2026年是首個《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》落地的第一年。這份承載著銜接基本醫(yī)保與商保、構建多層次醫(yī)療保障體系厚望的目錄，如何從紙面走進現(xiàn)實，備受各方關注。

盡管國家醫(yī)保局為其開辟了“三除外”的政策通道，但醫(yī)院、保險公司、藥企三方卻又面臨新的問題，或者說，沒有完全解決的老問題——

醫(yī)院受制于復雜的考核體系不敢輕易進藥，保險公司因長期依賴醫(yī)保風控體系而對 “陡然放開”后的賠穿風險憂心忡忡，藥企為進入目錄而承諾的價格折扣，則因缺乏合規(guī)的結算通道而懸在半空，可能無法讓利給支付方和患者。

第十四屆全國政協(xié)委員、復旦大學上海醫(yī)學院副院長吳凡近幾年持續(xù)關注多層次醫(yī)療保障體系完善和創(chuàng)新藥可及性提升等議題。今年她也特別關注到商保創(chuàng)新藥目錄實施中面臨的痛點問題，并將相關提案帶到全國兩會。她建議在促進商保創(chuàng)新藥進院使用，完善藥企、醫(yī)院與保司之間結算，增加商業(yè)健康險保障待遇等三個方面，加強政策落地的銜接，“既促進行業(yè)發(fā)展，也讓好的創(chuàng)新藥、好的商業(yè)健康險產品真正惠及百姓?！?/p>

完善監(jiān)管機制，在“進院難”與“賠穿”之間建立平衡

商保創(chuàng)新藥目錄的設立，初衷是將那些臨床價值顯著但價格昂貴、暫不適合納入基本醫(yī)保的尖端療法（如CAR-T、部分罕見病用藥等），通過商業(yè)保險的支付渠道惠及患者。為此，國家醫(yī)保局配套了 “三除外”政策：即目錄內藥品不納入基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測，符合條件的病例可不納入DRG/DIP付費范圍。

但從公立醫(yī)院的角度，僅有這些還不夠。

某三甲醫(yī)院主任藥師曾向媒體坦言，目前醫(yī)院藥品成本管控形勢較為嚴峻，影響是否進藥的因素很多，雖然“三除外”豁免了三個較重要的指標，但醫(yī)院還要考慮基藥占比、集采藥品完成率、國談藥品品種配備率、門診次均藥費、住院次均藥費等多個指標。此外，在藥品零加成背景下，醫(yī)院每新增一個高值創(chuàng)新藥，還都意味著額外的倉儲、人力及管理成本。

犯難的另一方，則是保險公司。多年來，商業(yè)健康險的賠付風險控制，深度依賴醫(yī)保和衛(wèi)健部門在醫(yī)院端建立的上述“風控防線”。這也是過去商保公司敢于把一些高值創(chuàng)新藥納入保障范圍的重要原因——在既有的強監(jiān)管體系下，這些藥在醫(yī)院很難開出，實際賠付概率很低。

“三除外”政策旨在為商保用藥“松綁”，某種程度上也同時拆除了保司長期依賴的“防火墻”。保司陷入擔憂：一旦放開，如何防范臨床不合理使用？如果目錄藥品用量激增，精心設計的保險產品是否會面臨“賠穿”風險？

如何既確保商保創(chuàng)新藥“應賠盡賠”，又能有效監(jiān)管其合理使用？

看起來是“既要又要”，但并非不可實現(xiàn)。吳凡委員建議，可在各地醫(yī)院現(xiàn)有運行成熟、覆蓋廣泛的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)基礎上，為商保創(chuàng)新藥目錄藥品開設單獨的智能處方監(jiān)管系統(tǒng)：一方面自動識別“商保參?；颊摺鄙矸?，當其診療方案涉及目錄內藥品且符合報銷條件，系統(tǒng)自動觸發(fā)“三除外”等豁免機制，確保藥品供應和處方開具一路暢通，消除醫(yī)院和醫(yī)生的合規(guī)顧慮；同時，幫助保司從傳統(tǒng)的“結果管理”，轉向前置的“因果管理”，對相關處方進行提示預警、審核攔截與追溯分析，嚴防超適應癥、超劑量、不必要的聯(lián)合用藥等行為。

推行醫(yī)保商保一站式結算，破解折扣返還合規(guī)難題

在進院和處方之外，商保創(chuàng)新藥目錄落地，還面臨一個看似技術性卻足以讓整個鏈條停擺的難題：藥企承諾給保司的價格折扣，如何合規(guī)地兌現(xiàn)？

根據(jù)目錄形成機制，首批19種創(chuàng)新藥均是藥企在承諾給予商保公司一定幅度價格折扣后，才得以納入的。這個折扣是保司降低單案賠付成本、從而有意愿將這些高值藥納入保障范圍的關鍵經濟動因。然而，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險支付和企業(yè)財務制度，卻難以“消化“這個折扣。

按照標準流程，患者在醫(yī)院按全國統(tǒng)一掛網的全額價格自費購藥，獲得全額發(fā)票，然后憑發(fā)票向保司申請理賠。藥企為維護其全國價格體系，折扣必須保密，不能體現(xiàn)在發(fā)票上。而保司作為持牌金融機構，其財務入賬也必須依據(jù)合法合規(guī)的發(fā)票，無法直接收取藥企的“返利”或“折扣款”。

結果就形成一個怪圈：患者墊付了全款，保司理賠了全款，藥企談判時承諾的折扣卻給不出去。國家層面談判帶來的降價紅利，在支付環(huán)節(jié)“神秘消失”。

有TPA（Third Party Administrator，第三方管理服務）公司負責人提出，TPA可憑借與保司的合作協(xié)議，先行為患者向醫(yī)院墊付藥品全款；保司隨后按約定的折扣價向TPA支付理賠款；藥企再以“患者全程管理服務費”等名義，將折扣部分支付給TPA。該模式雖能實現(xiàn)患者免墊付和價格保密，但TPA在其中的角色，在審計和監(jiān)管層面仍面臨質疑。

另一種候選方案，則依托于正在試點的基礎設施。在上海、浙江等地，為提升參保人體驗，已探索“雙平臺一通道”的醫(yī)保商保一站式結算模式（即醫(yī)保信息平臺、商業(yè)保險平臺通過保險交易所等權威第三方數(shù)據(jù)通道實現(xiàn)對接）?；颊呔歪t(yī)時，系統(tǒng)自動識別其商保身份，理賠數(shù)據(jù)實時交互，保司賠付金可直接與醫(yī)院結算，患者出院時僅需支付報銷后的個人自付和自費部分。

吳凡委員提出，金融監(jiān)管部門和醫(yī)保部門可以加強協(xié)同，參考并完善上海、浙江等地的經驗，聯(lián)合推動建立全國性的醫(yī)保商保一站式結算機制，最終實現(xiàn)保司直接按照折扣價與醫(yī)院結算，醫(yī)院也依據(jù)同樣的折扣價與藥企完成貨款支付。

此舉不僅在于規(guī)避藥企向保司進行“二次返款”的合規(guī)問題，維護藥企的核心商業(yè)機密，更關鍵的是，患者將從繁瑣的“墊資-報案-提交單據(jù)-等待報銷”流程中得到解脫，購買商保產品的獲得感大幅提升。

維護商保產品的經營自主性，提升保障待遇

商保創(chuàng)新藥目錄要真正發(fā)揮實效，離不開商業(yè)健康保險本身市場規(guī)模的健康增長與產品的長期可持續(xù)性。近年來部分普惠型健康險產品在快速發(fā)展中暴露的問題，也給行業(yè)敲響了警鐘。

市場調研發(fā)現(xiàn)，惠民保雖然已有200億的年籌資規(guī)模，但在行業(yè)眼中“并不算成功”。主要問題在于，惠民保被政府賦予既要價格低廉又要解除年齡和既往癥限制的“公益屬性”，這導致其極易陷入健康人群退出、賠付率飆升的“死亡螺旋”。最終產品難以為繼，損害所有參保人利益。

對此，吳凡委員認為，基本醫(yī)保、政府指導的普惠型保險（如惠民保）、純市場化的商業(yè)健康險，三者的功能定位與運行邏輯應有清晰邊界。對于純商保產品，必須尊重行業(yè)和市場規(guī)律，否則無法形成良性循環(huán)。

有保險業(yè)界人士呼吁，監(jiān)管層面應充分保障保司的自主經營權，對于自愿將商保創(chuàng)新藥目錄納入保障的各類產品，監(jiān)管部門應在產品定價、保障責任設計、費率調整機制等方面，維護保司基于專業(yè)精算和市場需求判斷的自主決策空間。

一位藥企準入部門負責人表示，藥企參與商保目錄談判并給出相應折扣，核心訴求并非單純?yōu)楸Ｋ尽皽p負”，也是希望這筆資金能更有效地轉化為患者的實惠。

吳凡委員進一步建議，應充分發(fā)揮保險同業(yè)公會的作用，支持、指導保險機構將從商保創(chuàng)新藥折扣中獲益的部分，用于增加惠民保、團險、百萬險等相關保險產品的保障待遇，如參保人的疾病早篩、多學科會診、術后康復、健康管理等；同時，給予產品定價、運營管理方面充分的市場自主權，以鼓勵商保公司推出新產品，增加對參保人吸引力，不斷擴大籌資規(guī)模。