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超高齡患者巨大甲狀腺腫手術(shù)麻醉管理一例

徐志燕 藍(lán)惠霞 陳偉元 馮建標(biāo) 王悅冬

廣東省梅州市人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：藍(lán)惠霞

Email: lan_huixia@outlook.com

基金項(xiàng)目：梅州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研立項(xiàng)課題（2025-B-117）；梅州市人民醫(yī)院科研培育項(xiàng)目（PY-C20210020）

患者，男，91歲，152cm，47kg，ASA Ⅱ級(jí)，NYHA Ⅱ級(jí)。發(fā)現(xiàn)頸前腫物十余年，1年前頸部腫物開始逐漸增大，因“近期出現(xiàn)呼吸困難、心悸”來我院就診?；颊呒韧懈哐獕?0年，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥，自訴血壓控制良好。有前列腺增生病史，有吸煙史70余年，每天2～3包，已戒煙半年。入院后查體：HR 70次/分，BP 129/60mmHg。頸部和胸部CT：甲狀腺體積明顯腫大，左側(cè)葉大小81mm×52mm×41mm，右側(cè)葉大小74mm×35mm×14mm，峽部厚15mm，其內(nèi)可見較多結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)呈實(shí)性、混合性伴鈣化，形態(tài)不一。由于甲狀腺明顯腫大，導(dǎo)致氣管狹窄且向右偏斜，患者主支氣管有一處明顯狹窄，狹窄段從聲門下3cm處開始延伸至胸骨上切跡位置，持續(xù)約5.5cm（最狹窄處直徑2 mm和長(zhǎng)度為15.6mm，位于聲門下5cm，距門齒18cm）。胸部CT：肺氣腫征象。肺功能：小氣道功能障礙。心臟超聲：高血壓性心臟超聲改變，左壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，AI、MI、TI（輕度）EF 63%。術(shù)前吸空氣動(dòng)脈血?dú)馐綪aO2 79.3mmHg，PaCO2 37.6mmHg，余檢查基本無特殊。甲狀腺檢查：甲狀腺占據(jù)頸部的前三角和后三角。氣道評(píng)估：張口度兩橫指，上下門牙牙齒松動(dòng)，Mallampati Ⅲ級(jí)，頸部屈伸運(yùn)動(dòng)受限。由于甲狀腺腫大，無法測(cè)量甲頦距離和胸骨距離。

近日患者因咳痰困難，導(dǎo)致痰液堵塞引起窒息進(jìn)行緊急搶救，經(jīng)緊急吸引以及霧化等藥物治療后，呼吸困難癥狀有所好轉(zhuǎn)。考慮到患者氣道重度狹窄，容易再次引起窒息，建議盡快手術(shù)治療，緩解癥狀。術(shù)前對(duì)氣道進(jìn)行三維重建，考慮為困難氣道，CT提示肺部有肺氣腫征象。肺功能提示小氣道功能障礙。近日仍有少許稀薄白色痰液，呼吸尚平順，余無明顯特殊。根據(jù)患者情況擬定了3種方案的氣道管理流程圖（圖1）。

患者氣道三維重建可見氣道狹窄部位較長(zhǎng)，甲狀腺壓迫氣道導(dǎo)致氣管極其狹窄，若選擇方案1預(yù)測(cè)纖維支氣管鏡無法通過狹窄部位，導(dǎo)致氣管插管失敗，若反復(fù)嘗試，可能導(dǎo)致喉頭水腫，使實(shí)施氣管切開術(shù)變得迫切。選擇方案3直接氣管切開術(shù)后再進(jìn)行手術(shù)，對(duì)氣道管理來說是安全的方法（若患者氣管切開術(shù)失敗，應(yīng)緊急選擇體外膜肺保證患者氧合）。頸部巨大腫物不僅加大氣管切開術(shù)的難度，且氣切導(dǎo)管的存在會(huì)影響手術(shù)視野加大手術(shù)難度，經(jīng)過多方討論協(xié)商，最終擬定方案2在局麻鎮(zhèn)靜下從甲狀腺峽部暴露部分氣管，同時(shí)用牽開器往兩側(cè)牽拉甲狀腺組織，減少腫物對(duì)氣管的壓迫，增加氣管雙側(cè)的支撐力。確保患者無通氣困難后，對(duì)喉部以及聲門上表面麻醉，在鎮(zhèn)靜下行纖維支氣管鏡經(jīng)口氣管插管后完成甲狀腺手術(shù)。若氣管插管失敗，立即經(jīng)暴露的氣管組織行氣管切開并置入ID 5.5 mm鋼絲管（外徑7.5 mm）。

麻醉前患者禁食禁飲8 h?；颊呷胧中g(shù)室意識(shí)清楚，監(jiān)測(cè)生命體征示HR 73次/分、BP 167/78 mmHg、RR 20次/分、SpO2 100%。予中流量純氧面罩吸氧，開放外周靜脈通道，超聲引導(dǎo)下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，靜脈泵注右美托咪定負(fù)荷量后，維持泵注速度0.4 μg·kg-1·h-1。墊高肩部消毒鋪巾后，予2%利多卡因5 ml局麻，從甲狀腺峽部切開皮膚，暴露部分氣管，同時(shí)用牽開器往兩側(cè)牽拉甲狀腺組織，監(jiān)測(cè)生命體征示HR 80次/分，BP 127/62mmHg，RR 20次/分，SpO2 100%。

患者麻醉后嘗試面罩輔助通氣，可見胸廓起伏，提示無面罩通氣困難。靜脈注射舒芬太尼7μg、咪噠唑侖1 mg后，使患者維持在較深鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，予喉部以及聲門上表面麻醉后，經(jīng)口置入直徑為4.2mm的纖維支氣管鏡，纖維支氣管鏡通過聲門后見氣道逐漸變窄，最狹窄處僅剩狹小的縫隙成功跨越腫瘤最狹窄段后，順利置入ID 6.0mm鋼絲管，置入深度24cm。成功后麻醉科醫(yī)師立即靜脈注射舒芬太尼11μg、依托咪酯18mg、順式阿曲庫(kù)銨12mg。纖維支氣管鏡下可見氣管隆突處有少許白色稀薄痰液，予吸除。

靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼4.5 μg/min、丙泊酚300～400 mg/h維持麻醉，根據(jù)心率、血壓、維持BIS 40～60來調(diào)整用藥，術(shù)中追加舒芬太尼10μg、順式阿曲庫(kù)銨8mg。機(jī)械通氣參數(shù)：容量控制模式通氣，VT 350ml，RR 12次/分，F(xiàn)iO2 50%，PEEP 5cmH2O，PETCO2 35～40mmHg。術(shù)中多次予以吸痰。

實(shí)施手術(shù)為雙側(cè)甲狀腺全切+雙側(cè)喉返神經(jīng)探查+暫時(shí)性氣管切開術(shù)，術(shù)程順利術(shù)中摘除腫物后見氣管明顯狹窄伴氣管軟化，遂在氣管狹窄下段行氣管切開并置入ID 7.0mm氣管套管，同時(shí)拔除原有經(jīng)口氣管導(dǎo)管。手術(shù)時(shí)間120min，液體總?cè)肓?000ml，出血量20ml，尿量200ml。

術(shù)畢氣管套管內(nèi)吸引出較多白色稀薄痰液，考慮患者年齡為超高齡，痰液較多，且伴有肺氣腫及小氣道功能障礙，決定帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)測(cè)治療。術(shù)后當(dāng)天16：00暫停呼吸機(jī)，改氣管套管接面罩中流量吸氧+持續(xù)濕化，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2 126.3mmHg，氧合指數(shù)341mmHg。術(shù)后第1天轉(zhuǎn)普通病房，術(shù)后第7天更換金屬氣管套管，術(shù)后第11天患者康復(fù)出院。

討論甲狀腺切除術(shù)是治療甲狀腺腫大疾病的常規(guī)手術(shù)，但在特殊情況下，它必須在緊急情況下進(jìn)行，特別是當(dāng)氣道阻塞而危及生命時(shí)［1］。甲狀腺手術(shù)氣道評(píng)估非常重要，面部特征評(píng)估（張口度、頭頸活動(dòng)度、有無胡須/牙齒等）、解剖測(cè)量和標(biāo)志評(píng)估（Mallampati評(píng)分、甲頦距離、胸頦距離、頸圍等）以及其他評(píng)估（氣道超聲、床邊內(nèi)窺鏡檢查、頸部CT等），是預(yù)測(cè)甲狀腺腫患者是否有困難氣道的可靠方法［2］。甲狀腺疾病相關(guān)的嚴(yán)重呼吸窘迫有4種不同的病因：自發(fā)性甲狀腺內(nèi)出血對(duì)氣管造成的快速進(jìn)展性壓力、腫瘤侵入氣管腔、良性或惡性腫塊造成的嚴(yán)重壓迫以及甲狀腺惡性腫瘤侵犯氣管神經(jīng)造成的雙側(cè)聲帶麻痹［3］。良性甲狀腺疾病引起呼吸窘迫時(shí)，通常是因?yàn)榫薮蟮念i部或胸骨下甲狀腺腫導(dǎo)致氣管受壓。然而，由于頸部有足夠的空間容納甲狀腺，甲狀腺腫壓迫氣管而導(dǎo)致的急性呼吸衰竭比較罕見。當(dāng)甲狀腺腫延伸至胸骨后時(shí)，可導(dǎo)致氣道阻塞，并可能發(fā)展為呼吸停止。此外，頸圍增大、開口受限、頸部伸展受限以及氣管受壓偏曲會(huì)增加氣道管理的難度。在患有良性甲狀腺疾病的情況下，慢性阻塞性氣道疾病、胸骨下延伸和長(zhǎng)期甲狀腺腫被認(rèn)為是發(fā)展為急性、危及生命的氣道功能障礙的危險(xiǎn)因素。

本例患者由于甲狀腺腫大對(duì)氣管造成壓迫，形成氣道狹窄和偏曲（最窄直徑為2 mm），導(dǎo)致患者呼吸窘迫。本例患者年紀(jì)大、耐受性差、配合難度大，因?yàn)闅獾烂黠@狹窄，沒有合適的導(dǎo)管能進(jìn)入氣管內(nèi)。若強(qiáng)行進(jìn)行氣管插管，很可能會(huì)插管失敗，造成喉頭以及氣管黏膜水腫出血，從而加大再次氣管插管難度。而對(duì)于巨大甲狀腺腫患者，在插管失敗須緊急氣管切開或環(huán)甲膜穿刺時(shí)，由于解剖位置的改變導(dǎo)致環(huán)甲膜或氣管定位困難，容易造成誤吸以及穿刺失敗，讓患者處于更加危險(xiǎn)的境地。因此，對(duì)于巨大甲狀腺腫患者，麻醉前應(yīng)制定合適的麻醉方案和相應(yīng)的氣道管理方案。

患者出現(xiàn)急性氣道阻塞時(shí)，需要緊急處理以確保充分通氣和氧合。使用小型號(hào)氣管導(dǎo)管進(jìn)行清醒下纖維支氣管鏡插管，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，是在許多困難氣道病例中最常見的辦法［4］。這種麻醉方式更適合用于輕中度或部分重度氣管狹窄的患者，本例患者氣管重度狹窄，甲狀腺腫嚴(yán)重壓迫氣道，而導(dǎo)致插管失敗的可能性非常高。狹窄部位在主支氣管下端，沒有合適長(zhǎng)度和直徑的氣管導(dǎo)管，來保證經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管時(shí)導(dǎo)管能夠通過氣管狹窄處，容易造成反復(fù)插管，反而加重氣道危險(xiǎn)。吸入誘導(dǎo)或靜脈誘導(dǎo)后進(jìn)行喉鏡檢查和氣管插管術(shù)（即使用纖維支氣管鏡）只適合患者在氣管壓迫較輕的情況下使用。當(dāng)患者麻醉后失去意識(shí)時(shí)，狹窄的氣道可能會(huì)完全阻塞［5］。對(duì)于這類氣道狹窄患者，可放置一個(gè)自膨脹的金屬支架（氣管支架）以緩解氣道阻塞，1周后再行全麻下甲狀腺全切除術(shù)［6］。在急性情況下，氣管支架置入術(shù)可暫時(shí)改善氣道阻塞，但目前此類支架價(jià)格昂貴（需要患者能夠承擔(dān)費(fèi)用），部分患者對(duì)于氣管支架耐受性差，且放置過久后支架上容易形成肉芽腫?；颊咝g(shù)前先進(jìn)行局麻下氣管切開術(shù)，再擇期選擇甲狀腺切除術(shù)［7］。因此，本例患者讓外科醫(yī)師暴露出部分氣管，以防方案2失敗，可選擇直接氣管切開，盡最大能力保證患者生命安全。

緩解窘迫呼吸最有效的方法是手術(shù)切除引起氣道阻塞的巨大甲狀腺［4］。由于甲狀腺腫塊的存在，導(dǎo)致氣管的所有體表標(biāo)志消失，因此若插管失敗后，行緊急氣管切開術(shù)時(shí)定位困難。無法實(shí)現(xiàn)輔助插管時(shí)，在區(qū)域麻醉下保留自主呼吸同樣能完成甲狀腺切除術(shù)［1］，也是保證氣道安全的一種解決辦法。約6.5%的甲狀腺癌患者有氣管侵犯，這類患者需要盡快手術(shù)，且可能需要進(jìn)行部分氣管切除重建術(shù)［8］。全甲狀腺切除術(shù)通常能夠解決氣道阻塞，若術(shù)后進(jìn)行氣管切開術(shù)，會(huì)給患者帶來不必要的不適，且還需要進(jìn)行二次手術(shù)來關(guān)閉造口。但也有部分患者（16.7%）因?yàn)橛忻黠@的氣管軟化跡象而需要進(jìn)行術(shù)后氣管切開［9］。

巨大甲狀腺切除患者術(shù)后容易出現(xiàn)頸部血腫、氣管軟化、喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后疼痛、低鈣血癥等并發(fā)癥，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或者處理不當(dāng)，容易使患者的氣道處于二次危險(xiǎn)中，可能需要再次插管或者直接氣管切開。因此，除了術(shù)前各方面評(píng)估以及術(shù)中麻醉的管理之外，巨大甲狀腺切除術(shù)的術(shù)后麻醉管理也非常重要，麻醉科醫(yī)師術(shù)后仍需仔細(xì)評(píng)估患者拔管時(shí)機(jī)并關(guān)注患者病情變化。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.03.021

新青年麻醉AI解讀分析

這是一例極具挑戰(zhàn)性的超高齡困難氣道管理病例，其核心矛盾在于巨大的甲狀腺腫物導(dǎo)致的嚴(yán)重氣管狹窄、軟化與患者極差的生理儲(chǔ)備之間的博弈。該病例成功的關(guān)鍵在于摒棄了常規(guī)的“誘導(dǎo)后插管”或單純的“清醒插管”思維，而是創(chuàng)造性地采用了“外科預(yù)暴露輔助下的鎮(zhèn)靜纖維支氣管鏡插管”策略。

以下從病理生理機(jī)制、氣道管理決策邏輯、麻醉實(shí)施細(xì)節(jié)及圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)管控四個(gè)維度進(jìn)行深度解析。

01

病理生理機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1. 氣道解剖的極度扭曲與動(dòng)態(tài)塌陷

患者甲狀腺巨大（左側(cè)81mm），不僅造成靜態(tài)的氣管受壓移位（向右偏斜），更導(dǎo)致了長(zhǎng)達(dá)5.5cm的嚴(yán)重狹窄段，最窄處直徑僅2mm。這種程度的狹窄已接近臨界窒息狀態(tài)。更為兇險(xiǎn)的是術(shù)中發(fā)現(xiàn)的氣管軟化。在巨大腫物長(zhǎng)期壓迫下，氣管軟骨環(huán)發(fā)生退行性變，失去支撐力。一旦腫物被切除或體位改變，失去外部支撐的氣管極易發(fā)生動(dòng)態(tài)塌陷（Dynamic Airway Collapse），導(dǎo)致通氣中斷。

2. 呼吸力學(xué)與氣體交換障礙
患者有70余年吸煙史，CT提示肺氣腫，肺功能示小氣道功能障礙。這意味著患者本身存在通氣/血流比例失調(diào)和呼氣流速受限。疊加氣管狹窄產(chǎn)生的高阻力，患者處于極高的呼吸做功狀態(tài)。術(shù)前血?dú)釶aO2 79.3mmHg提示輕度低氧，但在應(yīng)激、鎮(zhèn)靜或體位變動(dòng)下，極易迅速進(jìn)展為嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥。

3. 超高齡與心血管脆弱性
91歲高齡，合并高血壓性心臟病，雖然EF值尚可，但心臟對(duì)缺氧、高碳酸血癥及麻醉藥物引起的心肌抑制耐受極差。任何長(zhǎng)時(shí)間的缺氧或血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)都可能誘發(fā)惡性心律失常或心力衰竭。

02

氣道管理策略的深度解析

面對(duì)此類“不能插管、不能通氣（CICV）”高風(fēng)險(xiǎn)患者，傳統(tǒng)的快速順序誘導(dǎo)（RSI）是絕對(duì)禁忌，因?yàn)榧∷伤幤鹦Ш?，胸壁肌肉松弛可能?dǎo)致原本靠輔助呼吸肌維持的微弱通氣徹底喪失，且狹窄段可能完全閉合。而單純的清醒纖維支氣管鏡插管（方案1）也存在巨大隱患：在極度狹窄且可能存在痰液堵塞的管道中盲目通過鏡子，極易誘發(fā)喉痙攣、水腫加重或?qū)е峦耆Ｗ琛?br/>

本病例最終選擇的方案2（局麻下外科預(yù)暴露+鎮(zhèn)靜纖支鏡插管）體現(xiàn)了極高的臨床智慧，其核心邏輯如下：

建立“安全網(wǎng)”：先在局麻下切開頸部，暴露氣管并牽拉甲狀腺。這一步驟不僅減輕了部分外源性壓迫，更重要的是，一旦經(jīng)口插管失敗或術(shù)中發(fā)生氣道崩潰，醫(yī)生可以立即通過已暴露的氣管切口進(jìn)行緊急氣管切開或插入導(dǎo)管，將“急救時(shí)間”從分鐘級(jí)縮短至秒級(jí)。

保留自主呼吸與氣道張力：采用右美托咪定復(fù)合少量阿片類藥物進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜，而非全麻誘導(dǎo)。右美托咪定具有獨(dú)特的“可喚醒鎮(zhèn)靜”特性，能抑制交感神經(jīng)興奮，減少氣道分泌物，且不抑制呼吸驅(qū)動(dòng)。保留患者的自主呼吸意味著保留了上氣道肌肉的張力，防止氣道在負(fù)壓吸引下塌陷。

可視化精準(zhǔn)通過：在確保后路（氣管切開）安全的前提下，經(jīng)口置入細(xì)徑纖支鏡。由于已有外科暴露作為保底，操作者可以更從容地清理痰液，尋找那“狹小的縫隙”，避免了因恐慌導(dǎo)致的粗暴操作。

03

麻醉實(shí)施的關(guān)鍵技術(shù)細(xì)節(jié)

1. 藥物選擇的精細(xì)化

右美托咪定：負(fù)荷量后持續(xù)泵注，利用其抗焦慮、鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，為患者創(chuàng)造配合條件，同時(shí)避免丙泊酚可能引起的呼吸暫停。

表面麻醉：喉部及聲門上充分利多卡因噴霧，阻斷氣道反射，防止插管刺激引發(fā)喉痙攣或嗆咳，后者在狹窄氣道中是致命的。

誘導(dǎo)時(shí)機(jī)：只有在確認(rèn)導(dǎo)管（ID 6.0mm）成功跨越狹窄段并確認(rèn)位置后，才給予舒芬太尼、依托咪酯和順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。這一“先通路，后誘導(dǎo)”的順序是生死攸關(guān)的決策點(diǎn)。

2. 通氣策略的轉(zhuǎn)換
術(shù)中采用小潮氣量（350ml）、適當(dāng)頻率的壓力控制或容量控制模式，限制氣道峰壓，防止氣壓傷，同時(shí)避免過度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥引起的腦血管收縮（對(duì)高齡患者不利）。術(shù)后鑒于氣管軟化和痰液多，果斷行氣管切開并帶管轉(zhuǎn)入ICU，這是預(yù)防術(shù)后拔管失敗和再次窒息的必要措施。

04

臨床啟示與流程圖重構(gòu)

本病例的成功在于將“困難氣道處理流程”從線性的階梯式升級(jí)為“并行保障式”。對(duì)于此類甲狀腺腫物伴嚴(yán)重氣管狹窄及軟化的患者，單純依賴內(nèi)鏡技術(shù)或單純依賴外科切開均有局限，兩者的有機(jī)結(jié)合才是最優(yōu)解。

為了更直觀地展示該病例的決策邏輯與操作流程，特構(gòu)建以下氣道管理決策流程圖：

05

總結(jié)

該病例為超高齡、復(fù)雜氣道管理提供了教科書式的范例。其核心價(jià)值在于：

1.預(yù)判先行：準(zhǔn)確識(shí)別了氣管軟化這一隱匿但致命的風(fēng)險(xiǎn)。

2.策略創(chuàng)新：打破了內(nèi)科插管與外科切開的界限，采用“外科保駕、內(nèi)科通關(guān)”的雜交技術(shù)。

3.藥理精準(zhǔn)：充分利用右美托咪定的藥理特性，在鎮(zhèn)靜與呼吸保護(hù)之間找到了最佳平衡點(diǎn)。

4.底線思維：始終將“建立確切人工氣道”作為最高優(yōu)先級(jí)，寧可延長(zhǎng)帶管時(shí)間，絕不冒險(xiǎn)早期拔管。

對(duì)于麻醉同行而言，面對(duì)此類患者，“慢”即是“快”。在建立絕對(duì)安全的氣道通路之前，任何急于誘導(dǎo)的行為都可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。