2026年3月19日上午，國家醫(yī)保局開展按病種付費分組方案3.0版調(diào)整情況介紹活動。

根據(jù)2026年3月19日國家醫(yī)保局“按病種付費分組方案3.0版調(diào)整情況介紹活動”的會議內(nèi)容，以下是關于DRG（按疾病診斷相關分組）3.0版的詳細變化、調(diào)整內(nèi)容及核心特點的梳理：

一

調(diào)整背景與總體原則

1. 調(diào)整動因

• 政策要求：落實《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，原則上每兩年調(diào)整一次。

• 臨床需求：適應醫(yī)療技術發(fā)展（如微創(chuàng)、機器人手術）、滿足復雜病例（如耐藥結(jié)核、雙側(cè)手術）的精細化管理需要。

• 數(shù)據(jù)支撐：基于全國2022年至2025年上半年約10億份病例結(jié)算數(shù)據(jù)的樣本庫進行分析。

• 延續(xù)性與動態(tài)性：保持版本間延續(xù)，同時動態(tài)優(yōu)化。

• 公開透明：依托中華醫(yī)學會等行業(yè)學會開展臨床論證，共收集約3萬條有效意見。

• 分級管理：國家發(fā)布核心分組（ADRG），地方細化分組（DRG）。

二

DRG 3.0版的主要技術變化與調(diào)整內(nèi)容

1. 核心分組（ADRG）架構的優(yōu)化

在第一輪臨床論證中，大部分ADRG分組規(guī)則達成共識，主要調(diào)整集中在拆分、新增、合并三個方面：

A. 新增與拆分分組（體現(xiàn)精準付費）

• 感染性疾病科：

• • 拆分：將“呼吸系統(tǒng)結(jié)核”拆分為耐藥組與非耐藥組（因治療難度和費用差異巨大）。

  • 新增：新增“非結(jié)核分枝桿菌肺病”組（治療復雜，區(qū)別于普通感染）。

• 骨科：

• • 新增聯(lián)合手術：新增“伴下腔濾器置入的骨盆和下肢手術”組（針對血栓風險高的骨折患者）。

  • 拆分：將“肢體再植手術”、“指/趾再植手術”從常規(guī)骨科手術中拆分出來單獨成組。

  • 拆分：將“雙側(cè)/多部位關節(jié)置換術”（如雙髖、雙膝）從單側(cè)關節(jié)置換術中拆分出來，以體現(xiàn)技術難度和資源消耗。

  • 拆分：骨腫瘤手術細分為“骨腫瘤重建手術”和“骨腫瘤其他手術”。

  • 新增微創(chuàng)專項：新增“脊柱內(nèi)鏡手術”組。

• 眼科：

• • 拆分：將“復雜白內(nèi)障手術”（如涉及晶體脫位、懸吊）從常規(guī)白內(nèi)障手術中拆分出來。

  • 調(diào)整：將“玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡膜手術”拆分為“聯(lián)合手術”和“其他手術”。

  • 調(diào)整：將“眼眶手術”拆分為“眶骨骨折手術”和“眼眶其他手術”。

• 重癥醫(yī)學：

• • 新增：新增“有創(chuàng)呼吸機使用＞96小時伴CRRT（連續(xù)腎臟替代療法）”組，針對重癥合并腎衰的復雜情況。

• 康復醫(yī)學：

• • 新增：在神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、肌肉骨骼系統(tǒng)四個MDC（主要診斷大類）中，各增加一個康復專業(yè)ADRG組，體現(xiàn)康復醫(yī)學價值。

• HIV感染病例：入組邏輯由“主要診斷或其他診斷包含艾滋病”修改為“主要診斷為艾滋病”。即：若艾滋病人因冠心病住院做搭橋手術，則不再歸入HIV相關組，而是進入心臟外科組，避免分組扭曲。

• 兒童病組：臨床專家提出單獨設立兒童病組，但考慮到兒童住院費用普遍低于成人，為避免基金浪費，決定不單獨設立，由地方在細分組層面通過年齡因素調(diào)整。

• 眼科溶栓：未同意“視網(wǎng)膜中央動脈阻塞介入溶栓治療”單獨成組，因病例數(shù)不足。

• 編碼更新：吸納了臨床新技術，例如在骨科中新增“開放性機器人援助操作”專屬編碼（17.4100），用于機器人輔助關節(jié)置換、骨折復位等場景。

• 內(nèi)涵調(diào)整：對181條骨科相關編碼內(nèi)涵進行討論，同意調(diào)整128條。例如將“脊柱固定裝置去除術”從骨科固定裝置組調(diào)整至脊柱手術組，使其資源消耗與臨床實際匹配。

三

DRG 3.0版的核心特點

1. “三醫(yī)協(xié)同”的深度合作

• 跨部門聯(lián)動：國家醫(yī)保局與國家衛(wèi)健委、國家疾控局建立了協(xié)同機制。衛(wèi)健委推薦了中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會的權威專家（主委、副主委占比極高）全程參與論證。

• 數(shù)據(jù)共享：依托國家醫(yī)保信息平臺，采集了海量真實世界數(shù)據(jù)作為驗證依據(jù)。

• 專家層次高：參與DRG論證的168名專家中，主任委員（含候任/前任）34人，副主任委員33人，部分專業(yè)（如泌尿外科）參與專家均為副主委以上，確保話語權在臨床一線。

• 論證機制完善：實行“臨床論證為主，統(tǒng)計分析為輔”的原則。專家基于臨床經(jīng)驗提出意見，再結(jié)合數(shù)據(jù)進行驗證。例如耐藥結(jié)核的拆分，就是專家意見主導的典型案例。

• 關注聯(lián)合操作：針對心血管、婦科、骨科等多學科、多部位聯(lián)合手術（如雙側(cè)關節(jié)置換、呼吸機+血透）設立了單獨分組，解決了2.0版中“打包付費”可能不足以覆蓋高消耗病例的問題。

• 關注特殊人群：雖然沒有單設兒童組，但在新生兒、復雜感染等領域通過細化分組體現(xiàn)差異。對新生兒通過“有創(chuàng)呼吸機使用時間+CRRT”進行組合支付。

• 微創(chuàng)技術：認可了“脊柱內(nèi)鏡手術”的獨立價值。

• 機器人手術：通過在編碼層面的預留和分組考量，為機器人輔助骨科手術等新技術應用留出了支付空間，避免新技術因費用高而受限制。

• 權重調(diào)整：通過拆分高難度組（如骨腫瘤重建、耐藥結(jié)核），提高了這些高資源消耗病種的權重上限，保障了收治疑難重癥醫(yī)院的合理收益。

• 防止分解住院：通過設立雙側(cè)手術組，鼓勵一次住院解決雙側(cè)問題，既符合醫(yī)療效率，又避免醫(yī)院為獲得更多支付而分解為兩次住院。

四

總結(jié)

DRG 3.0版的調(diào)整可以概括為“從粗放走向精細，從通用走向?qū)？啤?/strong>。

• 改變了過去“大鍋燴”的分組方式（如將耐藥與非耐藥結(jié)核混在一起）。

• 解決了臨床痛點（如雙側(cè)手術、復雜白內(nèi)障無法體現(xiàn)技術價值）。

• 回應了技術發(fā)展（如機器人手術、脊柱內(nèi)鏡）。

下一步，該方案將在2026年7月左右正式發(fā)布，并計劃于2027年1月起正式執(zhí)行。

信息來源：國家醫(yī)保局

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