為進(jìn)一步強(qiáng)化慢性病管理能力，提升居民健康服務(wù)可及性與滿(mǎn)意度，清溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院聚焦慢性病管理全鏈條，推出一系列精準(zhǔn)務(wù)實(shí)的創(chuàng)新舉措，構(gòu)建起“隊(duì)伍支撐、規(guī)范服務(wù)、保障到位、數(shù)字賦能”的慢性病健康管理新格局。

建強(qiáng)服務(wù)隊(duì)伍，筑牢基層慢病防控網(wǎng)底

該院整合轄區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建9支涵蓋專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生的多層次家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員各展所長(zhǎng)、協(xié)同配合，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋。全面推行“家醫(yī)報(bào)到”制度，建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與社區(qū)網(wǎng)格員常態(tài)化聯(lián)絡(luò)機(jī)制，網(wǎng)格員負(fù)責(zé)收集轄區(qū)居民的健康需求、慢病管理訴求以及特殊人群服務(wù)需求，定期與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展信息對(duì)接；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)反饋信息精準(zhǔn)制定服務(wù)計(jì)劃，主動(dòng)上門(mén)為居民提供健康指導(dǎo)、慢病隨訪、健康檔案更新等服務(wù)，構(gòu)建起“家醫(yī)+網(wǎng)格員”的聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式，有效打通慢病防控“最后一公里”。

規(guī)范服務(wù)體系，打造專(zhuān)業(yè)慢病診療陣地

該院制定并印發(fā)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方案》《鄉(xiāng)村醫(yī)生慢病管理工作手冊(cè)》，進(jìn)一步明確慢性病管理的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)要求、操作流程與考核細(xì)則，為慢病管理工作提供清晰指引，推動(dòng)慢病管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化。設(shè)立“慢病治療中心”，創(chuàng)新推行公衛(wèi)人員與臨床醫(yī)生聯(lián)合坐診模式：公衛(wèi)人員負(fù)責(zé)慢病患者的健康檔案動(dòng)態(tài)管理、定期隨訪干預(yù)、健康知識(shí)宣教以及高危人群篩查；臨床醫(yī)生專(zhuān)注于慢病診斷、個(gè)性化治療方案制定、病情監(jiān)測(cè)與調(diào)整，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床診療的深度融合，為慢病患者提供“一站式”連續(xù)化健康服務(wù)。目前，轄區(qū)內(nèi)約80%的慢病患者均首診選擇到該院規(guī)范治療。

優(yōu)化保障機(jī)制，豐富慢病健康服務(wù)供給

該院統(tǒng)籌財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)保政策，建立高血壓、糖尿病患者藥品免費(fèi)發(fā)放機(jī)制，對(duì)于納入規(guī)范化管理的“兩病”患者，其所需的一線治療藥品經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的剩余費(fèi)用由該院全額承擔(dān)，有效減輕患者長(zhǎng)期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，顯著提升患者服藥依從性與病情控制率。同時(shí)，結(jié)合轄區(qū)居民健康需求，將同型半胱氨酸檢測(cè)、口腔保健、針灸、拔罐、推拿等特色醫(yī)療服務(wù)納入家庭醫(yī)生簽約增值服務(wù)包，居民在簽訂基礎(chǔ)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的基礎(chǔ)上，可自愿選擇增值服務(wù)內(nèi)容，享受更為多元化、個(gè)性化的健康服務(wù)，進(jìn)一步增強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的吸引力。三年來(lái)，累計(jì)指導(dǎo)老年人自我口腔管理超萬(wàn)人次，中醫(yī)康復(fù)理療深入人心，不少患者慕名而來(lái)。

賦能數(shù)字升級(jí)，提升慢病管理服務(wù)效能

該院積極推進(jìn)智慧醫(yī)療建設(shè)，引進(jìn)“兩只蝸牛”“掌上衛(wèi)健”等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)慢病隨訪、家庭醫(yī)生簽約、健康檔案更新、健康提醒等服務(wù)的線上化辦理。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可通過(guò)系統(tǒng)高效管理慢病患者信息、制定隨訪計(jì)劃、記錄服務(wù)內(nèi)容，大幅提升服務(wù)效率。同時(shí)，新增移動(dòng)DR、彩超、口腔CT、遠(yuǎn)程智慧系統(tǒng)等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，強(qiáng)化診療硬件支撐，提升慢病診斷與監(jiān)測(cè)能力。依托區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)時(shí)對(duì)接診療數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)掌握慢病患者的診療動(dòng)態(tài)，對(duì)于行動(dòng)不便或未能及時(shí)就醫(yī)的慢病患者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)提供上門(mén)隨訪、遠(yuǎn)程診療、送藥上門(mén)等個(gè)性化服務(wù)，確保慢病患者全程得到規(guī)范、連續(xù)的健康管理。該院2023年在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)市級(jí)績(jī)效評(píng)價(jià)中獲得第一名，2024、2025年在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)縣級(jí)績(jī)效評(píng)價(jià)中連續(xù)獲得第一名，隨機(jī)抽查慢病患者滿(mǎn)意度達(dá)98%，家庭醫(yī)生逐步成為群眾值得信賴(lài)的“健康管家”。

通訊員：何泓汛