為什么明明不胖、不怎么吃肉，血脂還是高？那么多血脂指標(biāo)，最該關(guān)注的是哪個(gè)？他汀、魚油到底怎么用才靠譜？

這期節(jié)目，我請(qǐng)到上海市同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師嚴(yán)文文教授，聊聊三高之一的血脂。從原理到檢查、從飲食到用藥，科學(xué)養(yǎng)生，可做的事有很多。

—點(diǎn)擊收聽本期—

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嚴(yán)文文

上海市同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科

副主任醫(yī)師

菠蘿：三高——高血壓、高血糖、高血脂，現(xiàn)在已經(jīng)是大家最關(guān)心的話題之一。

嚴(yán)文文教授：是的，大家可能覺得腫瘤發(fā)病率很高，但其實(shí)在國(guó)內(nèi)，不管是農(nóng)村還是城市，死亡率排在第一位的都是心腦血管疾病。

在心腦血管疾病里，死亡率最高的就是缺血性疾病。但缺血不是貧血，比如心臟的缺血性疾病，就是心臟的血管發(fā)生堵塞，進(jìn)而引起心臟缺血。因心臟疾病死亡最大的病因，就是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

菠蘿：所以我們平時(shí)說的心梗，就是這個(gè)問題嗎？

嚴(yán)文文教授：什么叫冠心?。啃呐K的血管只要堵了超過50%，就算是冠心病。很多人說，我不想放支架。那從醫(yī)學(xué)角度講，到底堵到什么程度，才需要做介入治療，比如放個(gè)支架或者做個(gè)球囊擴(kuò)張呢？一般是堵到70%到80%以上才會(huì)考慮。因?yàn)槎碌竭@個(gè)程度，光靠吃藥想把斑塊化開，已經(jīng)非常困難了。

什么叫心梗？心梗就是心肌梗死，已經(jīng)出現(xiàn)“死”字了，肯定不是好事。是指血管已經(jīng)堵到至少95%，甚至100%完全堵死。這根血管負(fù)責(zé)供血的那塊心肌，沒血沒氧，細(xì)胞就壞死了，這是最嚴(yán)重的情況。

不過，如果在早期，哪怕你堵了50%，戴上了冠心病的帽子，也不用過度擔(dān)心。因?yàn)閺倪@時(shí)候開始，你如果能馬上關(guān)注和控制那些引發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，這個(gè)病是完全可控的，至少主動(dòng)權(quán)還在你自己手里。

導(dǎo)致冠心病最重要的三大危險(xiǎn)因素，第一是高血壓，第二是低密度脂蛋白，第三是高血糖，也就是我們常說的“三高”。

當(dāng)然吸煙、肥胖、家族史也都屬于危險(xiǎn)因素，只是相對(duì)排在后面。大家一定要留意自己的危險(xiǎn)因素，別覺得自己年輕就掉以輕心。比如以前做俯臥撐，一口氣做十個(gè)都沒感覺，最近做幾個(gè)就覺得胸悶乏力。有些人可能覺得只是沒睡好，其實(shí)這很可能是心肌缺血的信號(hào)。

再比如，以前追公交車跑得飛快，最近跑幾步就覺得特別吃力、喘不上氣。這也是心臟可能在給你發(fā)信號(hào)，提醒你供血跟不上了。

大家一定要重視這些身體的預(yù)警，不要等到血管堵得特別嚴(yán)重了才去關(guān)注。在更早的時(shí)候就把這些指標(biāo)控制好，這才是最最重要的。

菠蘿：如果像你剛才說的，突然感覺有點(diǎn)力不從心，這種情況去醫(yī)院應(yīng)該做什么檢查呢？

嚴(yán)文文教授：咱們先說說為什么要強(qiáng)調(diào)關(guān)注血脂。

心臟問題主要分三大塊，今天講的就是心臟血管出現(xiàn)不同程度的狹窄、堵塞。其實(shí)大多數(shù)檢查，都沒法很早做出判斷。大家要記住，想看血管情況，一般都需要打造影劑，不管是腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈還是心臟血管，都是如此。如果要查心臟的血管，就是做冠脈CTA。但也不能所有病人一來就開這個(gè)檢查，先對(duì)患者做一個(gè)綜合的心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估，非常關(guān)鍵。打個(gè)比方，如果你是個(gè)中青年人，平時(shí)抽煙，血脂高，尤其那個(gè)“壞膽固醇”——低密度脂蛋白高了很久，每次體檢看到箭頭都沒當(dāng)回事；再加上血壓也不太穩(wěn)定；而且家里父親年紀(jì)輕輕就確診了冠心病、還放了支架。有這些危險(xiǎn)因素在，你就屬于心血管高危人群。一旦出現(xiàn)剛才說的那些癥狀，那就提示你該考慮做冠脈CTA，甚至冠狀動(dòng)脈造影這類檢查了。

但心電圖通常是第一步，因?yàn)樗詈?jiǎn)單、最基礎(chǔ)，有時(shí)候也能發(fā)現(xiàn)一些比較嚴(yán)重的心肌缺血。心電圖也有個(gè)問題——太簡(jiǎn)單了，所以敏感性不算特別高。也就是說，心電圖正常，不代表你的血管就一點(diǎn)問題沒有，如果單憑一張正常的心電圖就覺得萬事大吉，是可能漏診的。

菠蘿：您提到如果父親有冠心病，風(fēng)險(xiǎn)就比較高，那冠心病是不是有很明顯的遺傳因素？

嚴(yán)文文教授：是的。我讀博士時(shí)曾經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)室待了大概五六年，那時(shí)候我管過一個(gè)病人，是一位父親；現(xiàn)在他的兒子又成了我現(xiàn)在的病人。人的壽命，第一個(gè)關(guān)鍵因素肯定是基因。

我看病時(shí)總會(huì)問病人抽不抽煙，勸他們戒煙，經(jīng)常有人反駁我說：我隔壁那個(gè)老爺爺，抽了幾十年煙，人家活到99歲呢。

這種“隔壁老王”的例子就屬于基因差異，人和人真的沒法比。人家基因好，咱們也換不了自己的基因，所以遺傳因素確實(shí)很重要。

怎么才算早發(fā)心血管病家族史呢？是有明確標(biāo)準(zhǔn)的：一級(jí)親屬里的女性，比如患者的媽媽小于65歲確診冠心病或心梗；一級(jí)親屬里的男性，比如患者的爸爸小于55歲確診，這才算有明確的早發(fā)冠心病家族史，這是一項(xiàng)高危因素，是有年齡和疾病要求的。

現(xiàn)在冠心病的診斷有時(shí)候比較寬泛，不是所有人都做過CTA或者造影，可能只是心電圖有點(diǎn)缺血就被扣上帽子，其實(shí)不太妥當(dāng)，必須按規(guī)范診斷才算。

菠蘿：我一直特別好奇，為啥叫動(dòng)脈“粥樣”硬化？跟粥有啥關(guān)系？

嚴(yán)文文教授：它英文是atherosclerosis，中文名是由此翻譯過來的。因?yàn)樵诓±砬衅?，看起來就跟我們喝的稀飯一樣。低密度脂蛋白不斷在血管?nèi)壁沉積，形成黃黃的油脂。把血管橫截面切開，就像油塊一樣，所以才叫“粥樣”硬化。

菠蘿：那“硬化”的意思，就是有東西沉積在那，影響血管彈性，對(duì)嗎？

嚴(yán)文文教授：新生兒的血管彈性最好、最柔軟。隨著血流沖擊、血脂等物質(zhì)的不斷沉積，如果血壓在正常范圍，對(duì)血管壁的沖擊還能承受。但如果血壓很高，天天沖擊血管，血管內(nèi)皮就會(huì)受損，再加上油脂不斷沉積在受損的內(nèi)壁上，血管在這雙重因素下，慢慢就硬化，開始形成斑塊，再發(fā)展就是狹窄；像粥一樣的東西在血管上越沉越多，最后完全堵塞，就是梗死。堵在腦袋就是腦梗，堵在頸部血管就是頸動(dòng)脈狹窄堵塞，堵在心臟就是心梗，堵在下肢就是間歇性跛行，它們都是同一個(gè)病理生理機(jī)制。

菠蘿：現(xiàn)在新聞里也?？吹?，很年輕的人突然腦梗、心梗就去世了。在您看來，如果大家提前做好預(yù)防和檢查，是不是就不至于走到這一步了？

嚴(yán)文文教授：對(duì)，我感觸特別深。我們監(jiān)護(hù)室床位很多，大概二十幾張，有一段時(shí)間住的全是跟我同齡的人。女同志有雌激素保護(hù)，這個(gè)年齡段發(fā)生心梗的概率其實(shí)是極低的?；径际悄型荆琁T男也不少，往往都有熬夜、飲食不規(guī)律等不良生活習(xí)慣。

我們監(jiān)護(hù)室還經(jīng)常接到路上突然出事的病人。就是人走著走著，突然就猝死了，心臟停跳，或者出現(xiàn)阿斯綜合征，惡性心律失常，需要電除顫?，F(xiàn)在路人施救意識(shí)也高，馬上撥打120送到醫(yī)院。這時(shí)候一做心電圖就是“紅旗飄飄”的急性心梗圖形，立刻就要送心導(dǎo)管室，做微創(chuàng)手術(shù)，把完全堵死的血管開通，才能有一線生機(jī)。

菠蘿：接下來我們系統(tǒng)聊聊血脂。大家常說“好血脂、壞血脂”，這是什么意思？

嚴(yán)文文教授：評(píng)價(jià)血脂水平一共有五個(gè)核心指標(biāo)。

前兩個(gè)是總膽固醇和分低密度脂蛋白，它倆是血管硬化堵塞的罪魁禍?zhǔn)?。低密度脂蛋白每降?mmol/L，心血管事件能降低約22%，作用非常強(qiáng)。

第三個(gè)是大家很熟悉的甘油三酯。我在門診上遇到的病人往往最關(guān)心甘油三酯，但我最關(guān)注的是膽固醇和低密度脂蛋白。甘油三酯當(dāng)然重要，但它對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的作用是非常有限的。不過有一點(diǎn)要特別當(dāng)心，甘油三酯也有家族遺傳，如果大于5.65mmol/L，容易誘發(fā)急性胰腺炎，這也是非常危急的疾病之一。所以甘油三酯很高必須處理；如果只是稍微高一點(diǎn)，完全可以通過飲食+運(yùn)動(dòng)控制，因?yàn)楦视腿ズ惋嬍酬P(guān)系很大，至少50%是吃出來的。

第四個(gè)是高密度脂蛋白，這是好血脂，越高越好。它能把血液里壞的低密度脂蛋白運(yùn)回肝臟處理掉，不讓它禍害血管。目前全球都在研究升高高密度脂蛋白的藥，但很遺憾，還沒有特別成熟的藥物上市。

第五個(gè)是近幾年醫(yī)學(xué)上比較新的指標(biāo)，叫脂蛋白(a)。它跟吃飯一點(diǎn)關(guān)系都沒有，完全和種族、遺傳相關(guān)，是天生的。脂蛋白(a)在中國(guó)人群里一般大于300mg/L就算高了，我現(xiàn)在有幾個(gè)很年輕的病人，這項(xiàng)指標(biāo)能到上千，會(huì)進(jìn)一步加重動(dòng)脈粥樣硬化。

總結(jié)一下，血脂這五項(xiàng)核心指標(biāo)，最需要大家重點(diǎn)關(guān)注的，就是總膽固醇里的低密度脂蛋白。

為什么要抓主要矛盾？試想一下，如果這些指標(biāo)都要用藥，所有藥都要在肝臟代謝，肝臟負(fù)擔(dān)會(huì)非常大。所以我們要先抓主要矛盾，等主要指標(biāo)降下來，再各個(gè)擊破。

菠蘿：如果血管已經(jīng)硬化，已經(jīng)形成斑塊，這是可逆的嗎？還是只能延緩？

嚴(yán)文文教授：就在兩三年前，整個(gè)醫(yī)學(xué)界都覺得，血管硬化就跟人衰老一樣，是不可逆的。但是現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步、新藥物上市、檢查設(shè)備更新，我們發(fā)現(xiàn)，有些高危人群把低密度脂蛋白降到一定程度，并且維持一段時(shí)間后，通過最新的冠脈內(nèi)超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)斑塊真的變小了，也從不穩(wěn)定變得穩(wěn)定了，這在某種意義上就是逆轉(zhuǎn)。所以只要堅(jiān)持，是有機(jī)會(huì)逆轉(zhuǎn)的，這也是醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)的原因。

菠蘿：去年有個(gè)大新聞，有個(gè)哈佛博士不信邪，每天吃20個(gè)雞蛋，連吃一個(gè)月，發(fā)現(xiàn)膽固醇也沒升高。那膽固醇跟日常吃的東西到底關(guān)系多大？還是主要是先天或者別的原因造成的？

嚴(yán)文文教授：不同血脂指標(biāo)，飲食對(duì)它的影響差別蠻大的。

我們先講膽固醇。人類在進(jìn)化過程中，膽固醇存在必然有它的道理。膽固醇不是壞東西，不是越低越好，它是人體能量代謝里必需的物質(zhì)，每天大概需要攝入200mg左右膽固醇，一個(gè)蛋黃差不多就是這個(gè)量。對(duì)本身膽固醇偏高的人來說，一天一個(gè)蛋黃就夠了，不要再多吃，加重代謝負(fù)擔(dān)。如果你基因特別好，狂吃也能代謝完，那影響就不大。

其實(shí)身體里80%左右的膽固醇是肝臟自己每天生成的，內(nèi)源是大頭，外源（吃進(jìn)去的）是小頭。所以就算你啥都不吃，膽固醇下降比例也非常有限，最多也就10%左右，因人而異。有些人說我膽固醇高就啥也不吃，其實(shí)優(yōu)質(zhì)蛋白、不飽和脂肪酸對(duì)維持身體平衡非常重要，不是不吃就能降下來的。

菠蘿：我身邊很多老人很疑惑：自己明明吃素，怎么還是有三高？其實(shí)就是跟先天肝臟自身合成關(guān)系很大，對(duì)吧？

嚴(yán)文文教授：對(duì)。也別覺得自己瘦，血脂就一定不高，根本不是這么回事。特別瘦，但血脂很高的人比例還真不低。對(duì)于肥胖人群，甘油三酯偏高的可能性確實(shí)更大。但體重、身體質(zhì)量指數(shù)BMI跟低密度脂蛋白膽固醇，沒有太大關(guān)系，這兩個(gè)主要看遺傳和代謝。

菠蘿：我家里老人因?yàn)槿?，?duì)吃的特別忌諱，我想多問幾個(gè)關(guān)于吃的問題。比如喝茶，對(duì)血脂有好處嗎？

嚴(yán)文文教授：至少?zèng)]有壞處。除非是心衰患者。適量多喝水是推薦的，能延長(zhǎng)壽命、改善代謝、抗衰老。這些都是隨訪幾千人、十幾年二十年的研究結(jié)果，不是隨便說說的。當(dāng)然心衰、腎功能不好、排尿困難的人，不能這么喝。多喝水、多喝茶，紅茶、綠茶都是有益的。

菠蘿：如果擔(dān)心膽固醇，紅肉能吃嗎？海鮮可以嗎？多吃木耳、芹菜、洋蔥之類有好處嗎？

嚴(yán)文文教授：可以吃，但只起到非常低的輔助作用。對(duì)低危人群、健康人群，對(duì)低密度脂蛋白要求不高，這種可以靠飲食。

菠蘿：血脂高的人還能放豬油嗎？

嚴(yán)文文教授：豬油里飽和脂肪酸比較多，我們不推薦。人體每天攝入的油量本來就不建議太多，我們更推薦不飽和脂肪酸，比如橄欖油、亞麻籽油。

菠蘿：堅(jiān)果呢？堅(jiān)果里好像油脂挺多的。

嚴(yán)文文教授：堅(jiān)果里不飽和脂肪酸是高的，所以我建議大家每天3～5個(gè)，不能多。一旦吃太多，對(duì)甘油三酯影響非常大。尤其是過年期間，大家愛磕的瓜子、花生、松子油脂含量都很高，雖然是好油脂，但過量身體代謝不了，就成負(fù)擔(dān)了。所以每天一小把就好。

菠蘿：我每次要去體檢的前幾天都特別緊張，吃得特別清淡，還多跑了幾次步，像血脂這種指標(biāo)，跟近期狀態(tài)關(guān)系大嗎？如果真想了解自己真實(shí)情況，是不是不要這樣突擊？

嚴(yán)文文教授：肯定有關(guān)系。血脂幾項(xiàng)里，受檢查前幾天飲食影響最大的是甘油三酯，跟吃什么關(guān)系很直接。但膽固醇和低密度脂蛋白相對(duì)穩(wěn)定。還有第五個(gè)核心指標(biāo)脂蛋白(a)，國(guó)外有報(bào)道，每次化驗(yàn)本身就有一定變異率。所以大家化驗(yàn)時(shí)，保持平時(shí)常態(tài)就好，別為了指標(biāo)好看刻意調(diào)整。但如果你能一直保持那種健康狀態(tài)，那當(dāng)然沒問題。

菠蘿：您剛才也說到，好血脂就是高密度脂蛋白。它好像很難靠飲食、甚至藥物來提升？

嚴(yán)文文教授：對(duì)，目前全球還沒有顯著升高它的藥物。我們判斷一個(gè)藥好不好，不是光看它能不能把某個(gè)指標(biāo)提上來，而是要看吃了這個(gè)藥，隨訪幾年后，能不能真正降低心梗、腦梗，降低全因死亡率，能延長(zhǎng)壽命，這才是好藥。

想升高高密度脂蛋白，目前主要靠三類非藥物方式：

1. 戒煙——吸煙的人戒煙，對(duì)提升高密度脂蛋白有顯著差異；

2.中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少150分鐘；中等強(qiáng)度是什么概念？你還能說話，但沒法連續(xù)長(zhǎng)篇大論，一句一句蹦，就是這個(gè)強(qiáng)度；

3. 保證充足睡眠。

菠蘿：高密度脂蛋白上去了，低密度脂蛋白就一定會(huì)下來嗎？

嚴(yán)文文教授：它倆不是一伙的。它們是血液里獨(dú)立的成分，沒有必然相關(guān)性。

菠蘿：我最近血糖有點(diǎn)偏高，還沒到糖尿病，現(xiàn)在有個(gè)說法叫糖尿病前期。那血脂有“高血脂前期”嗎？是不是越低越好？

嚴(yán)文文教授：這個(gè)大家確實(shí)很關(guān)心。血糖、血壓都有明確的分界線。

比如糖尿病前期、糖尿病，看糖化血紅蛋白≥6.5%就是糖尿病，很明確。

血壓也是，≥140/90mmHg就是高血壓，130~140 / 80~90 叫高血壓前期。

但血脂不一樣，沒有統(tǒng)一的前期概念。因?yàn)檠葱难芪ｋU(xiǎn)分層來定目標(biāo)值，人和人差別巨大。

對(duì)于健康人群，低密度脂蛋白＜3.4mmol/L，基本可以接受；對(duì)于已經(jīng)放過支架的人群，要求就要嚴(yán)得多，一般要＜1.8mmol/L。

所以沒法簡(jiǎn)單定義“前期”，必須做個(gè)體化評(píng)估。這也是我們目前想要改革化驗(yàn)單的原因，不同人群的目標(biāo)值應(yīng)該不一樣。

2024年4月開始做科普后，我經(jīng)常收到醫(yī)院其他科室醫(yī)生的咨詢，尤其是外科醫(yī)生：“文文，幫我看看血脂高不高？”我想想也理解，比如腫瘤相關(guān)指標(biāo)一般要翻好幾倍才有意義，外科醫(yī)生就覺得低密度脂蛋白參考值＜3.4mmol/L，我才四點(diǎn)多、五點(diǎn)多，又沒翻倍，有啥關(guān)系？所以他們好幾年都沒在意?？戳宋铱破詹磐蝗灰庾R(shí)到，過來問我要不要吃藥、要不要控制。這就是一個(gè)理念更新的過程。

菠蘿：心血管也是精準(zhǔn)醫(yī)療。大家一定要記住，哪怕數(shù)值在所謂正常范圍里，如果你是高危人群，還是要注意，需要降得更低。

嚴(yán)文文教授：不同國(guó)家對(duì)高危定義有點(diǎn)差別，但毫無疑問就圍繞這幾點(diǎn)：首先就是我們講的三高：

有沒有高血壓；低密度脂蛋白沒吃藥（也就是裸狀態(tài)）就＞4.9 mmol/L；有沒有糖尿?。挥袥]有腎功能不全。

如果已經(jīng)有明確的血管堵塞＞50%，不管是心臟、頸動(dòng)脈、下肢血管，靠造影、冠脈CTA或核磁確診的，都屬于高危人群。再加上抽煙、腹型肥胖、睡眠不好、壓力大，這些都是心血管危險(xiǎn)因素。

菠蘿：膽固醇高和甘油三酯高，用的藥一樣嗎？

嚴(yán)文文教授：肯定不一樣。如果血脂幾項(xiàng)都高，一定要先抓主要矛盾，先把影響最大的降下來。所有藥一起上，肝腎負(fù)擔(dān)太大、副作用太多，所以要個(gè)體化治療。

對(duì)于低密度脂蛋白高，現(xiàn)在一線、主流用藥還是大家又擔(dān)心、又離不開的——他汀類。

說起他汀，我真有點(diǎn)替它“叫冤”。從1978年第一個(gè)藥物洛伐他汀上市，時(shí)間不算特別長(zhǎng)，但它誕生了兩個(gè)諾貝爾獎(jiǎng)，對(duì)人類貢獻(xiàn)非常大，可以說是挽救最多生命的藥物之一。哪怕現(xiàn)在全球拼命研發(fā)新藥，基本上所有新藥研究都是在他汀基礎(chǔ)上做，沒有離開他汀。所以大家對(duì)他汀別太過擔(dān)心。

至于藥物副作用，確實(shí)人群差異很大，中國(guó)人對(duì)高強(qiáng)度他汀耐受性差一點(diǎn)。大家怕肝功能損害，其實(shí)肝損大多是輕度、可逆的，調(diào)整一下就能恢復(fù)。最常見的其實(shí)是肌肉酸痛，這才是影響吃藥依從性的主要原因。大家覺得渾身肌肉酸痛難受，自然就不想吃。但他汀帶來的獲益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于不良反應(yīng)。

所以，從心血管醫(yī)生角度看，目前他汀的地位依然不可撼動(dòng)。

菠蘿：如果吃了他汀出現(xiàn)肌肉酸痛，您一般怎么建議？調(diào)劑量嗎？

嚴(yán)文文教授：這方面我還挺有經(jīng)驗(yàn)，也看了很多文獻(xiàn)。他汀引起肌肉酸痛，大概50%和輔酶Q10的代謝有關(guān)。如果懷疑是他汀引起的肌肉酸痛，我一般給兩個(gè)方案：

1. 先減量他汀，吃兩周看肌肉酸痛有沒有好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)了，就說明大概率是他汀引起的。那就用小劑量他汀，再加第二類降脂藥物聯(lián)合，把低密度控制到位，這是必須的。

2. 也不是所有肌肉痛都是他汀引起的，要找其他原因。有些人不想減量他汀。那就可以買輔酶Q10，200mg/天，吃了有用就繼續(xù)吃，沒用就別浪費(fèi)錢。文獻(xiàn)里也只有50%的人有效。

菠蘿：那甘油三酯高該用什么藥？

嚴(yán)文文教授：魚油對(duì)于降甘油三酯是有用的，但必須是醫(yī)用級(jí)別的魚油，不是保健品。

針對(duì)魚油有很多研究，真正能帶來心血管獲益、降低心血管死亡的有效成分叫IPE。所以我教大家一個(gè)最簡(jiǎn)單的鑒別方法——你就看成分表，每天IPE攝入量能達(dá)到4克，這個(gè)魚油才有效。市面上絕大多數(shù)魚油，濃度和總量都不夠。

菠蘿：醫(yī)用魚油在哪兒買？電商可以嗎？

嚴(yán)文文教授：醫(yī)院一般沒有，是自費(fèi)的，正規(guī)渠道能買到。當(dāng)然也有便宜的藥，非諾貝特（貝特類），降甘油三酯效果很好，每天一顆，每個(gè)醫(yī)院都有。

菠蘿：這就是常規(guī)化學(xué)藥。副作用大嗎？

嚴(yán)文文教授：副作用還是要監(jiān)測(cè)。血脂高，會(huì)沉積在肝臟，形成脂肪肝，肝功能就容易異常。而降血脂藥，不管是降甘油三酯還是降膽固醇，都要在肝臟代謝，可能加重肝臟負(fù)擔(dān)。所以才要抓主要矛盾，依據(jù)每個(gè)人實(shí)際的情況，權(quán)衡利弊給方案。

菠蘿：如果吃藥控制得還可以，比如吃他汀，停藥會(huì)不會(huì)反彈？

嚴(yán)文文教授：會(huì)。我們的膽固醇、低密度脂蛋白，80%左右都是肝臟每天自己生成的。一旦停藥，等藥代謝完，身體每天又會(huì)造出多余的低密度脂蛋白，自然又高上去。不是你對(duì)藥上癮、有依賴，是因?yàn)槟忝刻於荚诋a(chǎn)生多余血脂，必須把它壓下去，血管才能保持健康。

菠蘿：最近打GLP-1減肥的特別多，我有個(gè)朋友說，打完發(fā)現(xiàn)血脂也降了很多。

嚴(yán)文文教授：這個(gè)是必然的，降得最明顯的是甘油三酯，但是降幅非常有限，尤其對(duì)低密度脂蛋白作用很小，不能替代他汀藥物。

因?yàn)镚LP?1本來是降糖藥，用了之后人會(huì)惡心、胃口差、吃得少，碳水、脂肪攝入都少了，血糖下來、體重下來，血脂也跟著下來，部分人血壓還會(huì)輕度下降。體重管理本來就是全身獲益。

菠蘿：現(xiàn)在除了他汀，新型藥物大概分哪幾類，值得大家關(guān)注？

嚴(yán)文文教授：第一類還是各種他汀，但我建議普通人用中等強(qiáng)度就夠，劑量別太大。他汀有個(gè)“6原則”：劑量翻倍，低密度只能多降約6%，但副作用是真翻倍。

第二類是腸道膽固醇吸收抑制劑，口服、很安全。雖然體內(nèi)自己產(chǎn)得多，但外源性還是會(huì)吃進(jìn)去，這個(gè)藥不讓腸道吸收膽固醇，能在他汀基礎(chǔ)上再降15%~20%，每天一粒，很方便。他汀降不到位，或者不能耐受大劑量，低密度脂蛋白不達(dá)標(biāo)，都可以聯(lián)用。

第三類是小分子/生物制劑，現(xiàn)在也進(jìn)醫(yī)保了：一種兩周打一針，一種半年打一針。半年一針的是小干擾核酸，原理類似疫苗，第一針后三個(gè)月打加強(qiáng)。醫(yī)保管控比較嚴(yán)，主要用于他汀不耐受或者他汀用到最大量還是控制不達(dá)標(biāo)的人。

總體而言，現(xiàn)在幾乎所有研究還是在他汀作為基石的基礎(chǔ)上，才能真正降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。把他汀停掉，單用新藥能不能獲益，還是打問號(hào)的。尤其是已經(jīng)有動(dòng)脈粥樣硬化的人，他汀是基礎(chǔ)。

菠蘿：他汀是一種藥，還是有好多代、好多種？該選哪個(gè)？

嚴(yán)文文教授：我比較推薦大家常用的：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。都是常見、性價(jià)比很高的藥物。就算原研藥，價(jià)格也都很能接受。

菠蘿：女性來月經(jīng)的時(shí)候，血脂會(huì)不會(huì)有波動(dòng)？

嚴(yán)文文教授：有可能。血容量、激素水平變化，對(duì)血脂代謝會(huì)有點(diǎn)影響，但只是小波動(dòng)，不影響整體風(fēng)險(xiǎn)判斷，不用太在意。

菠蘿：備孕、懷孕、哺乳期的女性，如果高血脂，用藥要注意什么？

嚴(yán)文文教授：備孕、懷孕、哺乳期，他汀類一律不推薦用。只有甘油三酯高，可在醫(yī)生指導(dǎo)下用醫(yī)用魚油，其他藥基本都停。因?yàn)樾哪X血管是慢病管理，孕期哺乳期這兩年，完全等得起。

菠蘿：作為心血管醫(yī)生，有什么東西是您絕對(duì)不吃或者絕對(duì)不做的？

嚴(yán)文文教授：說起來有點(diǎn)汗顏，我天天跟別人說少吃多運(yùn)動(dòng)，但真做到的沒那么多。我工作強(qiáng)度也大，回去很累。硬要說的話：太甜、太油、油炸、奶茶這類，我會(huì)控制，一周最多放縱一次。但吸煙我是非常反對(duì)的，它傷全身，不只是心血管。

菠蘿：最后，想請(qǐng)您幫大家總結(jié)三點(diǎn)，給高血脂或擔(dān)心高血脂的人，最需要記住的是什么？

嚴(yán)文文教授：

1. 一定要定期體檢，先搞清楚自己有沒有三高；

2.先從生活方式干預(yù)開始，管住嘴、邁開腿，這是性價(jià)比最高的投資；

3. 生活方式?jīng)]用就乖乖吃藥，別把藥當(dāng)毒藥?，F(xiàn)代藥物經(jīng)過幾十年驗(yàn)證，該吃就吃，利遠(yuǎn)大于弊。