希望本案例能警醒各位臨床同仁，規(guī)范操作、及時(shí)識別、果斷處置，才能避免類似悲劇重演。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

“發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后的處理方式，往往比錯(cuò)誤本身更能決定結(jié)局?！?/p>

深靜脈置管誤入動脈，應(yīng)如何處理？誤穿造成損害后果應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任？如何避免誤穿風(fēng)險(xiǎn)？今天我們就來聊一聊！

案件回顧

患者老年男性，于2024年3月22日因“便中帶血2月余”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（以下簡稱“醫(yī)方”）門診就診，以“結(jié)腸占位”收入院。

?3月25日15:30，醫(yī)師查房后診斷患者為乙狀結(jié)腸惡性腫瘤，下消化道出血考慮為腫瘤出血，合并有不完全性腸梗阻，告知家屬需要手術(shù)治療，經(jīng)家屬同意，擬于次日進(jìn)行全麻下行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)。

?3月25日15:57，醫(yī)生為患者留置鎖骨下深靜脈穿刺針。

?3月25日17:20，管床護(hù)士見置管壓力高、血液反流，自行安排彩超及胸部CT檢查后，發(fā)現(xiàn)中心導(dǎo)管置入鎖骨下動脈內(nèi)，遂請醫(yī)師查看患者。

醫(yī)生查房意見為：鎖穿誤入鎖骨下動脈，暫不能拔除，固定好鎖穿管，避免脫落導(dǎo)致血腫。請示北京某醫(yī)院血管外科醫(yī)師閱片，建議介入治療，介入下穿刺點(diǎn)留置封堵器，必要時(shí)需行腹膜支架覆蓋……暫停明日手術(shù)……告知患者多飲水，改為正常飲食，避免體液丟失過多，夜間必要時(shí)給予補(bǔ)液。

?3月25日22:40，患者在廁所排便時(shí)出現(xiàn)虛汗、大汗、站立不穩(wěn)、言語不清、周身緊張等癥狀。

?3月26日00:54，醫(yī)生查房，指示急查血常規(guī)、生化、BNP、心肌標(biāo)志物，考慮不除外腦卒中、入量不足導(dǎo)致低血容量性休克，建議急查頭顱CT；予以完善床旁超聲，結(jié)合頭顱CT及超聲考慮急性缺血性腦血管病可能性大。

因患者腸道腫瘤、便血，溶栓、抗血小板治療有較高出血風(fēng)險(xiǎn)，建議改善灌注、改善微循環(huán)治療。因患者躁動、詞不達(dá)意，考慮存在感覺性失語、并有精神癥狀，必要時(shí)可予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，明晨查頭顱MRI進(jìn)一步明確病灶部位、大小。

?3月26日，患者經(jīng)頭顱MRI檢查，確診為腦梗死，建議無名動脈內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管暫不予拔除，待4月1日轉(zhuǎn)北京某醫(yī)院進(jìn)一步處理。

?3月28日，患者經(jīng)呼吸科會診確診為雙肺炎。

?4月1日，患者因無名動脈損傷轉(zhuǎn)院至北京某醫(yī)院。

?4月3日，患者于北京某醫(yī)院在局麻+強(qiáng)化下行經(jīng)皮頸動脈覆膜支架置入術(shù)+經(jīng)皮鎖骨下動脈覆膜支架置入術(shù)+無名動脈造影，手術(shù)過程順利。

?4月4日，患者轉(zhuǎn)院回到醫(yī)方進(jìn)行后續(xù)治療，于2024年6月17日出院。

案件鑒定

患者出院后，患方將醫(yī)方訴至法院。

患方指出，醫(yī)方醫(yī)生在留置鎖骨下深靜脈穿刺針時(shí)，鎖穿誤入鎖骨下動脈，導(dǎo)致患者出現(xiàn)無名動脈損傷、腦梗死、肝占位性病變、雙肺炎等疾病。醫(yī)方的醫(yī)療損害行為造成原告嚴(yán)重人身損害，并造成患者住院期間及出院后巨額經(jīng)濟(jì)損失，請求判決醫(yī)方賠償各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣86萬余元。

法院委托司法鑒定中心對本案進(jìn)行鑒定，司法鑒定意見明確：

1.醫(yī)方對患者的診療行為存在過錯(cuò)，與損害后果存在主要因果關(guān)系，參與度建議為56%~95%；

2.患者傷殘等級為五級；

3.誤工期為90~180日、護(hù)理期為85日、營養(yǎng)期為30~60日；

4.護(hù)理依賴程度不予評定。

法院采納了司法鑒定意見，最終酌定由醫(yī)方承擔(dān)75%的賠償責(zé)任，賠償患者醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)346337.39元；并承擔(dān)全部鑒定費(fèi)22762.5元；案件受理費(fèi)12446.45元，由醫(yī)方負(fù)擔(dān)6836.5元。

醫(yī)方過錯(cuò)分析：從操作失誤到處置失當(dāng)

鎖骨下靜脈穿刺是臨床常用操作，但解剖位置鄰近鎖骨下動脈，一旦誤入動脈，后果非常嚴(yán)重。本案判決未對醫(yī)方的診療過失進(jìn)行細(xì)致分析，但過錯(cuò)較為明顯。

1.核心操作過錯(cuò)：深靜脈穿刺誤入動脈

由于解剖位置臨近，深靜脈穿刺時(shí)可能誤入動脈。醫(yī)方在穿刺中應(yīng)通過血液顏色（動脈血鮮紅、靜脈血暗紅）、壓力（動脈有搏動性回流）、血?dú)夥治龅确绞酱_認(rèn)正確穿入靜脈。雖然判決未明確提及是否使用超聲引導(dǎo)，但誤將導(dǎo)管置入動脈，提示操作者在解剖定位、穿刺角度或回血判斷上存在失誤。

在現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐中，缺乏超聲引導(dǎo)的盲穿，尤其是在高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，已逐漸被視為不符合診療規(guī)范。本案中，導(dǎo)管置入后也未常規(guī)行X線或超聲確認(rèn)位置，直至護(hù)士發(fā)現(xiàn)異常才進(jìn)行檢查。最終，導(dǎo)管留置位置錯(cuò)誤長達(dá)1.5小時(shí)，期間動脈內(nèi)留置導(dǎo)管，為血栓形成創(chuàng)造條件。

2.過錯(cuò)處置：發(fā)現(xiàn)后的應(yīng)對存在重大缺陷

發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入動脈后的處置尤為關(guān)鍵，但醫(yī)方?jīng)]有及時(shí)正確地進(jìn)行處置。在3月25日17:20發(fā)現(xiàn)后，決定“暫不拔除”，固定導(dǎo)管，請示外院建議介入封堵。當(dāng)日22:40，患者出現(xiàn)休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，考慮動脈內(nèi)留置導(dǎo)管持續(xù)損傷血管內(nèi)皮，形成血栓，血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞。

3月26日，確診腦梗死，但仍決定導(dǎo)管“暫不予拔除”，加重?fù)p傷，對風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足。雖有外院建議介入封堵，但本醫(yī)院無介入條件，未及時(shí)轉(zhuǎn)院，延誤最佳處理窗口。4月1日，轉(zhuǎn)院后處理導(dǎo)管，期間患者并發(fā)雙肺炎。

3.后續(xù)并發(fā)癥的因果關(guān)系

腦梗死：無名動脈內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血栓形成并脫落，致急性缺血性腦卒中——與操作過錯(cuò)直接相關(guān)。

無名動脈損傷：導(dǎo)管長期留置導(dǎo)致血管壁損傷，最終需覆膜支架置入——醫(yī)源性損傷。

雙側(cè)肺炎：患者臥床、應(yīng)激、免疫功能下降所致——與延誤治療、住院時(shí)間延長相關(guān)。

綜上所述，醫(yī)方的過錯(cuò)不僅在于穿刺操作失誤，更在于發(fā)現(xiàn)失誤后的處置不當(dāng)，延誤救治，導(dǎo)致?lián)p害后果擴(kuò)大。若發(fā)現(xiàn)后立即拔除或及時(shí)轉(zhuǎn)院行介入處理，可能避免腦梗死發(fā)生。

對于穿刺操作（包括胸穿、腹穿、肝穿、腎穿、肺穿刺等）失誤直接導(dǎo)致的損害后果，醫(yī)療過失與損害后果之間的因果關(guān)系是明顯的，因此醫(yī)方通常需要承擔(dān)較高的賠償責(zé)任。賠償比例根據(jù)穿刺難度、患者自身情況等影響因素不同，通常會被認(rèn)定為同等或主要責(zé)任。

對于深靜脈穿刺來說，難度并不是很高，可以通過認(rèn)真定位、謹(jǐn)慎操作、使用超聲引導(dǎo)來避免并發(fā)癥的發(fā)生。如果造成嚴(yán)重并發(fā)癥，通常會被認(rèn)為是操作過失、未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)，一般都會被認(rèn)定為主要責(zé)任。

深靜脈穿刺，如何避免風(fēng)險(xiǎn)？

中心靜脈穿刺誤入鎖骨下動脈的風(fēng)險(xiǎn)與解剖及操作因素密切相關(guān)。

右側(cè)鎖骨下動脈從無名動脈發(fā)出后位于頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端內(nèi)后方，左側(cè)則直接發(fā)自主動脈弓，與靜脈伴行，故左側(cè)損傷風(fēng)險(xiǎn)相對更高。

操作上，穿刺針的進(jìn)皮位置、朝向、角度、深度不當(dāng)（如過低過深）均會增加誤入風(fēng)險(xiǎn)。

因鎖骨下動脈位置隱蔽，無法有效體外按壓止血，可能導(dǎo)致縱隔血腫、氣道梗阻、假性動脈瘤、動靜脈瘺、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。若在麻醉狀態(tài)下未能及時(shí)識別，后果可能不可逆。

如何防止誤入的發(fā)生？必須先用試探針穿刺，確認(rèn)血管性質(zhì)，避免誤入后擴(kuò)張。擴(kuò)皮器僅用于皮下，不可深及血管壁。推薦使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可明確進(jìn)針點(diǎn)、確認(rèn)靜脈、直視針尖入血，顯著降低失敗率和機(jī)械損傷。

此外，操作者應(yīng)熟悉鎖骨下動靜脈的解剖變異，尤其是老年、消瘦或既往有頸部手術(shù)史的患者，解剖位置可能發(fā)生改變，需格外謹(jǐn)慎。

如果僅是穿刺針誤入，可以立即拔除，局部壓迫15~30分鐘（頸部壓迫需注意避免按壓頸動脈竇導(dǎo)致心率驟降），加壓包扎。如果已置入擴(kuò)張管或大鞘管，切勿盲目拔出，立即請血管外科/介入科緊急會診。深靜脈置管誤入動脈后的治療選擇，目前無統(tǒng)一指南，單純拔管觀察已不推薦。

可選方案包括：逐步更換細(xì)導(dǎo)管，數(shù)周后拔除并壓迫竇道；開放性手術(shù)，需移除部分肋骨或胸骨切開，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多；胸腔鏡手術(shù)，視野好、進(jìn)胸快，可有效止血，適用于危重患者；介入或血管內(nèi)治療，如放置支架或使用血管封堵器，但對并發(fā)損傷（如血胸）處理能力有限，需在具備條件的機(jī)構(gòu)開展；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)立即考慮緊急止血措施，包括球囊壓迫或血管栓塞，必要時(shí)行開放探查。

雖然深靜脈操作屬于一項(xiàng)比較常規(guī)的操作，但是臨床醫(yī)生仍舊要有風(fēng)險(xiǎn)意識，與患方充分溝通。

操作前要充分告知深靜脈穿刺的并發(fā)癥，包括氣胸、血胸、血腫、誤入動脈、血栓形成等；發(fā)現(xiàn)異常情況要及時(shí)上報(bào)，醫(yī)師應(yīng)立即評估，不可延誤；本院無處理?xiàng)l件時(shí)，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)院，避免因“面子”或“麻煩”延誤患者。

病歷上需要詳細(xì)記錄穿刺時(shí)間、過程、確認(rèn)位置的方式；發(fā)現(xiàn)異常后的處理措施、患者癥狀變化、會診意見均需完整記錄；醫(yī)患溝通記錄要包括告知內(nèi)容、患者/家屬意見、簽字確認(rèn)。

25年前，筆者所在科室發(fā)生一起一級甲等醫(yī)療事故，即頸內(nèi)靜脈穿刺置管誤入動脈，盲目拔管后迅速形成頸部血腫，患者心跳驟停搶救無效死亡。

嚴(yán)重的穿刺失誤并不一定發(fā)生在“新手小白”身上，而常會發(fā)生在“熟手”不經(jīng)意間的操作間。對于操作時(shí)刻保持謹(jǐn)慎態(tài)度，盡量采取超聲引導(dǎo)減少組織損傷可能會減少很多麻煩。

希望本案例能警醒各位臨床同仁，規(guī)范操作、及時(shí)識別、果斷處置，才能避免類似悲劇重演。

欄目顧問律師：

北京覓理律師事務(wù)所梁雨律師、馮炳揚(yáng)律師。覓理律師團(tuán)隊(duì)專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)切實(shí)維護(hù)了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

案件來自于：中國裁判文書網(wǎng)

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

熱議！多地三甲醫(yī)院招聘崗位無人報(bào)名，醫(yī)生們都去哪了？

55歲患者雙眼視力驟降，究竟誰才是真兇？丨醫(yī)起推理吧

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺，“感知世界醫(yī)學(xué)脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學(xué)工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。