來(lái)源：市場(chǎng)資訊

（來(lái)源：康拓醫(yī)療）

要點(diǎn)

一、指南制定背景與方法學(xué)

制訂流程：

第一階段：系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，納入2005年1月至2025年4月發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、回顧性研究、國(guó)際指南等文獻(xiàn)

第二階段：神經(jīng)外科專家核心工作小組討論修改

第三階段：外審專家組評(píng)議投票，超過(guò)80%專家“強(qiáng)烈同意”或“同意”的推薦意見(jiàn)方納入指南

證據(jù)分級(jí)：采用GRADE系統(tǒng)，將證據(jù)質(zhì)量分為高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）四級(jí)，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)（1級(jí)）和弱（2級(jí)）。

二、三叉神經(jīng)痛概述

定義：

由三叉神經(jīng)內(nèi)分布區(qū)內(nèi)的無(wú)害刺激誘發(fā) 然后以復(fù)發(fā)性、短暫的電擊樣、刀割樣、針刺樣疼痛為特征，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，起病和終止突然，由無(wú)害刺激誘發(fā)。

流行病學(xué) ：

年發(fā)病率：（12.6~27.0/10萬(wàn)）

性別分布：女性約為男性的2倍

發(fā)病年齡：多數(shù)>40歲，平均發(fā)病年齡53~57歲，但也見(jiàn)于兒童

家族聚集性：罕見(jiàn)，約占1%~2%

三、分類與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

( 一 ) 病因?qū)W分類

經(jīng)典性三叉神經(jīng)痛：MRI或術(shù)中證實(shí)存在明確的神經(jīng)-血管壓迫，引起三叉神經(jīng)腦池段受壓移位，臨床上最常見(jiàn)

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：由顱內(nèi)外病變（腫瘤、炎性肉芽腫、血管畸形等）引起，早期癥狀與原發(fā)性相似

特發(fā)性三叉神經(jīng)痛：影像學(xué)檢查無(wú)神經(jīng)-血管壓迫，亦無(wú)腫瘤、炎癥等繼發(fā)性因素，發(fā)病機(jī)制尚不清楚

( 二 ) 癥狀學(xué)分類

典型三叉神經(jīng)痛：①陣發(fā)性疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，且反復(fù)發(fā)作；②電擊樣、刀割樣銳痛；③明確間歇期；④有“扳機(jī)點(diǎn)”；⑤三叉神經(jīng)功能正常

非典型三叉神經(jīng)痛：①疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至持續(xù)性（背景痛）；②鈍痛或燒灼感；③無(wú)明確扳機(jī)點(diǎn)；④可伴面部麻木、感覺(jué)減退

推薦意見(jiàn)：癥狀學(xué)分類對(duì)制定治療方案有較大幫助，典型三叉神經(jīng)痛的外科治療效果優(yōu)于非典型三叉神經(jīng)痛

（ 1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù) ）。

( 三 ） 疼痛評(píng)估工具

疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分：主觀性高但應(yīng)用廣泛

Barrow神經(jīng)病學(xué)BNI量表 ：I~V級(jí)分級(jí)評(píng)估

推薦意見(jiàn)：VAS和BNI量表可操作性強(qiáng)，適用于多數(shù)患者的疼痛評(píng)估（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

四、診斷與鑒別診斷

( 一 ) 診斷標(biāo)準(zhǔn) (《國(guó)際頭痛分類第三版》)

需同時(shí)滿足：

1. 反復(fù)發(fā)作的單側(cè)面部疼痛，分布在三叉神經(jīng)1個(gè)或多個(gè)分支區(qū)

2. 疼痛特征：①持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；②劇烈；③電擊樣、刀割樣銳痛

3. 由受影響區(qū)域內(nèi)的無(wú)害性刺激誘發(fā)

4. 不符合其他頭痛疾病診斷

( 二 ) 鑒別診斷

需與以下疾病鑒別：

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛（腫瘤、多發(fā)性硬化等） 舌咽神經(jīng)痛

非典型面部疼痛（持續(xù)性特發(fā)性面部疼痛） 從集性頭痛

短暫性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作 創(chuàng)傷后三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛 顳下頜紊亂性疼痛

牙源性疼痛 （臨床最常見(jiàn)誤診）

推薦意見(jiàn)：診斷主要依據(jù)臨床癥狀，應(yīng)從病史、癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征、影像學(xué)檢查等方面綜合判斷。診斷要點(diǎn)：①疼痛持續(xù)時(shí)間短（不超過(guò)數(shù)分鐘）；②間歇期完全無(wú)痛；③部分患者早期有持續(xù)數(shù)周的“無(wú)痛期”；④銳性疼痛（電擊樣、刀割樣）；⑤由無(wú)害動(dòng)作觸發(fā)；⑥早期對(duì)卡馬西平反應(yīng)良好（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

五、輔助檢查

MRI ：可顯示腦血管與三叉神經(jīng)之間是否存在神經(jīng)-血管接觸，評(píng)估血管壓迫引起的神經(jīng)變形、移位、受壓或萎縮。磁共振斷層血管成像及三維時(shí)間飛躍法序列對(duì)顯示神經(jīng)-血管關(guān)系價(jià)值較高。

CT：可明確后顱窩體積。

推薦意見(jiàn) ：MRI檢查對(duì)了解神經(jīng)-血管關(guān)系、幫助制定手術(shù)策略有重要意義，推薦所有三叉神經(jīng)痛患者行頭顱MRI檢查（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

六、治療

( 一 ) 藥物治療

首選藥物:鈉離子通道阻滯藥，卡馬西平最常用，對(duì)90%以上患者疼痛控制良好。常見(jiàn)不良反應(yīng)：嗜睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)；嚴(yán)重皮疹較少發(fā)生但后果嚴(yán)重。

二線藥物：奧卡西平?？R西平療效不佳時(shí)可聯(lián)用加巴噴丁。其他可選：拉莫三嗪、普瑞巴林。

推薦意見(jiàn)：初次診斷的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛應(yīng)首選口服藥物治療，長(zhǎng)期服藥者需注意不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（二）外科治療

外科治療指征：藥物治療后療效減弱或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)，導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)服藥時(shí)。

1. 針對(duì)三叉神經(jīng)周圍支的治療

包括利多卡因局部注射、乙醇注射、針灸、射頻熱凝、神經(jīng)切斷等。治愈率低、復(fù)發(fā)率高。

推薦意見(jiàn)：不推薦將扳機(jī)點(diǎn)周圍局部治療作為首選外科治療方法（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2. 針對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)的治療

( 1 ) 射頻熱凝 ：60~70℃溫度對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)進(jìn)行熱毀損，短期緩解率高，5年復(fù)發(fā)率可達(dá)50%。主要并發(fā)癥：明顯的感覺(jué)減退，角膜感覺(jué)減退風(fēng)險(xiǎn)較高。

( 2 ) 經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)（PBC）：機(jī)械壓迫導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)變性，術(shù)后即刻緩解率>90%，5年緩解率50%~80%。主要并發(fā)癥：面部感覺(jué)減退、咀嚼肌無(wú)力。

適應(yīng)證：①拒絕或不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者；②MVD治療后無(wú)效或復(fù)發(fā)者；③非典型或繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛癥狀緩解。

禁忌證：穿刺部位感染、凝血功能異常、不能接受面部感覺(jué)麻木者。

推薦意見(jiàn)：射頻熱凝及 PBC適用于不愿接受開(kāi)顱手術(shù)的患者，但發(fā)生面部感覺(jué)減退的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)疼痛的患者，不推薦實(shí)施三叉神經(jīng)半月節(jié)毀損手術(shù)（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3. 針對(duì)三叉神經(jīng)顱內(nèi)段的治療

(1 ) 伽瑪?shù)叮浩茐男苑派渫饪浦委?。平均起效時(shí)間1個(gè)月，治療后1、3、5年疼痛緩解率分別為69%、52%、33%。并發(fā)癥：面部麻木9%~37%，感覺(jué)缺失6%~13%。

適應(yīng)證：①不愿接受侵襲性手術(shù)或不能耐受全麻者；②其他外科方法治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者。

推薦意見(jiàn)：伽瑪?shù)镀鹦а舆t、復(fù)發(fā)率高，僅推薦作為不能耐受全麻手術(shù)者的治療（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

( 2 ) 顯微血管減壓術(shù)（MVD）

MVD是目前公認(rèn)的治療三叉神經(jīng)痛

最有效且有效緩解時(shí)間最長(zhǎng)的治療方法。

① 療效數(shù)據(jù)

· 術(shù)后即刻疼痛緩解率 > 90%

· 術(shù)后5年疼痛緩解率 > 80%

② 適應(yīng)證

· 診斷明確的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

· 藥物優(yōu)化治療無(wú)效/療效差/無(wú)法耐受長(zhǎng)期服藥者

· 其他外科方式治療無(wú)效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

· MVD治療后復(fù)發(fā)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

③ 禁忌證

· 具有全麻開(kāi)顱手術(shù)禁忌

· 合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病、不適合手術(shù)治療者

④ 術(shù)前評(píng)估

· 全面麻醉前評(píng)估

· 長(zhǎng)期口服抗凝藥者術(shù)前停藥7~10天，心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)患者給予橋接治療

⑤ 手術(shù)要點(diǎn)

· 體位 ：健側(cè)臥位，枕下乙狀竇后入路

· 切口 ：以乳突根部二腹肌溝頂點(diǎn)為標(biāo)志，切口與耳毗線約成60°夾角

· 骨窗 ：乳突根部后方鉆孔，骨窗上緣盡量靠近橫竇與乙狀竇交匯處

· 神經(jīng)顯露 ：切開(kāi)硬腦膜后，由淺至深自小腦上外側(cè)向腹內(nèi)側(cè)分離蛛網(wǎng)膜，注意保護(hù)巖靜脈及其屬支

· 責(zé)任血管探查 ：探查三叉神經(jīng)腦池段全程（自腦干端至小腦腦橋角區(qū)出口），任何與神經(jīng)接觸的血管均應(yīng)分離減壓

減壓要求：達(dá)到“有效減壓”，將血管推離神經(jīng)，使神經(jīng)恢復(fù)自然走行。血管張力大或迂曲明顯時(shí)可輔助懸吊。放置墊棉數(shù)量應(yīng)適當(dāng)，避免形成新壓迫

神經(jīng)梳理 ：責(zé)任血管不明確或復(fù)發(fā)者可考慮神經(jīng)梳理。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓心率，明顯變化提示預(yù)后較好

· 關(guān)顱 ：關(guān)顱前使用溫生理鹽水沖洗，檢查術(shù)野有無(wú)出血。盡量嚴(yán)密縫合硬腦膜，可表面使用人工硬腦膜，再次檢查氣房確保嚴(yán)密封堵，還納骨瓣或使用鈦板修補(bǔ)顱骨缺損

⑥ 麻醉管理

· 推薦全身麻醉，可考慮放置有創(chuàng)動(dòng)脈壓

· 術(shù)中松解神經(jīng)時(shí)可能出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高或心率減慢，此時(shí)應(yīng)暫停操作

⑦ 療效評(píng)價(jià)

· 采用BNI量表評(píng)分

· MVD術(shù)后存在延遲治愈情況，術(shù)后疼痛未即刻緩解不能判定為無(wú)效

術(shù)后仍有疼痛者建議繼續(xù)口服藥物治療

⑧ 術(shù)后管理與加速康復(fù)

· 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔

· 如有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙，及時(shí)復(fù)查頭顱CT并早期干預(yù)

鼓勵(lì)床上肢體活動(dòng)，預(yù)防血栓形成

· 術(shù)后48小時(shí)可逐漸抬高床頭，無(wú)嚴(yán)重頭暈者鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)

術(shù)后進(jìn)食與活動(dòng)應(yīng)綜合考慮多項(xiàng)生理指標(biāo)

⑨ MVD并發(fā)癥及防治

· 術(shù)后面部感覺(jué)減退（7% ）：避免神經(jīng)機(jī)械性損傷，避免在神經(jīng)表面電凝

· 聽(tīng)力下降（10% ）： 減少對(duì)小腦及腦神經(jīng)牽拉

· 無(wú)菌性腦膜炎（ 11% ）：術(shù)中良好沖洗，對(duì)癥治療，必要時(shí)腰穿

· 腦脊液漏(4%)：使用骨蠟嚴(yán)密封堵開(kāi)放的氣房，并盡量嚴(yán)密縫合硬腦膜，應(yīng)去枕平臥，保持鼻孔和外耳道清潔，避免堵塞；避免咳嗽、用力排便等引起顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作；盡量早期手術(shù)修補(bǔ)

· 顱內(nèi)感染 （3.6%~17.6% ）：警惕術(shù)后發(fā)熱，及早腰穿，抗生素治療

· 顱內(nèi)出血/血腫 （0.2% ）： 嚴(yán)重并發(fā)癥，需早期識(shí)別干預(yù)

推薦意見(jiàn) ：建議術(shù)中對(duì)三叉神經(jīng)分布區(qū)域逐一探查，動(dòng)脈和靜脈均予減壓處理。神經(jīng)梳理適用于責(zé)任血管不明確者，責(zé)任血管明確者不推薦采用。術(shù)后仍有疼痛者，推薦3個(gè)月后再次評(píng)價(jià)。MVD術(shù)后管理應(yīng)遵循個(gè)體化原則，推薦術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食及活動(dòng)（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

推薦MVD術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，復(fù)查時(shí)機(jī)根據(jù)癥狀及意識(shí)表現(xiàn)個(gè)體化決定（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前三叉神經(jīng)痛的診斷仍以患者主觀描述為主要依據(jù)，尚需在影像學(xué)技術(shù)和生物標(biāo)志物方面深入研究。近年神經(jīng)調(diào)控及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等技術(shù)已應(yīng)用于臨床，但長(zhǎng)期療效和潛在不良反應(yīng)尚未明確，故本指南未作推薦。

三叉神經(jīng)痛的治療應(yīng)規(guī)范化，同時(shí)兼顧患者選擇意愿。本指南內(nèi)容反映該領(lǐng)域當(dāng)前階段性認(rèn)知，后續(xù)將結(jié)合最新臨床證據(jù)動(dòng)態(tài)更新。

[參考文獻(xiàn)]：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)周圍神經(jīng)專業(yè)委員會(huì)顱神經(jīng)專業(yè)學(xué)組. 三叉神經(jīng)痛治療指南(2026版)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2026,42(2):113-120. DOI:10.3760/cma.j.cn112050-20250902-00325.