作者：ymh999

編輯：pear

2022年，媽媽結(jié)束了她和肺癌九年半的斗爭。此后經(jīng)年，再回首總覺得遙遠(yuǎn)，卻也是一生的潮濕。因身邊的親戚，加上之前的病友他們還在抗癌戰(zhàn)場，所以偶爾會有感而發(fā)。受論壇編輯邀約，將我的一些思考和感觸僅做分享，與各位戰(zhàn)友共勉。關(guān)于我家的治療過程在此不再贅述，各位可以點(diǎn)擊文章左下角【閱讀原文】查看之前的帖子。

本篇關(guān)于腦膜轉(zhuǎn)治療的經(jīng)驗(yàn)寫于媽媽抗癌8年半（2021年），如今5年過去了，腦膜轉(zhuǎn)依然是肺癌戰(zhàn)友們極為兇險(xiǎn)的一種轉(zhuǎn)移，本篇所記錄及分享的治療經(jīng)驗(yàn)僅供參考，也參考了《肺癌腦膜轉(zhuǎn)移中國專家共識》（點(diǎn)擊查看）內(nèi)容做了些許補(bǔ)充。醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，如今論壇內(nèi)也有許多專家直播分享腦膜轉(zhuǎn)治療知識，關(guān)于治療的更多科學(xué)知識內(nèi)容應(yīng)多多學(xué)習(xí)專家的直播內(nèi)容。

本文希望給同處于深邃黑洞中摸索前行的同伴以視角和前瞻，哪怕是安撫一下迷茫情緒，也不枉費(fèi)所見疾苦。發(fā)心于分享感受，愿這束微光，帶著生命意義，散發(fā)些許余熱。

因篇幅較長，本文將分為上下兩部分來分享，上篇將主要寫：

• 鞘注的時機(jī)
• 鞘注及腰椎穿刺后可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對方法
• 腰穿腦脊液檢查結(jié)果的意義

下篇將主要分享：

• 神經(jīng)系統(tǒng)損傷的原因
• 腦膜轉(zhuǎn)靶向治療耐藥后如何尋找出路
• 腦膜轉(zhuǎn)治療整體回顧

1

選擇鞘注的時機(jī)

1、當(dāng)腦膜轉(zhuǎn)移進(jìn)展比較迅速棘手時，且腦脊液基因或全身基因突變復(fù)雜，基因全陰等；

2、在靶向控制不力，盲試沒有把握的情況下；

3、已損害神經(jīng)，聽力、視力、壓迫下肢，導(dǎo)致腿軟無力、嗜睡或癱瘓的情況下；

4、靶向藥控制雖然有效，但是長期使用副作用大，不斷消耗體重，削弱體質(zhì)時，不應(yīng)該再執(zhí)迷靶向，應(yīng)該及時扭轉(zhuǎn)思路，采用鞘注進(jìn)行局部治療，保存體質(zhì)。給靶向治療放假，給身體喘息機(jī)會；

5、既有腦膜轉(zhuǎn)移又有腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)化療先穩(wěn)局面。

以上情況下，及時啟用鞘內(nèi)化療，要比靶向藥更直接，如果想快速逆轉(zhuǎn)，聯(lián)合貝伐收益更大，或許能獲得一舉殲滅病灶的意外之喜。鞘內(nèi)化療也不能一直做，一般4~6周期后，病情會獲得一段時間的改善，可以再接續(xù)靶向治療，如有反復(fù)，鞘內(nèi)和靶向穿插進(jìn)行，以期達(dá)到一個平衡、持久的目的。

道理如同靶向耐藥后采用體內(nèi)周期化療一樣，清掃耐藥基因后再重回靶向。

圖片來源：包圖網(wǎng)

2

鞘注及腰椎穿刺后可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對方法

正確看待鞘內(nèi)化療這一治療手段：它是一把雙刃劍，既治也傷。有很多病友，鞘注后效果立竿見影，腦膜轉(zhuǎn)癥狀改善或者消失，很幸運(yùn)。但也有一些，因個體差異，沒有明顯效果。鞘注過后也引發(fā)了不同程度的副反應(yīng)，像我家一樣，這樣的病友也不在少數(shù)，并且隨著治療次數(shù)的增多，化療藥神經(jīng)毒性的蓄積，在換取病情控制的同時也犧牲了很多體能和生活質(zhì)量。

1

鞘注及腰椎穿刺后

可能出現(xiàn)的副作用

下面列舉一些腰椎穿刺術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，希望幫助大家區(qū)分副作用與進(jìn)展，在治療前能夠心中有數(shù)。

1、

麻醉意外、心跳、呼吸驟停、死亡

腰穿麻醉藥通常用利多卡因，有人會對利多卡因過敏，建議看一下說明書，特別是心臟病人，在日常檢查中做增強(qiáng)CT，核磁的造影劑都對身體有一定程度的損傷，隨著病程的延長，應(yīng)用多種治療方案后，過敏現(xiàn)象也有可能產(chǎn)生。

2、

心血管意外，心跳、呼吸驟停，死亡

3、

穿刺失敗

4、

顱內(nèi)壓過高，誘發(fā)腦疝

腦疝是顱內(nèi)壓增高的后果，顱內(nèi)腫瘤發(fā)展到嚴(yán)重程度可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均，引起腦疝。而腦疝可能會導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腰椎穿刺時如果放出腦脊液過多，過快，使各分腔間的壓力差增大，腦組織下移（特別是存在第四腦室—后顱窩占位性病變的患者）也容易誘發(fā)腦疝。

鞘注的化療藥可能刺激側(cè)腦室的脈絡(luò)叢，使其分泌較多的腦脊液，進(jìn)而引起頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓綜合征。

注：腰椎穿刺抽出少部分腦脊液降低了顱壓也能起到緩解頭疼的作用。加上鞘注前后使用激素藥物，使得鞘注一兩天內(nèi)癥狀緩解明顯。鞘注如果有效，可以緩解顱內(nèi)壓過高的癥狀，但是每個個例不同，腦膜轉(zhuǎn)、腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)的程度不同，鞘注緩解的時間也不同，藥勁過后，腫瘤得不到穩(wěn)定控制，高顱壓會再反復(fù)。

腫瘤患者還可采用姑息性手術(shù)治療高顱壓及腦疝，如側(cè)腦室體外引流、腦脊液分流術(shù)、各種減壓術(shù)。根據(jù)《肺癌腦膜轉(zhuǎn)移中國專家共識》建議，存在惡性顱高壓、腦積水的患者，建議腦脊液分流術(shù)和腦室Ommaya囊植入。

5、

低顱壓頭痛

腰穿時放出腦脊液過多，過快，也可能造成低顱壓頭疼。這種多為體位性頭痛，坐起或抬頭、站立后加重，疼痛部位通常在枕葉或額葉，一般可自行緩解。

6、

化學(xué)性腦膜炎

可能跟鞘注的化學(xué)藥物有關(guān)，進(jìn)而引起蛛網(wǎng)膜下腔粘連，梗阻。

7、

神經(jīng)根損傷

腰穿給藥位置在L3-L4之間，化療藥最先從這里進(jìn)入，可能導(dǎo)致周圍化療藥濃度過高，刺激附近的神經(jīng)根、造成馬尾神經(jīng)損傷，或者與穿刺針尖偏離人體中線較遠(yuǎn)、誤傷了脊神經(jīng)根有關(guān)。

所以有些人會出現(xiàn) 腰疼、屁股疼、坐骨神經(jīng)疼，腿麻等癥狀，通常采取營養(yǎng)神經(jīng)治療、如：甲鈷胺、腺苷谷胺、維生素B1等，或待自行緩解。因此疼痛不一定是脊柱或者腰椎腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的，也可能是由于神經(jīng)損傷。

注：腦脊液蛋白質(zhì)含量增加，也可能提示神經(jīng)根損傷。神經(jīng)類問題初見端倪時，應(yīng)該及早及時干預(yù)，否則損傷越久越難恢復(fù)，影響生活質(zhì)量。

據(jù)相關(guān)研究：對坐骨神經(jīng)痛患者外科及保守治療后的CSF總蛋白水平進(jìn)行了動態(tài)檢測，發(fā)現(xiàn)CSF總蛋白水平與患者的腿痛及殘疾嚴(yán)重程度等臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。推測CSF總蛋白的升高是由于血漿蛋白從受損的神經(jīng)根漏出所致。CSF總蛋白水平測定可用于判斷坐骨神經(jīng)痛患者的神經(jīng)根功能狀況，也可作為預(yù)后的一個生化指標(biāo)。

8、

局部感染

9、

局部出血（腰穿導(dǎo)致硬膜囊出血）

10、

顱內(nèi)感染：埋囊患者更應(yīng)該注意

11、

一過性或成長性截癱（刺激神經(jīng)根導(dǎo)致）

12、

化療后白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少

可并發(fā)嚴(yán)重的感染，敗血癥

13、

化療后血小板減少

導(dǎo)致皮膚、粘膜出血、便血、血尿等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)重要臟器出血。

14、

化療后紅細(xì)胞減少，產(chǎn)生貧血

15、

黏膜炎

如口腔、食管、胃腸及泌尿系統(tǒng)黏膜炎等，影響病人進(jìn)食，并有繼發(fā)嚴(yán)重感染的可能。

16、

肝、腎功能損害

17、

心律失常、心肌損害，甚至心力衰竭

18、

惡心、嘔吐、脫發(fā)

19、

過敏反應(yīng)

20、

化療無效，病情進(jìn)展

21、

其他難以預(yù)料的副作用與意外

以上這些情況，我家曾出現(xiàn)過12、13、15、16、17、18、19。

其實(shí)，大多數(shù)時候治療是安全的，至于發(fā)生的概率取決于醫(yī)生的技術(shù)，患者自身的情況。我們能做的就是選好醫(yī)生，這一點(diǎn)上，我個人認(rèn)為是<選擇大于努力>。一個技術(shù)一流的醫(yī)生可以幫你規(guī)避掉很多風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提升治療的有效率。

注：論壇現(xiàn)在有《與愛之家》小程序了，里面可以找到能做腦膜轉(zhuǎn)鞘注的醫(yī)生，其中不少醫(yī)生都是大家耳熟能詳?shù)摹Ｒ部梢栽诓∮讶豪锒鄦枂?，看看大家的?jīng)驗(yàn)推薦。

2

副作用應(yīng)對方法分享

我們遇到的副作用主要體現(xiàn)在骨髓抑制和神經(jīng)毒性上。而我家還存在一個心臟毒性的問題。

鞘注后如果出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少、中性粒細(xì)胞減少等骨髓抑制問題，要及時采血檢查發(fā)現(xiàn)，可以提早預(yù)防，或者事后補(bǔ)救。

心臟毒性的問題：每個人的副作用體現(xiàn)都不同，因體質(zhì)各異。對于心率高這一明顯易查的表現(xiàn)要引起重視。往往鞘注之前，大家可能都經(jīng)歷過大劑量的靶向治療，奧希替尼、達(dá)可替尼，佐利替尼、貝伐珠單抗等藥物都會對心臟有所損傷，鞘注也難免，特別是打了利多卡因等麻醉藥后，加上化療藥的毒性疊加。我家每次查都是心肌酶高（高不多），提示有心肌損傷，鞘注回來都要打心臟藥。

鞘注前的預(yù)處理，準(zhǔn)備工作充分也能避免副作用過大：需要吃一周葉酸，肌注B12，吃三天潑尼松，后續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)的甲鈷胺要跟服一段時間，補(bǔ)充亞葉酸鈣作為解毒劑等。

注：因當(dāng)時醫(yī)療技術(shù)受限，我家并未使用過Ommaya囊，在《肺癌腦膜轉(zhuǎn)移中國專家共識》中也有講述，針對腦膜轉(zhuǎn)移常見并發(fā)癥及姑息治療：

共識24：建議鞘注化療，優(yōu)先選用腦室Ommaya囊（Ⅱ級，97%）。

共識25：存在惡性顱高壓、腦積水的患者，建議腦脊液分流術(shù)和腦室Ommaya囊植入（Ⅱ級，99%）。

關(guān)于Ommaya囊的使用知識，大家也可以多看看論壇內(nèi)的直播，我在這放上幾篇供參考。

林根教授：詳解鞘注、裝囊等腦膜轉(zhuǎn)移診療要點(diǎn)| 直播回顧

金玉良言：Ommaya囊植入聯(lián)合鞘注救治腦膜轉(zhuǎn)移危重患者 | 直播回顧

“振”守腦膜-腦膜轉(zhuǎn)移的診療經(jīng)驗(yàn)分享丨直播回顧

圖片來源：包圖網(wǎng)

3

重視腰穿腦脊液檢查的結(jié)果（輔助診斷腦膜轉(zhuǎn)與腦膜炎、感染等非腦膜轉(zhuǎn)）

1

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的意義

觀察療效與區(qū)分副作用：特別是有些腦實(shí)質(zhì)合并腦膜轉(zhuǎn)移的病友，經(jīng)歷了腦轉(zhuǎn)移的綜合治療，全腦放療、伽馬刀、鞘注等多種治療手段，遺留了部分副作用，往往是體感差與轉(zhuǎn)移灶侵襲以及治療損傷交雜在一起，這時借助腦脊液生化檢查來判斷區(qū)分就顯得十分必要。

01

腦脊液的一般性狀檢查：

外觀、透明度、凝固物。（顏色判斷是否正常，排除腦膜炎、感染以及脊柱轉(zhuǎn)移瘤等）。正常腦脊液為無色水樣液體，顏色不同對應(yīng)不同顱內(nèi)疾病。

02

腦脊液壓力檢查：

成人80~180mmH?O，低顱壓＜80mmH?O，高顱壓＞200mmH?O。

03

腦脊液的化學(xué)檢查：

包含蛋白定性，細(xì)胞總數(shù)、單個核白細(xì)胞、多個核白細(xì)胞以及葡萄糖和氯化物檢查等。

04

腦脊液總蛋白（TPC）增加：

腦膜轉(zhuǎn)移瘤。常見于腦脊液蛋白含量增加↑

05

葡萄糖 （CLU）：

腦膜瘤通常見于葡萄糖降低↓

06

氯化物（CL）：

腦膜轉(zhuǎn)氯化物降低↓

2

腦脊液腫瘤指標(biāo)的提示

通過指標(biāo)的升降變化來反映鞘注療效。和血液一樣，也存在敏感和不敏感指標(biāo)，建議測全面，找出敏感指標(biāo)進(jìn)行對比。我家是CEA敏感。如果血液中CEA升高，在全身穩(wěn)定的情況下，要警惕腦部問題。通過檢查神經(jīng)元特異性烯醇化酶和胃泌素釋放肽前體 等特異性指標(biāo)、來提早預(yù)判表型轉(zhuǎn)化，例如腺癌轉(zhuǎn)小細(xì)胞等。

治療方式同樣可采用鞘內(nèi)化療，根據(jù)《肺癌腦膜轉(zhuǎn)移中國專家共識》中提示，培美曲塞、甲氨蝶呤、塞替派和阿糖胞苷是最常用的鞘內(nèi)注射藥物，推薦培美曲塞作為首選。

圖片來源：包圖網(wǎng)

3

腦脊液細(xì)胞病理學(xué)分析的必要

腦脊液檢測是否發(fā)現(xiàn)<核異型細(xì)胞>是確診腦膜轉(zhuǎn)移的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。腦膜轉(zhuǎn)不一定測出核異型細(xì)胞（我家是第三次鞘注后才測到，鞘注前還測過兩次都沒測出），但是測出來核異型細(xì)胞就一定出現(xiàn)了腦膜轉(zhuǎn)。

其實(shí)無論是腦膜轉(zhuǎn)移還是其他部位轉(zhuǎn)移都不是個孤立的問題，都是因?yàn)椤胺卧l(fā)”播散而來的。所以任何把局部治療和整體治療割裂開來單獨(dú)處理的辦法也只能做到一時的壓制。長效的控制還是要穩(wěn)住“原發(fā)”，阻斷“釋放源”。

其實(shí)，到了腦膜轉(zhuǎn)移這一步了，問題已不再那么單純了，往往也會伴隨其他地方的進(jìn)展。這時候唯有肺、腦同治，兼顧二者的平衡，掌控住全局，才能在抗癌的路上繼續(xù)前行。

每家的情況不同，還是要選適合自家的方案，吸取經(jīng)驗(yàn)固然好，但也不要忽視失敗，重視教訓(xùn)才能多避坑。說點(diǎn)寬慰的話，千萬別給自己太大壓力，眼里只看到成功的例子。

犯錯了或者失敗了便一味地自我悔恨。把別人的正能量當(dāng)成了自己失敗后自我對照的鏡子，反而內(nèi)化成了負(fù)面情緒。陷到抗癌的漩渦里拔不出來。久而久之，郁悶不得舒，倒把自己搞成了抑郁癥。

面對生老病死的人生常態(tài)，努力過后，有時候我們應(yīng)該正視自己的無能為力?？陀^理性地看待“病”這個字?？梢哉驹卺t(yī)生的角度思考看看，省得當(dāng)局者迷。格局大一些，你會發(fā)現(xiàn)人生豁然開朗。

下一篇文章將繼續(xù)做經(jīng)驗(yàn)分享，感興趣的戰(zhàn)友可以關(guān)注一下，有問題歡迎在評論區(qū)共同交流。

圖片來源：包圖網(wǎng)