為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥，積極支持有價值的新技術(shù)、新藥耗使用，云南探索開展特例單議“雙盲+線上”評審，破解線下評審專家難集中、病歷難保管、評審效率低、公正受質(zhì)疑等諸多困境。2025年前三季度，全省定點醫(yī)療機構(gòu)共申請?zhí)乩龁巫h病例71205條，評審通過60226條，通過率84.58%，受到醫(yī)院和專家好評。

全流程線上評審有力提高評審質(zhì)效

在推行DRG付費初期，云南省的特例單評審主要依靠專家線下集中評審紙質(zhì)病歷的方式開展，需要醫(yī)院特定時間報送病歷和相關(guān)資料，需要受邀專家避開出診時間向單位集中請假，存在組織繁瑣、各方協(xié)調(diào)成本高的痛點。針對這些“痛點”，依托醫(yī)保信息平臺開展全流程線上評審。

一方面，積極推行結(jié)構(gòu)化電子病歷，病歷通過數(shù)字化結(jié)構(gòu)化后上傳，不再需要醫(yī)院線下報送紙質(zhì)資料，解決好線上審閱問題。另一方面，點對點給專家授予特定時段的平臺賬號和評審功能，專家可充分利用閑隙時間開展評審，既不影響工作，又不用跑腿，還提高了效率。同時，從醫(yī)院申報—醫(yī)保初審—醫(yī)院申訴——專家復（終）審，全流程通過線上開展，評審“背對背”，實現(xiàn)過程可追溯，結(jié)果可查看。

專家盲抽病歷盲評有效提升評審權(quán)威性

以往從各醫(yī)院抽選的專家評審相對固定醫(yī)院的病歷，采取“每年抽一次，一次評全年”的“面對面”評審模式，專家容易受到諸多人情干擾，各組之間通過率也會出現(xiàn)較大差異等情況。為此，推行“專家盲抽”和“病歷盲評”的“雙盲”模式。“專家盲抽”就是專家抽選由每年一次變?yōu)槊考疽淮?，由抽取固定醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)槌槿〔煌t(yī)院，由醫(yī)院隨意選派變?yōu)橛舍t(yī)保先明確專業(yè)再重點選取，且各家醫(yī)院明確的專業(yè)不盡相同，確保專家抽取的隨機性和專業(yè)性?！安v盲評”就是將病歷推送專家時由系統(tǒng)盲推，屏蔽醫(yī)院名稱、編碼等識別性字段，同時設(shè)置“本院病歷不推送本院專家”規(guī)則，確保病歷推送的隨機性和回避性原則，專家僅能看到病例數(shù)據(jù)和脫敏后的醫(yī)療文書，保障專家始終專注于病歷本身。“雙盲”評審的推行，排除了外界對專家的干擾，杜絕了醫(yī)院找專家“說情”的情況，大大提升了評審的權(quán)威性。

規(guī)范評審標準切實增強評審的精準性

針對前期評審中發(fā)現(xiàn)的不同專家對規(guī)則的理解存在差異，創(chuàng)新藥、創(chuàng)新技術(shù)認定缺少標，導致相同病例評審結(jié)果不同的問題，制定印發(fā)《云南省按病組和病種分值付費特例單議工作規(guī)則》，對特例單議申報、組織、評審等流程進行規(guī)范，并基于醫(yī)保信息平臺搭建標準化的申請和評審界面，系統(tǒng)內(nèi)置邏輯規(guī)則，對申報內(nèi)容進行自動校驗，如主要診斷與主要手術(shù)操作是否匹配，強制要求填寫關(guān)鍵論證理由，提高申報病例病案標準化水平。將近年來積累的典型案例、評審要點梳理成冊，印發(fā)全省醫(yī)保經(jīng)辦和各級醫(yī)療機構(gòu)，并以此開展評前培訓，為專家評審提供統(tǒng)一標尺和靈活把握的尺度。同時為提高特例單議評審的規(guī)范性，會同省級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門及部分醫(yī)療機構(gòu)開展深入討論，研究擬定了符合本省實際、緊貼臨床的評審標準，為全省提供基準參考。

來源 | 國家醫(yī)保局

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 張雯卿

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