案例簡介

患者劉女士（54歲），5年前因外傷致右鎖骨骨折，行右鎖骨骨折切開復位、鋼板螺釘內(nèi)固定術。1年后到市醫(yī)院住院治療，行右鎖骨內(nèi)固定物取出術。入院診斷為：右鎖骨骨折術后骨性愈合，右下肺炎。入院當天，醫(yī)院對患者的胸部、鎖骨進行X線攝影檢查，《DR診斷報告書》顯示：影像描述為“雙肺野紋理增多，右下肺見片狀模糊陰影，密度欠均勻。雙肺門影無增大，心影大小、形態(tài)正常。雙膈面光滑，肋膈角清銳。……”，診斷意見為：擬右下肺炎，請臨床抗炎治療后復查；右鎖骨骨折術后表現(xiàn)。出院診斷為：右鎖骨骨折術后骨性愈合。

患者出院1年4個月后，到外省醫(yī)院住院治療，入院診斷為：右肺周圍型肺癌伴顱內(nèi)、骨轉(zhuǎn)移T2N0M1Ⅳ期，出院診斷為：右肺周圍型肺癌伴肺門、縱膈及頸部淋巴結(jié)、顱內(nèi)、骨轉(zhuǎn)移T2N3M1IV期，氣管憩室，脾臟結(jié)節(jié)，雙腎囊腫。此后2年間，患者先后在多家醫(yī)院就診，均診斷為右肺下葉惡性腫瘤。距市醫(yī)院出院2年7個月后，在家中死亡。

患者家屬認為，市醫(yī)院對患者未盡注意告知義務，導致患者不能及時發(fā)現(xiàn)病情，延誤治療，起訴要求其賠償各項損失共計47萬余元。

未盡告知義務，醫(yī)院承擔賠償責任

這起案件的爭議焦點在于：當影像學提示“擬右下肺炎”時，醫(yī)院是否應當履行更充分的告知義務？

法院審理后認為，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中，不僅負有正確實施診療的注意義務，還負有向患者如實說明病情、醫(yī)療措施及風險等的告知義務。

本案中，市醫(yī)院的DR報告已提示“右下肺見片狀模糊陰影”，診斷意見明確建議“抗炎治療后復查”。但現(xiàn)有證據(jù)無法證明，醫(yī)院將該影像異常發(fā)現(xiàn)及其潛在風險告知了患者，也未就復查的必要性作出充分說明。

法院同時指出，患者自身對定期復查也存在一定疏忽，但綜合考慮醫(yī)院的過錯程度及其與損害后果之間的因果關系，判定市醫(yī)院承擔30%的賠償責任。

這起案件給臨床工作敲響了警鐘：影像報告中的每一句描述、每一條建議，都不應止步于紙面。

當影像異常時，我們應告知什么？

作為一名臨床醫(yī)生，我們每天都在與影像報告打交道。“擬診”“建議復查”是再常見不過的表述。然而，這起案件提醒我們，這些看似常規(guī)的措辭背后，承載著法律意義上的告知義務。

1.“擬診”不等于“確診”，但“不確定性”本身就需要告知

“擬右下肺炎”是一個帶有不確定性的診斷。當影像表現(xiàn)不典型、無法完全排除其他可能時，醫(yī)生應當向患者說明這種不確定性，并明確告知隨訪復查的必要性和時間節(jié)點。

在臨床實踐中，我們往往習慣于在院內(nèi)完成診療閉環(huán)——患者住院期間給予抗炎治療，出院時若癥狀緩解，便認為“問題解決了”。但本案提示，即便患者出院，影像報告中的“復查建議”依然是醫(yī)療行為的一部分，需要確?；颊呃斫夂蛨?zhí)行。

2.書面告知與口頭告知并重，留存告知痕跡

本案中，醫(yī)院無法證明已將影像異常及其風險告知患者。在醫(yī)療糾紛中，“說了”不等于“證明了”。

對于重要的影像異常、需要隨訪觀察的情況，建議在病程記錄、出院小結(jié)或知情同意書中明確記錄告知內(nèi)容，必要時可讓患者簽字確認。書面痕跡既是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，也是法律保護的重要手段。

3.肺炎之外，還應該想到什么？

回顧本案，患者最初的影像表現(xiàn)為“右下肺片狀模糊陰影”。這一表現(xiàn)確實符合肺炎特征，但對于中老年患者，尤其是既往有明確影像異常的情況，臨床醫(yī)生應保持對肺癌的警惕性。

當抗炎治療后影像陰影未消退，或患者存在高危因素時，進一步行CT檢查、短期隨訪復查、或請呼吸科、胸外科會診，都是降低漏診風險的有效措施。

4.出院診斷與隨訪計劃的完整性

本案中，患者的肺炎診斷未被列入出院診斷，這在一定程度上弱化了后續(xù)隨訪的必要性。出院診斷不僅是病歷的一部分，更是患者后續(xù)就醫(yī)的重要參考。

對于住院期間發(fā)現(xiàn)但未完全明確的異常，即便不作為主要診斷，也應在出院小結(jié)中予以體現(xiàn)，并明確隨訪建議。

你的科室如何管理“不確定”的診斷？

這起案件引發(fā)了一個更深層次的思考：在日常臨床工作中，當遇到不確定的診斷時，我們?nèi)绾未_保患者得到充分的告知和恰當?shù)碾S訪？

• 影像科與臨床科室之間，如何建立更有效的異常結(jié)果溝通機制？

• 對于出院后需要復查的患者，是否有標準化的隨訪流程？

• 當患者失訪時，醫(yī)院是否有責任進行提醒？

這些問題沒有標準答案，但值得每一位臨床醫(yī)生思考。

醫(yī)學的本質(zhì)是面對不確定性。而不確定性的背后，是對患者知情權(quán)的尊重，是醫(yī)者責任的延伸，也是法律對醫(yī)療行為的底線要求。

在您的科室，對于影像報告中的“建議復查”，是如何管理與落實的？

案例來源丨醫(yī)法匯微信公眾號