上一期，我們探討了TEE的術(shù)中引導(dǎo)。今天，我們將繼續(xù)聚焦三尖瓣經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（T-TEER），具體解析3D影像，特別是多平面重建（MPR）技術(shù)，如何一步步引導(dǎo)我們完成從入路到釋放的整個(gè)手術(shù)流程，并分享應(yīng)對(duì)復(fù)雜情況的實(shí)用技巧。

一、 統(tǒng)一語言：從多模態(tài)成像到三維通用視圖

手術(shù)中，清晰的溝通是安全的基石。3D MPR技術(shù)的核心價(jià)值，在于它創(chuàng)建了一套“通用語言”。無論實(shí)時(shí)影像來自經(jīng)胸超聲（TTE）、經(jīng)食管超聲（TEE）還是心腔內(nèi)超聲（ICE），MPR都能將其融合，在同一套三維坐標(biāo)系中標(biāo)準(zhǔn)化呈現(xiàn)。這為整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)建立了統(tǒng)一的視角，極大提升了指令的準(zhǔn)確性和協(xié)同效率。

首要前提：必須明確，任何優(yōu)質(zhì)的3D圖像都源于清晰的2D圖像。如果基礎(chǔ)的2D畫面質(zhì)量不佳，3D重建將無法提供有效信息。因此，熟練掌握所有三尖瓣成像聲窗（食管中段、食管深部、經(jīng)胃、深經(jīng)胃）以獲取最佳2D圖像，是運(yùn)用3D技術(shù)的基礎(chǔ)。

二、 建立坐標(biāo)：三維空間的標(biāo)準(zhǔn)解剖定位

在三維空間中操作，首先需要統(tǒng)一方向。這套T-TEER圣經(jīng)中推薦了一份實(shí)用的3D視角標(biāo)準(zhǔn)：

想象我們從右心房頂部觀察三尖瓣。此時(shí)，將主動(dòng)脈瓣（一個(gè)始終位于前方的固定標(biāo)志）置于時(shí)鐘11點(diǎn)鐘方向。以此為準(zhǔn)，您的視野將固定為：右側(cè)是隔瓣葉（靠近室間隔），左側(cè)是前瓣葉，后方是后瓣葉。

這套“S-A-P”定位法（Septal, Anterior, Posterior），讓術(shù)中的方位描述變得準(zhǔn)確無誤。

在MPR視圖布局中，通常會(huì)設(shè)定兩個(gè)關(guān)鍵參考平面：一個(gè)平面對(duì)齊瓣葉交界線（如從前隔交界到后隔交界），另一個(gè)平面對(duì)齊計(jì)劃抓取瓣葉的“抓取平面”（如隔葉-前葉平面）。這種標(biāo)準(zhǔn)化布局使器械的空間軌跡、與瓣葉的相互關(guān)系一目了然。

3D MPR（多平面重建）可引導(dǎo)三尖瓣經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)。(A) 3D渲染圖像與藍(lán)色框（短軸）相對(duì)應(yīng)，識(shí)別出所有瓣葉（隔瓣（S）、前瓣（A）、后瓣（P））及相關(guān)交界（前隔交界（A-S）、后隔交界（P-S））。主動(dòng)脈瓣（AV）在短軸上旋轉(zhuǎn)至11點(diǎn)鐘方向，并在鏡像的3D渲染圖像中呈現(xiàn)。在此示例中，綠色框顯示的是抓取平面，包含前瓣和隔瓣；而紅色框顯示的是三尖瓣交界視圖，包含前隔和后隔交界。(B) 帶有彩色多普勒的3D MPR，識(shí)別出中央型大反流束。

三、 步步為營：T-TEER的六步三維引導(dǎo)流程

依托于統(tǒng)一的三維視圖，T-TEER手術(shù)可以遵循清晰的步驟，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控制。

第一步：安全建立心房通路。引導(dǎo)輸送系統(tǒng)從下腔靜脈進(jìn)入右心房。利用3D影像在空間中實(shí)時(shí)跟蹤其行進(jìn)軌跡，能有效避免器械與右房壁、歐氏瓣或房間隔發(fā)生意外接觸，確保通路安全。

3D MPR展示了三尖瓣夾輸送系統(tǒng)從IVC逐步到達(dá)三尖瓣的過程（從圖A到圖D），并在圖A的3D渲染圖像上標(biāo)注了相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。這些視圖允許在三維空間中追蹤三尖瓣夾系統(tǒng)，以避免與心內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生不必要的相互作用，并能夠顯示前后方向和室間隔-側(cè)壁方向的軌跡。

第二步：調(diào)整器械軸向與位置。當(dāng)器械抵達(dá)三尖瓣附近時(shí)，通過MPR視圖評(píng)估其在兩個(gè)關(guān)鍵方向上的軌跡：隔-側(cè)方向與前-后方向。理想狀態(tài)下，器械長軸應(yīng)與三尖瓣瓣環(huán)平面盡可能同軸，并懸停在目標(biāo)病變區(qū)域正上方，為接下來的抓取創(chuàng)造最佳角度。

在接近三尖瓣時(shí)，利用3D MPR顯示SL和AP方向的軌跡。藍(lán)色框以及右下角的鏡像3D渲染圖像，可在整個(gè)手術(shù)過程中直觀顯示夾子的位置和方向。

第三步：跨瓣與維持可視化。確認(rèn)對(duì)位后，操作器械跨過瓣膜進(jìn)入右心室。此步驟中，器械在3D視圖中可能變得模糊。此時(shí)可采用一些小技巧來恢復(fù)清晰視野，例如調(diào)低2D增益、啟用“透明”顯示模式或減小渲染平面的厚度。

(A) 夾子穿過瓣膜平面后的3D MPR圖像。此時(shí)，兩片瓣葉（隔瓣和前瓣）均位于夾子臂的上方。當(dāng)藍(lán)色十字線對(duì)齊在夾子臂的水平時(shí)，短軸和3D容積渲染圖像可顯示夾子的方向。一旦穿過瓣膜，在3D圖像中可能難以顯示夾子。(B) 減小平面調(diào)整，(C) 使用玻璃或透明視圖，或(D) 單純調(diào)低二維增益（以保持夾子臂在視野中）。

第四步：執(zhí)行瓣葉抓取。這是手術(shù)的核心環(huán)節(jié)。將目標(biāo)瓣葉調(diào)整至位于夾臂上方，隨后降下抓捕器。目標(biāo)是捕獲足夠長度的瓣葉組織（例如使用大號(hào)夾子時(shí)，目標(biāo)約為8-9毫米），同時(shí)避免過度牽拉。閉合夾子后，應(yīng)形成穩(wěn)固的“組織橋”。

直接將焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)綠色框（抓捕視圖）。(A) 夾子位于瓣膜平面下方，兩片瓣葉均在夾子臂上方。夾合策略為抓捕隔瓣和前瓣。軌跡和方向看起來令人滿意。(B) 夾子被上提至瓣膜水平，前瓣被獨(dú)立抓捕，隔瓣則置于夾子臂上。(C) 在另一種情況下，兩片瓣葉同時(shí)被捕獲，瓣葉被“夾在”夾子臂和抓手之間。(D) 夾子閉合，并有瓣葉捕獲的證據(jù)。

第五步：即時(shí)評(píng)估手術(shù)效果。抓取后需從多角度驗(yàn)證效果：首先在3D視圖中確認(rèn)瓣葉穩(wěn)固地位于夾閉器內(nèi)，并觀察瓣口是否呈現(xiàn)典型的“雙孔”或“8字形”幾何形態(tài)；緊接著，使用彩色多普勒評(píng)估殘余反流，并精確定位反流束的起源點(diǎn)。在此階段，若效果不理想，仍可重新打開夾子進(jìn)行調(diào)整。

一旦瓣葉被捕獲，(A) 評(píng)估3D幾何形態(tài)，(B) 包括確認(rèn)組織橋的存在。(C) 利用彩色多普勒識(shí)別反流束的起源，以探查殘余的三尖瓣反流（TR）。在本例中，第一個(gè)夾子正后方可見一處殘余的反流束。

經(jīng)胃（A，紅色框）和經(jīng)胸（B，綠色框）成像有助于確認(rèn)瓣葉是否被成功捕獲。

第六步：器械釋放。在完成上述所有步驟后，釋放夾子。分析釋放后的穩(wěn)定性（通常通過異常的搖晃或彈跳運(yùn)動(dòng)，或夾子脫落來識(shí)別）和殘余彩色多普勒。

一旦器械釋放，評(píng)估 (A) 穩(wěn)定性以及 (B) 殘余三尖瓣反流（TR）（采用彩色多普勒）。在本例中，夾子后方存在輕度殘余反流。

第六步：規(guī)劃后續(xù)器械植入。如果存在顯著的殘余反流，可能需要植入第二個(gè)夾子。利用MPR可以精確規(guī)劃新夾子的植入位置與方向，其軸向通常需與第一個(gè)夾子保持平行，以防止對(duì)原生瓣膜結(jié)構(gòu)造成扭曲或產(chǎn)生“瓣葉扭轉(zhuǎn)”效應(yīng)。

一旦確定了殘余三尖瓣反流（TR）及其反流束的起源，(A) 可以創(chuàng)建抓捕視圖以針對(duì)額外器械的放置目標(biāo)。(B) 藍(lán)色框和3D渲染圖像中的綠線代表了額外夾子的擬議夾合方向。

四、 進(jìn)階應(yīng)用：破解復(fù)雜場景的影像學(xué)方案

當(dāng)主要成像窗受限時(shí)：如果經(jīng)食管超聲（TEE）圖像質(zhì)量不理想，不應(yīng)一味嘗試優(yōu)化。應(yīng)果斷切換至經(jīng)胃超聲窗或啟用心腔內(nèi)超聲（ICE）。經(jīng)胃窗在確認(rèn)前瓣葉的抓取質(zhì)量，以及判斷起搏器導(dǎo)線與夾子的相對(duì)位置方面，具有獨(dú)特優(yōu)勢。

利用三維數(shù)據(jù)進(jìn)行術(shù)中復(fù)盤：3D影像的優(yōu)勢在于可以隨時(shí)“回放”和重新分析。如果對(duì)某一步操作存疑，可在術(shù)中即時(shí)調(diào)取數(shù)據(jù)，通過重新調(diào)整MPR平面來復(fù)查細(xì)節(jié)，例如確認(rèn)抓捕器是否確實(shí)捕獲了瓣葉。

ICE的協(xié)同作用：當(dāng)TEE遇到困難時(shí)，3D ICE可以作為極佳的二線成像工具，專門用于解答諸如“外側(cè)瓣葉是否抓牢”等關(guān)鍵問題，尤其在評(píng)估瓣葉插入夾子的深度時(shí)非常有用。

結(jié)語：從依賴經(jīng)驗(yàn)到依靠三維標(biāo)尺

熟練掌握3D影像引導(dǎo)，標(biāo)志著T-TEER手術(shù)從一項(xiàng)高度依賴術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和空間想象力的技術(shù)，演進(jìn)為一門基于精準(zhǔn)三維標(biāo)尺和團(tuán)隊(duì)協(xié)同的現(xiàn)代介入藝術(shù)。它要求術(shù)者不僅深諳二維超聲解剖，更需具備敏銳的三維空間思維。這項(xiàng)技術(shù)的最終價(jià)值，在于為每一位復(fù)雜三尖瓣反流患者，量身定制并安全實(shí)施最優(yōu)的治療方案。

核心要點(diǎn)回顧：

根基在于2D圖像：務(wù)必通過多聲窗探查獲取最佳的2D圖像。

協(xié)同在于3D MPR：它創(chuàng)造了連接TEE、TTE、ICE等多種成像模式的“通用語言”。

精準(zhǔn)在于全程規(guī)劃：3D MPR為T-TEER提供了貫穿術(shù)前計(jì)劃與術(shù)中引導(dǎo)的、前所未有的空間精度。

成功在于靈活互補(bǔ)：善于根據(jù)實(shí)際情況，靈活運(yùn)用經(jīng)胃窗、ICE等多模態(tài)成像解決特定難題。

老樣子,還是期待大家能夠在掃碼入群或者評(píng)論區(qū)繼續(xù)聊一聊T-TEER的實(shí)際應(yīng)用,大家互相精進(jìn)。