編者按

靜脈氣體栓塞（Venous Air Embolism；VAE）是指氣體經(jīng)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，阻塞血管通路引發(fā)的一系列心血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，屬于臨床罕見但致死性極高的醫(yī)源性急癥，可發(fā)生于各類手術(shù)及內(nèi)鏡操作中。食管胃十二指腸鏡（EGD）作為消化科常規(guī)診療手段，雖靜脈氣體栓塞發(fā)生率低，但在食管黏膜屏障受損、高壓注氣等情況下，仍存在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2024 年《Korean Journal Of Anesthesiology》報(bào)道了1例下咽癌放化療后食管狹窄患者，在EGD下食管擴(kuò)張術(shù)中并發(fā)靜脈氣體栓塞，經(jīng)肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTPA）確診并及時(shí)干預(yù)后預(yù)后良好的案例。本期山東加速康復(fù)外科（ERAS）論壇聚焦該病例，從發(fā)病特點(diǎn)、麻醉管理、應(yīng)急處理等方面展開深入討論，為內(nèi)鏡操作中靜脈氣體栓塞的早期識別、規(guī)范化處理提供臨床參考。

01

病例概述

患者信息：男，56歲，體重62kg，身高175cm，下咽癌放化療后4個(gè)月，體外放療后繼發(fā)頸段食管完全性狹窄，伴吞咽困難，術(shù)前已行胃造瘺術(shù)。氣道評估示張口、下頜及頸部活動(dòng)無受限，馬氏分級Ⅱ級，擬在胃腸檢查室行EGD下會(huì)師技術(shù)食管擴(kuò)張術(shù)。

麻醉與操作過程：患者初始予靜脈鎮(zhèn)靜，氯胺酮50mg+咪達(dá)唑侖2mg + 芬太尼50μg，因氣道維持困難，改為經(jīng)口氣管插管全身麻醉，術(shù)中以2.0~3.0 vol% 七氟烷復(fù)合40%氧氣維持麻醉，機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置為：潮氣量 500ml、呼吸頻率12次/分、呼氣末正壓5mmHg，術(shù)中監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO?）及呼氣末二氧化碳濃度（ETCO?），操作中采用高壓注氣（空氣），且未持續(xù)監(jiān)測注氣壓力。內(nèi)鏡檢查見患者距門齒10cm 處食管完全狹窄，狹窄遠(yuǎn)端距胃造瘺口35cm，順利完成會(huì)師技術(shù)下食管擴(kuò)張術(shù)。

發(fā)病及處理：內(nèi)鏡操作約45分鐘時(shí)，患者SpO?從100%驟降至85%，ETCO?從30mmHg降至10mmHg，血壓110/85mmHg，心率105次/分，竇性心律，右側(cè)胸壁可及皮下氣腫，肺部查體無異常。立即停止操作，予100% 純氧手動(dòng)通氣、快速輸注500ml生理鹽水維持前負(fù)荷，將患者調(diào)整為頭低足高位。經(jīng)30分鐘復(fù)蘇后，患者SpO?升至95%，ETCO?回升至28mmHg，血壓130/80mmHg，心率80次/分。維持最低肺泡有效濃度（MAC）0.5的麻醉深度行CTPA檢查，術(shù)后持續(xù)機(jī)械通氣至第2天，患者術(shù)后第4天順利出院。影像學(xué)檢查：CTPA軸位及冠狀位圖像示肺動(dòng)脈主干見少量氣泡，因心臟搏動(dòng)形成三叉分支偽影（動(dòng)態(tài)奔馳征）（圖 1）；肺部窗位軸位 CT 示彌漫性縱隔氣腫、右側(cè)少量氣胸（圖 2）。

圖1：(A)軸向和（B）冠狀CT肺血管造影（CTPA）圖像顯示肺動(dòng)脈主干見少量氣泡，因心臟搏動(dòng)形成三叉分支偽影（動(dòng)態(tài)奔馳征）。

圖2：使用肺窗設(shè)置的軸向CT圖像顯示彌漫性縱隔氣腫和右側(cè)少量氣胸。

02

深度討論

VAE的發(fā)生及病理生理機(jī)制

空氣栓塞的發(fā)生需要滿足血管開放、氣壓差及氣體來源三要素。

其病理生理機(jī)制主要涉及右心“氣鎖”效應(yīng)與肺血管栓塞。大量的氣泡可能堵塞右心室流出道，引起心輸出量降低。較小的氣泡穿過右心室堵塞肺小動(dòng)脈引起肺血管栓塞。肺循環(huán)中的氣泡可導(dǎo)致通氣血流失調(diào)、內(nèi)皮受損以及炎癥反應(yīng)。當(dāng)進(jìn)入的空氣量超過肺部過濾能力，或患者存在心內(nèi)分流時(shí)，氣體便可進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)引發(fā)動(dòng)脈栓塞。

內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)生VAE的核心診療要點(diǎn)

1.診斷關(guān)鍵指標(biāo)

①高度敏感指標(biāo)：ETCO?快速下降（當(dāng)氣體入血?jiǎng)┝俊?.25ml/kg 時(shí)即可出現(xiàn)該表現(xiàn)，可識別無血流動(dòng)力學(xué)障礙的VAE）

②確診檢查：CTPA（對肺栓塞診斷的靈敏度為 83%、特異度為96%，可檢測少量氣泡，優(yōu)于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖TEE）

2. 發(fā)病原因（本例）

①食管擴(kuò)張時(shí)黏膜屏障受損，氣體直接進(jìn)入暴露血管，導(dǎo)致食管管腔與靜脈循環(huán)直接相通

②操作中使用高壓注氣，且未持續(xù)監(jiān)測注氣壓，促進(jìn)氣體入血

③放療后食管黏膜炎性改變，增加VAE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

3. 危險(xiǎn)因素

①患者因素：胃腸道腫瘤、膽管炎癥、肝膿腫、炎癥性腸病、壞死性小腸結(jié)腸炎等胃腸道疾病

②操作因素：黏膜屏障受損（潰瘍、擴(kuò)張、活檢、括約肌切開）、氣道注氣、氧化亞氮使用

4. 臨床特點(diǎn)

①罕見但嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥，可發(fā)生于EGD、ERCP、開顱術(shù)、剖宮產(chǎn)等多種操作

②嚴(yán)重程度與氣體入血速度、體積相關(guān)，50~100ml 氣體即可致人死亡

③癥狀缺乏特異性，可累及心血管/神經(jīng)系統(tǒng)，麻醉狀態(tài)下易被掩蓋，需高度警惕

④癥狀性氣體栓塞的癥狀緩解時(shí)間為 5~12 小時(shí)不等，氣體吸收速度與栓塞初始大小 / 體積相關(guān)

5.預(yù)防與臨床建議

①預(yù)防核心措施

• 識別高?；颊?，術(shù)前充分評估；操作中維持充足靜脈壓

• 首選策略：采用二氧化碳注氣替代空氣注氣（CO?溶解度為空氣的50倍，可大幅提升氣體入血后的安全邊際）

• 持續(xù)監(jiān)測：生命體征、ETCO?、中心靜脈壓（CVP），且操作中需持續(xù)監(jiān)測注氣壓力

• 優(yōu)化環(huán)境：非手術(shù)室麻醉需保證急救設(shè)備齊全、團(tuán)隊(duì)協(xié)作順暢、麻醉人力充足

②臨床警示

• EGD雖為消化科常規(guī)操作，但當(dāng)患者合并食管狹窄、消化道腫瘤等基礎(chǔ)疾病時(shí)，需警惕VAE發(fā)生

• 術(shù)中若出現(xiàn)不明原因的SpO?下降、ETCO?驟降，即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，也需立即排查VAE

• 疑似VAE時(shí)，尤其合并惡性腫瘤患者，需優(yōu)先排除肺栓塞，及時(shí)行CTPA檢查

• 頭低足高位或上半身高于心臟水平的體位，可能對EGD操作造成限制，需平衡操作需求與風(fēng)險(xiǎn)。

03

專家訪談

受訪專家：張孝田副主任醫(yī)師（青島大學(xué)附屬醫(yī)院平度院區(qū)麻醉科副主任）

Q1：在 EGD 等內(nèi)鏡操作的麻醉管理中，除常規(guī)監(jiān)測外，哪些指標(biāo)和臨床表現(xiàn)需重點(diǎn)關(guān)注，以實(shí)現(xiàn)靜脈氣體栓塞的早期識別？

在EGD內(nèi)鏡操作的麻醉監(jiān)測中，ETCO?是靜脈氣體栓塞最核心的早期預(yù)警指標(biāo)，需重點(diǎn)關(guān)注其數(shù)值的快速下降，即使無血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，孤立性的ETCO?驟降也需立即排查氣體栓塞，這是因?yàn)楫?dāng)氣體入血?jiǎng)┝窟_(dá)到0.25ml/kg時(shí)，即可出現(xiàn)ETCO?下降，遠(yuǎn)早于明顯的SpO?和血壓變化。

同時(shí)需結(jié)合其他體征綜合判斷，如不明原因的SpO?下降、心率增快，以及胸壁皮下氣腫、縱隔氣腫等局部表現(xiàn)，這些都是氣體入血并擴(kuò)散的重要信號。對于放療后食管狹窄、胃腸道腫瘤等高?；颊?，術(shù)中需提升監(jiān)測等級，必要時(shí)增加中心靜脈壓監(jiān)測，實(shí)時(shí)評估循環(huán)狀態(tài)，避免因患者處于麻醉狀態(tài)，癥狀被掩蓋而延誤診斷。

Q2：針對內(nèi)鏡操作中靜脈氣體栓塞的高危人群，術(shù)前和術(shù)中可采取哪些針對性的預(yù)防措施，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)？

對于內(nèi)鏡操作中靜脈氣體栓塞的高危人群，預(yù)防需遵循分層防控、規(guī)避誘因的原則，從術(shù)前評估到術(shù)中操作形成全流程的防控體系。

術(shù)前層面，首先要精準(zhǔn)識別高危人群，包括胃腸道腫瘤、食管狹窄、炎癥性腸病等患者，尤其是放療后黏膜存在炎性改變、屏障受損的患者，需提前與消化科團(tuán)隊(duì)溝通，優(yōu)化操作方案；其次，術(shù)前可根據(jù)患者具體情況采取食管黏膜保護(hù)措施，減少黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)備好二氧化碳注氣設(shè)備，為術(shù)中注氣方式選擇做好準(zhǔn)備。

術(shù)中層面，注氣方式的優(yōu)化是核心預(yù)防措施，必須優(yōu)先使用二氧化碳注氣，替代傳統(tǒng)的空氣注氣，從根源上降低氣體入血后的危害；若因操作需要使用空氣注氣，務(wù)必持續(xù)監(jiān)測注氣壓力，嚴(yán)禁高壓注氣，同時(shí)避免使用氧化亞氮。此外，術(shù)中需減少不必要的黏膜損傷，操作動(dòng)作輕柔，避免在黏膜潰瘍、狹窄擴(kuò)張?zhí)幏磸?fù)操作，防止血管暴露后氣體直接入血；麻醉與手術(shù)團(tuán)隊(duì)需建立實(shí)時(shí)溝通機(jī)制，一旦出現(xiàn)異常，可立即停止操作，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的快速管控。

Q3：當(dāng)內(nèi)鏡操作中發(fā)生靜脈氣體栓塞時(shí)，麻醉醫(yī)生的核心處理流程是什么？如何平衡急救操作與患者的后續(xù)診療？

當(dāng)內(nèi)鏡操作中發(fā)生靜脈氣體栓塞時(shí)，麻醉醫(yī)生的核心處理流程可總結(jié)為“停、通、補(bǔ)、位、查”五步法

一停，立即通知手術(shù)團(tuán)隊(duì)停止操作，阻止氣體繼續(xù)進(jìn)入血液循環(huán)；

二通，予100% 純氧手動(dòng)通氣，糾正缺氧，同時(shí)促進(jìn)血液中氣體的吸收與排出；

三補(bǔ)，快速輸注晶體液維持循環(huán)前負(fù)荷，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，避免發(fā)生低血壓、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；

四位，將患者調(diào)整為特倫德倫伯臥位（頭低足高位），減少氣體向肺動(dòng)脈、腦血管等重要部位擴(kuò)散，降低栓塞的嚴(yán)重程度；

五查，及時(shí)行CTPA檢查，明確診斷并排除肺栓塞等其他致死性并發(fā)癥，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

在急救過程中，需兼顧急救操作與患者的后續(xù)診療，核心是在穩(wěn)定患者生命體征的前提下，盡可能減少急救操作對后續(xù)診療的影響。例如，行CTPA檢查時(shí)，維持淺麻醉深度，避免因麻醉過深導(dǎo)致患者蘇醒延遲；術(shù)后持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)，根據(jù)患者的呼吸功能恢復(fù)情況逐步調(diào)整通氣參數(shù)，避免因過度通氣影響患者心肺功能。待患者生命體征穩(wěn)定、氣體栓塞癥狀緩解后，再由手術(shù)與麻醉團(tuán)隊(duì)共同評估，共同決定是否繼續(xù)完成本次內(nèi)鏡操作，若需繼續(xù)操作，需優(yōu)化操作方案，規(guī)避再次發(fā)生氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

04

專家簡介

張孝田，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士在讀，現(xiàn)任青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科病區(qū)副主任。山東省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)委員、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)青年學(xué)組成員、山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)加速康復(fù)外科分會(huì)委員、山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉舒適化醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)委員、山東省研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)委員、山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)委員。

翻譯：史維嬌（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

審核：劉露、董勝男（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

《山東ERAS論壇》是由青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科作為山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)加速康復(fù)外科分會(huì)首屆主委單位（籌），攜手新青年平臺(tái)傾力打造的學(xué)術(shù)專欄。在山東ERAS論壇平臺(tái)支持下，本期專欄由青島大學(xué)附屬醫(yī)院（平度院區(qū)）麻醉科牽頭策劃并供稿。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科

青島大學(xué)附屬醫(yī)院的前身始建于1898年，目前麻醉科下設(shè)市南、嶗山、西海岸、平度和日間麻醉五大病區(qū)，擁有手術(shù)室125間、麻醉醫(yī)師180名、麻醉護(hù)士118名、恢復(fù)室床位62張。科室每年完成手術(shù)室麻醉17萬余例、日間麻醉10萬余例，其中ASA Ⅲ級以上患者占比超30%，業(yè)務(wù)范圍廣泛，涵蓋肝移植、心臟移植、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等高難度亞?？坡樽?。2024年1月開設(shè)麻醉科特色神經(jīng)調(diào)節(jié)治療失眠專病門診，截至目前，已接診1100多人次，行超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯1500余次，在原發(fā)性失眠、安眠藥減停輔助治療及相關(guān)合并癥的干預(yù)方面取得良好臨床效果。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科是山東省“省級臨床重點(diǎn)?？啤?，并獲批建設(shè)山東省醫(yī)藥衛(wèi)生麻醉與腦功能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。作為青島市麻醉專業(yè)中唯一的“攀峰學(xué)科”建設(shè)單位，該科室還入選山東省首批國家級麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，同時(shí)也是青島大學(xué)碩士和博士研究生的重要培養(yǎng)基地。

本月山東ERAS之聲專家講堂，歡迎準(zhǔn)時(shí)收看