一、案情簡(jiǎn)介

2023年5月，王先生因突發(fā)胸悶、心悸被送往三甲醫(yī)院急診。經(jīng)心臟彩超和冠脈造影檢查，確診為“左心室室壁瘤”，系陳舊性心肌梗死后形成的局部心室壁變薄、膨出所致。醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，建議行手術(shù)治療。同年6月，王先生接受了開胸體外循環(huán)下左室室壁瘤切除術(shù)，并同期進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（即搭橋手術(shù)）。

術(shù)后恢復(fù)良好。王先生持有某知名保險(xiǎn)公司一份重大疾病保險(xiǎn)，保額50萬元，投保時(shí)明確包含“嚴(yán)重心肌病”“主動(dòng)脈手術(shù)”及“心臟瓣膜手術(shù)”等條款。

他認(rèn)為自己所患疾病及接受的手術(shù)完全符合重疾定義中的“室壁瘤切除術(shù)”范疇遂向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。不過三個(gè)月后，保險(xiǎn)公司出具《拒賠通知書》，理由是：合同中并未將“室壁瘤切除術(shù)”列為獨(dú)立保障病種，且王先生所接受的手術(shù)未在條款中明確定義為賠付范圍，不屬于合同約定的重大疾病情形。更關(guān)鍵的是，保險(xiǎn)公司在條款中雖提及“室壁瘤”，但附加了極為嚴(yán)格的限定條件——必須同時(shí)滿足“明確診斷+開胸開心切除”兩個(gè)要件，而公司認(rèn)為王先生的病情描述與條款表述不完全一致，故不予賠付。

王先生不解：明明做了開胸手術(shù)，切除了病變組織，為何就不能賠？這起案件背后，折射出當(dāng)前重疾險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展之間，日益突出的脫節(jié)問題，也暴露出，保險(xiǎn)公司在格式條款設(shè)置、免責(zé)解釋以及續(xù)保規(guī)則上的諸多爭(zhēng)議點(diǎn)。

作為曾長期審理保險(xiǎn)糾紛案件的前員額法官，現(xiàn)專注于保險(xiǎn)法律實(shí)務(wù)的何帆律師，我深知這類案件的關(guān)鍵不在“有沒有病”，而在“怎么理解合同”。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“室壁瘤切除術(shù)”

我們先來看本案涉及的核心條款內(nèi)容，“被保險(xiǎn)人被明確診斷為左室室壁瘤，并且實(shí)際接受了開胸進(jìn)行的室壁瘤切除手術(shù)治療。

這話看似簡(jiǎn)單，實(shí)則包含了，諸多復(fù)雜的細(xì)節(jié)。它歸屬于，典型的“復(fù)合型重大疾病定義”架構(gòu)不但要求，疾病處在某種特定狀況，而且需滿足明確的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則，還要求所運(yùn)用的治療手段務(wù)必符合規(guī)定的操作流程。

這種雙重限制條件，于近年來的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品里，并不鮮見，尤其在心血管類疾病的保障職責(zé)中，更為常見。從法律角度看，該條款具備三個(gè)顯著特征：高度專業(yè)化術(shù)語嵌入“左室室壁瘤”，這是一個(gè)在專業(yè)心臟影像學(xué)領(lǐng)域的診斷名詞，普通人著實(shí)難以精準(zhǔn)理解其形成機(jī)理與臨床意義。根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》教材定義，室壁瘤并非真正意義上的“腫瘤”，而是心肌梗死后壞死區(qū)域纖維化、變薄并向外膨出的結(jié)果，屬于結(jié)構(gòu)性心臟病的一種并發(fā)癥。

它的危險(xiǎn)性在于可能導(dǎo)致心力衰竭、心律失常甚至猝死。治療方式限定明確條款強(qiáng)調(diào)，“開胸進(jìn)行的室壁瘤切除手術(shù)”。這也就意味著，在微創(chuàng)介入、腔鏡輔助，以及非切除性修復(fù)術(shù)（如Dor手術(shù)）等情況下，均有可能被排除在外。這一設(shè)定，從本質(zhì)上而言，是給醫(yī)療手段的選擇加上了限制，而并非僅僅依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來決定是否賠付。

構(gòu)成要件并列式排列使用“并且”將兩個(gè)條件相連接，這表明二者缺一都不行。即便在醫(yī)學(xué)上已經(jīng)確定存在室壁瘤，如果沒有實(shí)施“開胸切除”，依舊不符合賠付的條件；反過來講，即便進(jìn)行了開胸手術(shù)，不過主刀醫(yī)生記錄的是“部分心室重建”而非“室壁瘤切除”，這種情況也有可能成為拒賠的理由。值得注意的是，此類條款，往往出現(xiàn)在早期版本，或非主流重疾定義之中。

自2021年中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布新版《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》之后“室壁瘤切除術(shù)”并未被列入28種核心重疾之列，僅個(gè)別公司將其納入可選輕癥，或特定疾病的保障范圍之內(nèi)。

因此能否獲得賠償，很大程度上取決于具體產(chǎn)品的條款措辭以及承保范圍這兩個(gè)方面。這也提醒投保人，別覺得所有“重大心臟手術(shù)”都能獲賠付，得一個(gè)字一個(gè)字、仔細(xì)核對(duì)保險(xiǎn)合同中對(duì)疾病的定義作為一名曾在法院系統(tǒng)處理過上百起保險(xiǎn)糾紛的前員額法官，我可以負(fù)責(zé)任地說：大多數(shù)理賠爭(zhēng)議，并非源于投保人故意隱瞞病情，而是源于雙方對(duì)同一份合同文本的理解偏差。而這種偏差，恰恰是保險(xiǎn)公司利用信息不對(duì)稱優(yōu)勢(shì)構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對(duì)如此嚴(yán)苛的條款，普通消費(fèi)者該如何判斷自身情況是否滿足賠付條件？結(jié)合多年代理類似案件的經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為應(yīng)從以下四個(gè)維度進(jìn)行系統(tǒng)分析：

（一）醫(yī)學(xué)診斷是否“明確”

所謂“明確診斷”，一般是指借助影像學(xué)檢查所獲得的客觀結(jié)果，而不是單純依靠臨床癥狀進(jìn)行推斷。在王先生的病例中，醫(yī)院提供的出院小結(jié)、術(shù)前評(píng)估報(bào)告以及病理報(bào)告，都清晰且詳盡地記錄了“左室室壁瘤形成”這一結(jié)論，具備充分的醫(yī)學(xué)支持。

但需注意，有些保險(xiǎn)公司，會(huì)以“未提供足夠的，影像資料”，“診斷依據(jù)，不夠充足”為由否認(rèn)診斷的有效性?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第二十二條明確規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。”

也就是說，只要申請(qǐng)人提供了合理范圍內(nèi)的醫(yī)療文件，舉證責(zé)任即已完成，保險(xiǎn)公司若質(zhì)疑診斷準(zhǔn)確性，應(yīng)自行委托第三方鑒定

（二）手術(shù)方式是否“開胸開心”

“開胸”與否，這是此類案件最為常見的爭(zhēng)議焦點(diǎn)所在現(xiàn)代心臟外科技術(shù)，已然早早地步入了微創(chuàng)的時(shí)代，部分室壁瘤能夠經(jīng)由小切口或者胸腔鏡來完成切除的操作。不過倘若合同明確地對(duì)“開胸”做出了限定，這樣就必須要去審查手術(shù)記錄當(dāng)中是否存在著“正中劈開胸骨”“建立體外循環(huán)”等這類典型的開放式心臟手術(shù)所具備的特征。

在王先生案中，手術(shù)記錄清楚地寫明：“取胸骨正中切口，接著接下來建立體外循環(huán)，探查時(shí)見到左室前壁有大面積室壁瘤……將其切除之后，行左室成形術(shù)?！边@完全契合“開胸開心”的實(shí)質(zhì)要件。

即便術(shù)后名稱未直接標(biāo)寫“室壁瘤切除”，不過從操作過程來看，其本質(zhì)與切除病變組織的行為是等同的。這里引申出一個(gè)重要法律觀點(diǎn)：當(dāng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐發(fā)展，超越合同文本表達(dá)能力時(shí)，應(yīng)以實(shí)質(zhì)重于形式的原則來解釋合同義務(wù)。這一點(diǎn)在2020）閩01民終2195號(hào)判決中，有充分體現(xiàn)——法院認(rèn)定，保險(xiǎn)公司不得以“未開腹”為由拒賠主動(dòng)脈支架植入術(shù)，正是由于新技術(shù)改變了傳統(tǒng)治療路徑。

（三）術(shù)語使用是否一致

保險(xiǎn)公司常常抓住“病名表述差異”這一點(diǎn)來施展手段。比如說病歷上寫的是“左室重構(gòu)”以及“心室成形術(shù)”，而不是“室壁瘤切除術(shù)”，于是就主張不符合理賠的條件。但從臨床醫(yī)學(xué)角度看，很多高難度心臟手術(shù)其實(shí)沒有統(tǒng)一命名標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生常依據(jù)術(shù)式特點(diǎn)靈活命名。

這時(shí)不能只按字面意思機(jī)械理解，要結(jié)合手術(shù)目的、具體操作步驟以及被切除組織性質(zhì)等多方面綜合分析判斷《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十三條明確指出，保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款負(fù)有舉證責(zé)任。

如果保險(xiǎn)公司無法證明某一術(shù)語具有唯一、排他的法律含義，就不能單方面否定賠付資格。

（四）是否存在“替代性解釋空間”

還有一個(gè)容易被忽視的問題：該疾病是否可歸入其他重疾類別？例如某些重疾險(xiǎn)條款中，包含“因嚴(yán)重心肌梗塞導(dǎo)致的，心臟功能永久性損害”或“需開胸進(jìn)行的，心臟手術(shù)”等寬泛表述。若室壁瘤確系陳舊性心梗所引發(fā)，并且手術(shù)具有搶救之性質(zhì)，這樣就有可能通過類推解釋，將其納入保障范圍。

我在擔(dān)任某大型保險(xiǎn)公司法律顧問期間，曾參與修訂多款健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款，深知企業(yè)在制定合同之時(shí)，既追求精確的定義，又保留一定的解釋彈性。作為消費(fèi)者，我們也應(yīng)學(xué)會(huì)反向運(yùn)用這種“彈性”在合法的范圍內(nèi)，爭(zhēng)取到最大的權(quán)益。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及其法律反駁

在處理數(shù)十起類似案件的過程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠主要集中在以下幾個(gè)理由，下面逐一剖析其合法性與應(yīng)對(duì)策略：

理由一：“合同未列明‘室壁瘤切除術(shù)’為保障病種”

反駁觀點(diǎn)這是最常見也是最具誤導(dǎo)性的說法。表面上看，似乎只有列入“重大疾病清單”的才能賠付。但實(shí)際上，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，只要合同條款中約定了某種疾病及其賠付條件，就構(gòu)成有效承諾，無需再列入行業(yè)統(tǒng)一目錄。換言之即使“室壁瘤切除術(shù)”未在28種核心重疾之中，只要你在投保之時(shí)看到且同意了該項(xiàng)責(zé)任，它便為有效的合同義務(wù)。不然保險(xiǎn)公司就如同在耍“文字游戲”——使你誤以為購買了保障，在關(guān)鍵時(shí)候卻稱“沒此病種”。

理由二：“手術(shù)記錄未使用‘切除字樣不符合條款表述”

反駁觀點(diǎn)：這是一種典型的，“摳字眼”式的拒賠。如前所述，醫(yī)學(xué)術(shù)語本身具備多樣性，醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，更著重于描述過程，而非去迎合保險(xiǎn)條款。只要手術(shù)實(shí)質(zhì)完成了，對(duì)室壁瘤的移除或者重建，就不應(yīng)因?yàn)槊牟煌?，而否定其性質(zhì)。

參考（2024)新3101民初8080號(hào)判決之精神，法院更傾向于運(yùn)用“實(shí)質(zhì)履行標(biāo)準(zhǔn)”去判別是否契合理賠條件。在該案里，即便藥品的購買地點(diǎn)有所變動(dòng)，不過鑒于投保人一直續(xù)保且已存有賠付經(jīng)歷，法院判定其擁有合理的信賴?yán)?，保險(xiǎn)公司不可單方面更改規(guī)則而損害消費(fèi)者的預(yù)期。同理對(duì)于持續(xù)多年投保，多次理賠的客戶，若保險(xiǎn)公司突然，以“術(shù)語不符”這樣的理由拒賠，這明顯地違背了誠信原則。

理由三：“該手術(shù)屬于康復(fù)性或預(yù)防性措施，非緊急救治”

反駁觀點(diǎn)：這種說法試圖將室壁瘤手術(shù)定性為“擇期手術(shù)”，從而規(guī)避賠付。然而，根據(jù)《臨床診療指南·心血管分冊(cè)》，左室室壁瘤一旦確診且直徑大于5cm，或伴有心功能下降、惡性心律失常，即被視為高危狀態(tài)，具備明確手術(shù)指征。

更重要的是，《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！比舯ｋU(xiǎn)公司將本應(yīng)屬于重大疾病范疇的手術(shù)排除在外，實(shí)質(zhì)上構(gòu)成了對(duì)被保險(xiǎn)人權(quán)利的不當(dāng)限制，相關(guān)條款依法應(yīng)屬無效。

理由四：“投保時(shí)未如實(shí)告知既往心臟病史”

反駁觀點(diǎn)：這是保險(xiǎn)公司時(shí)常采用的“關(guān)鍵舉措”。不過在司法實(shí)務(wù)當(dāng)中，法院愈發(fā)重視“問詢其準(zhǔn)確內(nèi)涵”與“告知的范圍”的契合程度?！侗ｋU(xiǎn)法司法解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容……保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢問表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持?！?/p>

舉例來說，如果健康告知僅僅問“是否有心臟疾病”，而沒有具體地列出“心肌梗塞”“室壁瘤”等子項(xiàng)投保人僅僅回答“無重大心臟病”，這樣并不構(gòu)成隱瞞。畢竟一般人很難預(yù)見到多年前的那一次較為輕微的心梗，在幾年之后會(huì)演變成需要進(jìn)行手術(shù)的室壁瘤。我在法院任職期間審理過多起類似案件，最終均判決保險(xiǎn)公司敗訴——因?yàn)樗鼈兾茨茏C明“未告知事項(xiàng)”與“保險(xiǎn)事故”之間存在直接因果關(guān)系。

結(jié)語

當(dāng)我們談?wù)摗笆冶诹銮谐g(shù)能不能賠”時(shí)表面上是在討論一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語與合同條款的匹配問題，深層反映的卻是整個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)體系的信任危機(jī)。一邊是患者經(jīng)歷生死考驗(yàn)，把全部積蓄投入手術(shù)之后，陷入無助等待；另一邊保險(xiǎn)公司拿著放大鏡反復(fù)核對(duì)病歷與合同條款，極力找拒絕賠付的借口。這種嚴(yán)重失衡的狀況，不斷削弱公眾對(duì)保險(xiǎn)制度的信任值得欣慰的是，這幾年司法裁判的趨勢(shì)，已明顯地向保護(hù)消費(fèi)者傾斜。

無論是對(duì)免責(zé)條款的提示說明義務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的、細(xì)致的審查，還是對(duì)“實(shí)質(zhì)重于形式”這一原則的廣泛、深入的采納，都體現(xiàn)出法院在努力平衡格式合同中那種力量失衡的狀況。

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)專業(yè)的執(zhí)業(yè)律師，這個(gè)時(shí)候也是曾經(jīng)坐在審判席上的員額法官，我始終堅(jiān)信：法律不僅是冰冷的條文，更是守護(hù)公平的最后一道防線。在每一個(gè)看似微小的理賠糾紛背后，都是一個(gè)家庭的希望與尊嚴(yán)。保險(xiǎn)的意義，從來不是在你健康時(shí)錦上添花，而是在你病痛時(shí)雪中送炭。

當(dāng)我們簽下那份保單，交付的不只是保費(fèi)，更是一份對(duì)未來的信任。這份信任，不該被冰冷的條款輕易辜負(fù)。我是何帆律師，專注保險(xiǎn)爭(zhēng)議解決十余年，愿做您身邊那位懂醫(yī)學(xué)、通法律、知人心的守護(hù)者。