背景說明

Background

肺癌是中國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。2022年中國肺癌新發(fā)病例約106.06萬例，死亡約73.33萬例。肺癌患者腦轉移發(fā)生率高、預后差、自然生存期短。近年來，隨著外科手術、放射治療和內(nèi)科治療等治療水平的不斷提高，肺癌腦轉移患者的治療選擇越來越多，生存時間得以延長。為了及時反映國內(nèi)外肺癌腦轉移治療的新進展，進一步提高中國肺癌腦轉移患者的規(guī)范化治療水平，在《肺癌腦轉移中國治療指南（2021年版）》基礎上，中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤內(nèi)科學分會和中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會組織專家編寫了《肺癌腦轉移中國治療指南（2026版）》，對指南方法學、流行病學數(shù)據(jù)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、外科手術治療、放射治療、2025年8月31日之前獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局批準上市的新藥、新治療方案和新適應證等方面進行了系統(tǒng)、全面地更新，增加了治療推薦意見和推薦級別，涵蓋了肺癌腦轉移患者診治過程中常見的臨床問題，以便更好地為肺癌腦轉移患者的規(guī)范化治療提供幫助。現(xiàn)將主要內(nèi)容整理如下。

截圖來源：中華腫瘤雜志

一、流行病學

近年來，隨著肺癌發(fā)病率的上升，診療技術不斷發(fā)展，使患者生存時間延長。美國國立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學和最終結果數(shù)據(jù)庫的一項長期隨訪結果顯示，在非轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）中，肺腺癌、鱗癌和大細胞癌發(fā)生腦轉移的風險分別為11%、6%和12%。小細胞肺癌（SCLC）患者首次就診時腦轉移的發(fā)生率為10%，診療過程中腦轉移的發(fā)生率為40%～60%，是影響SCLC患者生存和生活質量的重要因素之一。

二、臨床表現(xiàn)

肺癌腦實質轉移和腦膜轉移臨床表現(xiàn)有共性，又各有特點。腦實質轉移瘤的臨床表現(xiàn)主要包括共性的顱內(nèi)壓增高、特異性的局灶性癥狀和體征。腦膜轉移患者的臨床表現(xiàn)常因腫瘤細胞侵犯部位不同而復雜多樣，缺乏特異性，有時很難與腦實質轉移引起的癥狀和治療原發(fā)腫瘤出現(xiàn)的不良反應相鑒別；部分患者因頸肩部疼痛進行性加重而被確診為腦膜轉移。

三、輔助檢查

在無禁忌證的前提下，MRI是診斷肺癌腦轉移的首選影像學檢查方法。

CT在急診評價（如疑似腦疝、急性顱內(nèi)壓增高）或存在MRI禁忌證（如金屬植入物、幽閉恐懼癥）時具有重要價值，但其對微小轉移灶（＜5 mm）或腦膜轉移的敏感性低于MRI。

尤其腦膜轉移的患者，可通過腰椎穿刺和腦脊液檢查進一步明確。

血清腫瘤標志物可作為監(jiān)測療效和病情變化的輔助指標。

對于腺癌或含有腺癌成分的其他類型肺癌，應該在進行病理診斷的同時常規(guī)進行基因檢測；腦脊液標本經(jīng)細胞病理學診斷后，如查見腫瘤細胞，可以應用腦脊液標本中腫瘤細胞和/或無細胞腦脊液上清作為基因檢測的標本。

四、治療

1. 外科手術治療

推薦意見1：肺癌腦轉移瘤患者是否適合手術切除需考慮組織學類型、腫瘤個數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、患者全身狀況等，以上因素要單獨評估，但手術選擇應該整合所有因素、綜合權衡。值得注意的是，肺癌腦轉移的患者都是Ⅳ期患者，手術選擇應該謹慎（1 級推薦）。

2. 放射治療

NSCLC腦轉移患者的放療

推薦意見2：對于腦轉移灶數(shù)量≤4 個的NSCLC 患者，腦部放療首選SRT（1 類推薦）；對于腦轉移灶數(shù)量＞4 個的NSCLC 患者，目前最佳放療方案仍有爭議，需結合患者情況充分權衡；對于接受腦轉移瘤切除術后的患者，推薦行SRT（1 類推薦）。

SCLC腦轉移患者的放療

推薦意見3：對于SCLC 伴腦轉移患者，推薦進行WBRT，并且進行海馬區(qū)保護（1 類推薦）。對于腦轉移灶數(shù)量較少的患者，SRT 存在爭議，需要結合患者具體情況充分權衡后再做決定。

3. 內(nèi)科治療

①NSCLC腦轉移患者的化療

推薦意見4：非鱗狀NSCLC 腦轉移患者的全身化療方案以培美曲塞和鉑類為基礎。替莫唑胺也可以作為NSCLC 腦轉移患者全身化療的藥物選擇（3 類推薦）。

②SCLC腦轉移患者的化療

推薦意見5：SCLC 腦轉移患者的全身化療方案首選以鉑類、依托泊苷、伊立替康和拓撲替康為基礎的藥物（3 類推薦）。

③鞘內(nèi)注射

推薦意見6：對于腦膜轉移且經(jīng)全身治療后無法有效控制的患者，培美曲塞鞘內(nèi)注射可以作為一種治療選擇（3 類推薦）。

④分子靶向治療

推薦意見7：對于EGFR-TKI 初治NSCLC 腦轉移患者，優(yōu)先推薦佐利替尼（1 類推薦）、埃克替尼（1 類推薦）、奧希替尼（2A 類推薦）、阿美替尼（2A 類推薦）、伏美替尼（2A 類推薦）、貝福替尼（2A類推薦）、瑞齊替尼（2A 類推薦）、瑞厄替尼（2A 類推薦）、利厄替尼（2A 類推薦）、奧希替尼+化療（2A類推薦）、阿美替尼+化療（2A 類推薦）、埃萬妥單抗+蘭澤替尼（2A 類推薦）；對于EGFR-TKI 經(jīng)治并伴有EGFR T790M 突變的NSCLC 腦轉移患者，優(yōu)先推薦奧希替尼（2A 類推薦）、阿美替尼（3 類推薦）、伏美替尼（3 類推薦）、貝福替尼（3 類推薦）、瑞齊替尼（3 類推薦）、瑞厄替尼（3 類推薦）、利厄替尼（3 類推薦）。

EGFR-TKI治療局部晚期或轉移性NSCLC患者的顱內(nèi)療效數(shù)據(jù)

推薦意見8：對于ALK-TKI 初治NSCLC 腦轉移患者，優(yōu)先推薦新一代ALK-TKI 治療，包括：阿來替尼（2A 類推薦）、布格替尼（2A 類推薦）、洛拉替尼（2A 類推薦）、伊魯阿克（2A 類推薦）、依奉阿克（2A 類推薦）和地羅阿克（2A 類推薦）；對于ALK-TKI 經(jīng)治NSCLC 腦轉移患者，優(yōu)先推薦塞瑞替尼（2A 類推薦）、阿來替尼（3 類推薦）、恩沙替尼（3 類推薦）、布格替尼（3 類推薦）、洛拉替尼（3 類推薦）、伊魯阿克（3 類推薦）、依奉阿克（3 類推薦）。

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ALK-TKI治療局部晚期或轉移性NSCLC患者的顱內(nèi)療效數(shù)據(jù)

推薦意見9：對于ROS1-TKI 初治的NSCLC腦轉移患者，優(yōu)先推薦恩曲替尼（3 類推薦）、瑞普替尼（3 類推薦）、安奈克替尼（3 類推薦）和他雷替尼（3 類推薦）；對于ROS1-TKI 經(jīng)治的NSCLC 腦轉移患者，優(yōu)先推薦恩曲替尼（3 類推薦）、瑞普替尼（3 類推薦）和他雷替尼（3 類推薦）。

推薦意見10：對于RET 融合基因陽性的NSCLC 腦轉移患者，推薦普拉替尼（3 類推薦）和塞普替尼（3 類推薦）。

推薦意見11：對于MET 基因14 號外顯子跳躍突變陽性NSCLC 腦轉移患者，推薦賽沃替尼（3 類推薦）、谷美替尼（3 類推薦）、伯瑞替尼（3 類推薦）、特泊替尼（3 類推薦）和卡馬替尼（3 類推薦）。

推薦意見12：對于BRAF V600E 突變陽性NSCLC 腦轉移患者，推薦達拉非尼+ 曲美替尼（3 類推薦）。

推薦意見13：對于EGFR 20ins 陽性NSCLC腦轉移患者，一線治療推薦埃萬妥單抗+化療（2A類推薦）、舒沃替尼（不耐受鉑類化療者，3 類推薦）；后線治療推薦舒沃替尼（3 類推薦）。

推薦意見14：對于KRAS G12C 突變陽性NSCLC 腦轉移患者，二線治療推薦氟澤雷塞（3 類推薦）、格索雷塞（3 類推薦）和戈來雷塞（3 類推薦）。

推薦意見15：對于HER-2 基因突變陽性NSCLC 腦轉移患者，二線治療推薦德曲妥珠單抗（3 類推薦）、瑞康曲妥珠單抗（3 類推薦）和宗艾替尼（3 類推薦）。

⑤免疫治療

推薦意見16：對于驅動基因陰性的NSCLC 腦轉移患者，一線治療推薦帕博利珠單抗［PD-L1 腫瘤細胞陽性評分（tumor proportion score， TPS）≥1% 患者，2A 類推薦］、帕博利珠單抗+培美曲塞+鉑類（非鱗癌，2A 類推薦）、帕博利珠單抗+紫杉醇/紫杉醇（白蛋白結合型）+卡鉑（鱗癌，2A 類推薦）、卡瑞利珠單抗+培美曲塞+卡鉑（非鱗癌，2A 類推薦）、替雷利珠單抗+培美曲塞+鉑類（非鱗癌，2A 類推薦）、替雷利珠單抗+紫杉醇/紫杉醇（白蛋白結合型）+鉑類（鱗癌，2A 類推薦）、信迪利單抗+培美曲塞+鉑類（非鱗癌，2A 類推薦）、信迪利單抗+吉西他濱+鉑類（鱗癌，2A 類推薦）、特瑞普利單抗+培美曲塞+鉑類（非鱗癌，2A 類推薦）、斯魯利單抗+培美曲塞+鉑類（非鱗癌，2A 類推薦）、斯魯利單抗+紫杉醇（白蛋白結合型）+卡鉑（鱗癌，2A 類推薦）、派安普利單抗+紫杉醇+卡鉑（鱗癌，2A 類推薦）、阿替利珠單抗+培美曲塞+鉑類（非鱗癌，3 類推薦）、舒格利單抗+培美曲塞+卡鉑（非鱗癌，2A 類推薦）、舒格利單抗+紫杉醇+卡鉑（鱗癌，2A 類推薦）、納武利尤單抗+伊匹木單抗（PD-L1 TPS≥1% 患者，2A 類推薦）；后線治療推薦納武利尤單抗（2A 類推薦）、替雷利珠單抗（2A 類推薦）、依沃西單抗+培美曲塞+卡鉑（EGFR-TKI 耐藥后患者，2A 類推薦）、信迪利單抗+貝伐珠單抗生物類似藥+培美曲塞+順鉑（EGFR-TKI 耐藥后患者，2A 類推薦）、埃萬妥單抗+培美曲塞+卡鉑（EGFR-TKI 耐藥后患者，2A 類推薦）、埃萬妥單抗+蘭澤替尼+培美曲塞+卡鉑（EGFR-TKI 耐藥后患者，2A 類推薦）。

推薦意見17：對于SCLC 腦轉移患者，一線治療推薦阿替利珠單抗+卡鉑+依托泊苷（2A 類推薦）、度伐利尤單抗+依托泊苷+鉑類（2A 類推薦）、阿得貝利單抗+卡鉑+依托泊苷（2A 類推薦）、斯魯利單抗+依托泊苷+卡鉑（2A 類推薦）、特瑞普利單抗+依托泊苷+鉑類（2A 類推薦）、替雷利珠單抗+依托泊苷+鉑類（2A 類推薦）、貝莫蘇拜單抗+安羅替尼+依托泊苷+卡鉑（2A 類推薦）。

⑥抗血管生成藥物

推薦意見18：對于非鱗狀NSCLC 腦轉移患者，一線治療推薦含貝伐珠單抗的聯(lián)合化療方案（3 類推薦）；后線治療推薦安羅替尼（2A 類推薦）。

4. 對癥治療

肺癌腦轉移患者常伴有顱內(nèi)壓升高導致的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內(nèi)高壓屬于腫瘤急癥，首先應該積極給予脫水和利尿治療以降低顱內(nèi)壓，可選擇的藥物包括甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫、改善腦轉移患者的生活質量，但并不能改善預后。其次是控制癥狀，包括抗癲癇和鎮(zhèn)痛治療，由于抗癲癇藥物不能減少NSCLC腦轉移患者的癲癇發(fā)作次數(shù)，因此一般僅用于有發(fā)作癥狀的患者，不預防性應用。

五、預后

在診斷特異性分級預后系統(tǒng)（diagnosis-specific graded prognostic assessment，DS-GPA）中，肺癌腦轉移的預后因素包括年齡、KPS評分、顱外轉移和腦轉移數(shù)目，評分越高預后越好。

肺癌腦轉移分級預后系統(tǒng)預后評價評分

指南節(jié)選

內(nèi)容來源：ｅ藥安全

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學與技術學會腫瘤精準醫(yī)學專業(yè)委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫(yī)學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業(yè)領域top1）等會議進行口頭報告

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