衰竭原因不確定時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，反應(yīng)性氣道疾病患者推薦使用選擇性β1受體阻滯劑。

?其他治療

• 發(fā)熱管理：首選對(duì)乙酰氨基酚退熱，避免使用水楊酸鹽類(lèi)藥物，因其會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合甲狀腺球蛋白，導(dǎo)致游離甲狀腺激素水平升高?？陕?lián)合冰袋、冰毯等體表降溫措施，傳統(tǒng)降溫?zé)o效時(shí)可采用血管內(nèi)導(dǎo)管降溫。同時(shí)需警惕感染誘因，及時(shí)進(jìn)行抗感染治療。

• 血液凈化治療：初始治療24~48h臨床未改善者，應(yīng)考慮血漿置換治療（TPE），可快速清除甲狀腺結(jié)合球蛋白，降低甲狀腺激素；合并多器官功能衰竭時(shí)，推薦聯(lián)合使用TPE和連續(xù)性血液透析濾過(guò)（CHDF），后者可同時(shí)清除炎癥細(xì)胞因子。

• 并發(fā)癥治療：急性心力衰竭治療參考《中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣或體外膜肺氧合（ECMO）；胃腸道癥狀以控制甲狀腺毒癥和抗感染為主，無(wú)需特殊止瀉藥，高危人群可使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2A）預(yù)防消化道出血；肝臟損傷需針對(duì)病因治療，出現(xiàn)急性肝衰竭時(shí)及時(shí)采用TPE和CHDF。

?特殊人群治療

在妊娠合并甲亢的患者中，甲狀腺危象發(fā)病率約為1%~2%，但病死率高達(dá)20%，多發(fā)生于圍分娩期、中期引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期。治療原則與非孕期基本一致，關(guān)鍵是積極去除誘因，尤其要做好感染防治和術(shù)前準(zhǔn)備，需將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，由內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、急診/重癥醫(yī)師組成專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)共同管理。

預(yù)防策略：源頭管控，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

甲狀腺危象的病死率高，預(yù)防遠(yuǎn)比治療更為重要，核心在于規(guī)范甲亢管理和避免誘因觸發(fā)。

• 規(guī)范基礎(chǔ)疾病治療：對(duì)Graves病等甲亢患者，啟動(dòng)ATDs治療時(shí)需詳細(xì)告知可能誘發(fā)甲狀腺危象的全部信息，積極避免常見(jiàn)的誘發(fā)因素，同時(shí)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，避免突然中斷治療。對(duì)于者經(jīng)反復(fù)告知后，服藥依從性仍差的患者，建議改用放射性碘治療或甲狀腺切除術(shù)，從源頭降低危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

• 強(qiáng)化圍手術(shù)期管理：甲亢患者行甲狀腺手術(shù)或非甲狀腺手術(shù)前，必須確保甲狀腺功能正常；急診手術(shù)需及時(shí)咨詢(xún)內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師，做好術(shù)前準(zhǔn)備，避免手術(shù)應(yīng)激誘發(fā)危象。

• 警惕高危場(chǎng)景：甲亢患者接受放射性碘治療前后、妊娠及分娩期間、遭遇感染或精神創(chuàng)傷時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能和臨床癥狀，及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)提前干預(yù)。

• 加強(qiáng)出院后隨訪：甲狀腺危象治療成功出院的患者，在接受放射性碘治療或甲狀腺切除術(shù)前，需持續(xù)維持甲狀腺功能穩(wěn)定，防止病情復(fù)發(fā)。

小結(jié)

甲狀腺危象作為危及生命的內(nèi)分泌急癥，呈現(xiàn)多器官受累、進(jìn)展迅速、病死率高的特點(diǎn)，早期識(shí)別、快速干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生需熟練掌握其誘因、臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)采取藥物干預(yù)、對(duì)癥支持及并發(fā)癥處理等關(guān)鍵措施，同時(shí)重視預(yù)防工作，通過(guò)規(guī)范甲亢管理、避免誘因觸發(fā)，最大限度降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。相信隨著診療流程的不斷規(guī)范和多學(xué)科協(xié)作模式的推廣，甲狀腺危象的救治成功率將進(jìn)一步提高，為患者提供更可靠的生命保障。

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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