文丨平襄 編丨半梳

9973億，同比增長(zhǎng)2.04%。

2025年的健康險(xiǎn)保費(fèi)再度止步萬(wàn)億門口。

固然已無(wú)限接近萬(wàn)億大關(guān)，且保持了連續(xù)16年的正增長(zhǎng)，看上去足夠驚艷。但繼2023年達(dá)到9023億、2024年達(dá)到9774后，再度止步萬(wàn)億大門口，此前多年承載著滿滿期待的健康險(xiǎn)氛圍，似乎變得壓抑起來(lái)，讓人有些喘不過(guò)氣。

特別是遙想2020年初，當(dāng)時(shí)銀保監(jiān)會(huì)等十三部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》，提出“力爭(zhēng)到2025年，健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元”的美好愿景。

如今5年之期已到，2025年已過(guò)，當(dāng)時(shí)的暢想與規(guī)劃進(jìn)度甚至未能實(shí)現(xiàn)一半，這無(wú)疑是一種巨大的壓力，不僅來(lái)自于增長(zhǎng)的瓶頸，更來(lái)自行業(yè)的信心。明明有著足夠廣闊的市場(chǎng)，明明多層次保障體系以及醫(yī)療改革之下，都對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)有著太多的期盼，政策、市場(chǎng)、消費(fèi)……都在，這實(shí)在是一種無(wú)名的苦楚與尬悶。

縱然期間經(jīng)歷了眾多的結(jié)構(gòu)性調(diào)整：

如健康險(xiǎn)的增長(zhǎng)主力從重疾險(xiǎn)讓位于醫(yī)療險(xiǎn)，如保險(xiǎn)+健管，從保健康人到保人健康等理念逐步深入人心；不過(guò)健康險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)的底層仍然是類傳統(tǒng)壽險(xiǎn)模型下的保險(xiǎn)“買賣”，在健康險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中，重疾險(xiǎn)的價(jià)值神話全面遇挫，至于疊加的健康管理到底是噱頭、服務(wù)，還是又一項(xiàng)經(jīng)營(yíng)成本的增加……似乎還有待討論。

更重要的是，原本被人身險(xiǎn)公司視為自留地的健康險(xiǎn)，在全面走向醫(yī)療險(xiǎn)形態(tài)的過(guò)程中，諸多機(jī)構(gòu)似乎在背地里打起了退堂鼓?！皩?duì)接服務(wù)醫(yī)保”、“構(gòu)建多層次保障體系”、“打造健康服務(wù)生態(tài)”……主流聲音固在，但對(duì)更多的人身險(xiǎn)公司而言，那已經(jīng)不是一個(gè)“好生意”。

或者說(shuō)傳統(tǒng)人身險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)邏輯和作業(yè)模式，與真正的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)南轅北轍，這也是人身險(xiǎn)公司在近年的健康險(xiǎn)發(fā)展中聲音漸小的一大背景。

這也許是部分人身險(xiǎn)公司的真實(shí)聲音，健康險(xiǎn)從來(lái)不是主流戰(zhàn)場(chǎng)。事實(shí)上，也是如此。

正如在某頭部大型壽險(xiǎn)公司在2026年戰(zhàn)略規(guī)劃匯報(bào)時(shí)，其一把手在講到健康險(xiǎn)部分時(shí)表示，“健康險(xiǎn)沒(méi)什么好說(shuō)的，跳過(guò)吧?！?/p>

反觀蜂擁而至的財(cái)險(xiǎn)公司，反而在醫(yī)療險(xiǎn)崛起的大潮中，成了弄潮兒，連續(xù)多年保持健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)高速增長(zhǎng)，增速甚至是人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的數(shù)倍、十?dāng)?shù)倍，不少醫(yī)療險(xiǎn)網(wǎng)紅產(chǎn)品都出自財(cái)險(xiǎn)公司。

但相對(duì)人身險(xiǎn)公司依舊高達(dá)80%的份額，僅占據(jù)20%市場(chǎng)的財(cái)險(xiǎn)公司固然依舊保持著兩位數(shù)的高增長(zhǎng)，但市場(chǎng)占比終究過(guò)低，難以帶動(dòng)大盤增長(zhǎng)。

同時(shí)，健康險(xiǎn)車險(xiǎn)化的相似命運(yùn)也成為行業(yè)的一大痛點(diǎn)，內(nèi)卷嚴(yán)重，尤其是對(duì)“低賠付的好業(yè)務(wù)”的爭(zhēng)奪各種手段層出，甚至不乏賠本賺吆喝的存在。

綜上人身險(xiǎn)行業(yè)的現(xiàn)狀、心態(tài)，以及財(cái)險(xiǎn)行業(yè)的現(xiàn)實(shí)，皆反映了國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的真實(shí)，相當(dāng)程度上也解釋了為何連續(xù)三年難過(guò)萬(wàn)億門檻。

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-Insurance Today-

先看近兩年的保費(fèi)

健康險(xiǎn)市場(chǎng)為啥不行了

真正的問(wèn)題不是醫(yī)療險(xiǎn)的增長(zhǎng)

而是重疾險(xiǎn)為啥不行了

對(duì)于健康險(xiǎn)接連數(shù)年“止步萬(wàn)億門口”，最直接且最明顯的原因，自然是健康險(xiǎn)主力產(chǎn)品的大切換：

曾經(jīng)健康險(xiǎn)市場(chǎng)最大的支撐重疾險(xiǎn)全面下滑，不僅被醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)超越，也明顯拖累了業(yè)務(wù)增長(zhǎng)與市場(chǎng)預(yù)期。

繼2024年健康險(xiǎn)超過(guò)重疾險(xiǎn)保費(fèi)后，有機(jī)構(gòu)分析：2025年全年行業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)約4550億，占比46%，以近7%的增速引領(lǐng)行業(yè)增長(zhǎng)，而疾病險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)約4500億，預(yù)估占比45%，同比增速負(fù)增長(zhǎng)。

事實(shí)上，健康險(xiǎn)市場(chǎng)的增長(zhǎng)引擎早已切換為醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，且漸成為這一領(lǐng)域的主流。然而，雖然重疾險(xiǎn)的江湖地位逐漸被醫(yī)療險(xiǎn)擠占甚至替代，但對(duì)曾經(jīng)的行業(yè)而言，二者間的價(jià)值差距，并非簡(jiǎn)單的保費(fèi)數(shù)字差別。

在重疾險(xiǎn)興盛的周期里，實(shí)在有著太多的輝煌，是頭部名角們的利潤(rùn)壓艙石，多是10年、20年交、甚至還有30年這種長(zhǎng)期保單。一張新單，往往就意味著未來(lái)多年持續(xù)的業(yè)務(wù)收入，這也正是重疾險(xiǎn)長(zhǎng)期以來(lái)被視為“高價(jià)值、高利潤(rùn)”業(yè)務(wù)的重要底氣。

尤其是在本世紀(jì)第二個(gè)十年個(gè)險(xiǎn)業(yè)務(wù)突飛猛進(jìn)的階段，重疾險(xiǎn)同樣迎來(lái)了高速擴(kuò)張，其增速不僅不遜于后來(lái)走紅的醫(yī)療險(xiǎn)，在部分年份甚至更為迅猛，并在短短數(shù)年間形成了龐大的長(zhǎng)期業(yè)務(wù)積累。

最鼎盛的2018年，長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)新單規(guī)模據(jù)稱一度突破千億元，而當(dāng)年整個(gè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的保費(fèi)規(guī)模也不過(guò)5448億元。放在當(dāng)時(shí)的行業(yè)背景下，這樣的體量與增長(zhǎng)預(yù)期，是何種想象力與成長(zhǎng)空間。

此后，雖然新單增速逐漸放緩，但在此前多年滾動(dòng)積累的續(xù)期業(yè)務(wù)支撐下，重疾險(xiǎn)規(guī)模仍在2020年前后達(dá)到約5000億元的峰值。與此同時(shí)，醫(yī)療險(xiǎn)借助互聯(lián)網(wǎng)渠道迅速崛起，兩者疊加之下，可能就是行業(yè)當(dāng)年提出“健康險(xiǎn)市場(chǎng)到2025年有望達(dá)到2萬(wàn)億元規(guī)?！边@一判斷的重要依據(jù)之一。

即便2021年之后，隨著壽險(xiǎn)公司個(gè)險(xiǎn)渠道的快速收縮，重疾險(xiǎn)新單一度出現(xiàn)斷崖式下滑——到2025年，據(jù)推算新單保費(fèi)規(guī)?？赡芤巡蛔?00億元。

但多年滾動(dòng)積累形成的龐大續(xù)期業(yè)務(wù)，依然支撐起約4500億元的體量（其中或也包含一部分互聯(lián)網(wǎng)短期重疾）。而從常見(jiàn)的交費(fèi)期限來(lái)看，當(dāng)年重疾險(xiǎn)最為興盛時(shí)期的大量保單，至今仍遠(yuǎn)未進(jìn)入集中出清階段。

與之相比，近年來(lái)醫(yī)療險(xiǎn)的增長(zhǎng)勢(shì)頭雖頗為迅猛，但絕對(duì)規(guī)模的擴(kuò)張其實(shí)并沒(méi)有想象中那么夸張。作為這一領(lǐng)域的主要力量，財(cái)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)保費(fèi)在2025年約為2274億元，增速雖高，但過(guò)去五年的年度增量大多也只在200—300億元之間，最低時(shí)甚至僅有170多億元。

至于壽險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，規(guī)模同樣在2200億元上下，但除少數(shù)專業(yè)健康險(xiǎn)公司以及團(tuán)險(xiǎn)渠道外，多數(shù)產(chǎn)品仍承擔(dān)著獲客工具乃至贈(zèng)險(xiǎn)的角色，從嚴(yán)格意義上看，未必都能算作真正的“業(yè)務(wù)”。

于是，這一時(shí)期的健康險(xiǎn)發(fā)展與其說(shuō)是醫(yī)療險(xiǎn)的補(bǔ)位，似乎更像是曾經(jīng)重疾險(xiǎn)續(xù)期紅利的支撐。

那么健康險(xiǎn)市場(chǎng)的問(wèn)題，或許并不在醫(yī)療險(xiǎn)為什么不能持續(xù)迅猛增長(zhǎng)，而是重疾險(xiǎn)為什么玩不下去了。

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-Insurance Today-

重疾險(xiǎn)為什么不行了

曾經(jīng)被視為“價(jià)值之源”的重疾險(xiǎn)

如今在某些公司眼中

逐漸需長(zhǎng)期管理的變成長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)

站在壽險(xiǎn)公司的角度看，盡管重疾險(xiǎn)新單持續(xù)下滑，與之高度綁定的個(gè)險(xiǎn)隊(duì)伍也出現(xiàn)了明顯流失，但只要長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)仍然能夠貢獻(xiàn)穩(wěn)定的長(zhǎng)期保費(fèi)與長(zhǎng)期價(jià)值，即便經(jīng)營(yíng)一度受阻、需要爬坡過(guò)坎，理論上也完全有可能在調(diào)整后重新穩(wěn)住局面。

更何況，從業(yè)務(wù)屬性來(lái)看，重疾險(xiǎn)本身就是行業(yè)最具代表性也是曾經(jīng)高價(jià)值的保障型產(chǎn)品之一，按理說(shuō)，行業(yè)很難輕言放棄。

但現(xiàn)實(shí)卻是，自2021年那場(chǎng)“兵敗如山倒”之后，行業(yè)不僅目送這一被視為“價(jià)值明珠”的產(chǎn)品類型逐漸走入ICU，甚至連主動(dòng)“搶救”的意愿都顯得頗為有限。重疾險(xiǎn)已經(jīng)“做不下去了”幾乎成為主流聲音。

這種情緒，頗似公元383年淝水之戰(zhàn)時(shí)朱序高呼的那一句“秦軍敗矣”——尚未真正決出勝負(fù)，軍心已先一步潰散。

到了2025年，市場(chǎng)上還能觀察到的，似乎只剩下一家以個(gè)險(xiǎn)著稱的外資險(xiǎn)企仍在公開(kāi)場(chǎng)合大力推動(dòng)重疾險(xiǎn)，并將其作為開(kāi)門紅的主打產(chǎn)品。但到了2026年，就連這家公司也已全面轉(zhuǎn)向，與多數(shù)主流公司一樣，重新回到儲(chǔ)蓄型壽險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主線之中。

客觀而言，重疾險(xiǎn)本身的銷售難度，在人身險(xiǎn)產(chǎn)品中幾乎屬于最高的一檔。復(fù)雜的疾病定義，以及背后涉及的生命表、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)與利率假設(shè)，使這一產(chǎn)品天然具有較高的專業(yè)門檻。

從早年屢見(jiàn)不鮮的誤導(dǎo)銷售，到近年來(lái)低價(jià)醫(yī)療險(xiǎn)的沖擊，再到消費(fèi)者保險(xiǎn)認(rèn)知的逐步提升，都讓重疾險(xiǎn)難以重現(xiàn)當(dāng)年的輝煌。而在預(yù)定利率不斷下調(diào)的背景下，產(chǎn)品價(jià)格的接連上調(diào)，也進(jìn)一步削弱了長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)的市場(chǎng)吸引力。

當(dāng)然，無(wú)論是消費(fèi)者行為的變化，還是利率環(huán)境的下行，影響的都不僅僅是重疾險(xiǎn)，而是整個(gè)人身險(xiǎn)市場(chǎng)。真正擊穿行業(yè)經(jīng)營(yíng)心態(tài)的，或許恰恰是重疾險(xiǎn)曾經(jīng)引以為傲的那一層“高價(jià)值”屬性本身。

更棘手的，還在于重疾險(xiǎn)價(jià)值邏輯本身的變化。畢竟，重疾險(xiǎn)的價(jià)值很大程度上建立在“死差”之上，即建立在對(duì)未來(lái)賠付發(fā)生率的預(yù)期之上。

然而在重疾險(xiǎn)新單達(dá)到巔峰的2018年前后，圍繞“重疾發(fā)生率上升”的討論已開(kāi)始在行業(yè)內(nèi)頻頻出現(xiàn)，而且這種惡化趨勢(shì)似乎仍在逐年累積，不斷侵蝕著重疾險(xiǎn)曾經(jīng)引以為傲的價(jià)值神話。

在這樣的背景下，險(xiǎn)企對(duì)于重疾險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的態(tài)度也愈發(fā)趨于謹(jǐn)慎，客戶核保標(biāo)準(zhǔn)隨之水漲船高。盡管不少公司對(duì)外宣稱推出核保更為寬松、甚至面向帶病體的產(chǎn)品，但在實(shí)際準(zhǔn)入層面，要么明顯提高保費(fèi)，要么附加更多免責(zé)條款。

結(jié)果就是，作為主力銷售渠道的個(gè)險(xiǎn)代理人，在面對(duì)客戶時(shí)往往難以解釋清楚產(chǎn)品邏輯，無(wú)法讓給客戶乃至自己一個(gè)滿意的交代，銷售信心隨之不斷削弱。

險(xiǎn)企的擔(dān)憂與緊張，其實(shí)也并非毫無(wú)道理。由于重疾險(xiǎn)采取“確診即賠”的設(shè)計(jì)，再疊加醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)的疾病早篩早診，以及早期產(chǎn)品在核保標(biāo)準(zhǔn)上的普遍寬松，使得近年來(lái)重疾險(xiǎn)的實(shí)際理賠情況，早已超出當(dāng)初精算假設(shè)下的預(yù)期。

與此同時(shí)，在所謂“保險(xiǎn)知識(shí)普及”的背景下，一些本就存在健康隱患的客戶，也開(kāi)始主動(dòng)尋找核保相對(duì)寬松的產(chǎn)品進(jìn)行投保，使得重疾險(xiǎn)逐漸成為“帶病投?！迸c“逆向選擇”的重災(zāi)區(qū)。

這也意味著，未來(lái)重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)的價(jià)值水平愈發(fā)難以穩(wěn)定。某種程度上，如今仍高達(dá)約4500億元規(guī)模的重疾險(xiǎn)存量業(yè)務(wù)，雖然是過(guò)去繁榮時(shí)期留下的“遺產(chǎn)”，卻也同樣成為不少保險(xiǎn)公司心中的隱憂。

換言之，曾經(jīng)被視為“價(jià)值之源”的重疾險(xiǎn)，如今反而在某些公司眼中，逐漸變成了一筆需要小心管理的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。

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-Insurance Today-

重疾險(xiǎn)的十字路口

從曾今的價(jià)值神話，到如今的經(jīng)營(yíng)難題

未來(lái)考驗(yàn)的還是行業(yè)的信心與耐心

更顯尷尬的是，行業(yè)這些年反復(fù)強(qiáng)調(diào)的消費(fèi)者認(rèn)知提升、保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)與風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)普及，短期來(lái)看，對(duì)險(xiǎn)企而言未必完全是件好事。隨著信息逐漸對(duì)稱，當(dāng)年在重疾險(xiǎn)高速擴(kuò)張時(shí)期積累下的種種問(wèn)題，也開(kāi)始在這一階段集中顯現(xiàn)，仿佛過(guò)去欠下的“舊賬”正在被逐一清算。

重疾險(xiǎn)高杠桿的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，本就是一體兩面：

一面是鮮明的風(fēng)險(xiǎn)保障，另一面則不可避免地存在一定套利空間。而保險(xiǎn)公司往往很難在投保時(shí)準(zhǔn)確分辨，客戶究竟是在配置保障，還是在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)套利，尤其是在那些賠付明顯增多的歷史老保單中，這種模糊性被進(jìn)一步放大。

如果說(shuō)增額終身壽險(xiǎn)潛在的利差損，更像是一把懸在未來(lái)的達(dá)摩克利特之劍，那么重疾險(xiǎn)賠付帶來(lái)的“死差損”，消耗的卻是當(dāng)下的現(xiàn)金流。前者是遠(yuǎn)方的風(fēng)險(xiǎn)，后者卻是眼前的壓力——在這樣的現(xiàn)實(shí)面前，險(xiǎn)企們的緊張與收縮，其實(shí)也就不難理解了。

事實(shí)上，圍繞重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的核保與核賠，尤其是嚴(yán)格審核、嚴(yán)控理賠，甚至對(duì)部分超額或不合理賠付進(jìn)行追繳，早已成為不少公司兩核、運(yùn)營(yíng)與服務(wù)條線或明或暗的重要KPI。

這也讓本就工作負(fù)荷沉重、號(hào)稱保險(xiǎn)公司“結(jié)節(jié)率最高”的運(yùn)營(yíng)基層人員，在拒賠與客戶投訴的反復(fù)拉扯之中，愈發(fā)不堪重負(fù)。

甚至有知名保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在前兩年將治理重疾險(xiǎn)“違規(guī)理賠”列為重點(diǎn)工作，并因此處理了幾位因?qū)ο到y(tǒng)內(nèi)高管通融理賠50萬(wàn)元而違規(guī)操作的理賠負(fù)責(zé)人，獲賠的高管也最終引咎離任。

內(nèi)部通融的案件尚且可以查、可以追、也可以處理，但面對(duì)市場(chǎng)上數(shù)以億計(jì)的存量保單客戶，問(wèn)題卻遠(yuǎn)沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。

在這樣的背景下，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中那些眾所周知的嚴(yán)格疾病認(rèn)定與賠付條件，也逐漸顯現(xiàn)出雙刃劍的一面。

如實(shí)告知義務(wù)、責(zé)任免除條款以及合同雙方權(quán)利義務(wù)，本是保險(xiǎn)合同中用于界定責(zé)任、控制風(fēng)險(xiǎn)的法律安排，但在真實(shí)的理賠場(chǎng)景中，卻往往被消費(fèi)者視為“這也不賠、那也不賠”的冷冰說(shuō)辭，“毫無(wú)人情味”。即便是在司法訴訟中，這種過(guò)于嚴(yán)苛的合同解釋，有時(shí)也未必能夠完全站得住腳。

2025年，某知名外資險(xiǎn)企就因旗下一款未設(shè)置身故責(zé)任的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，在未成年被保險(xiǎn)人因病不幸身故后拒絕賠付，一度成為輿論的眾矢之的。

更為諷刺的是，在重疾險(xiǎn)最為鼎盛的階段，大量保單在銷售環(huán)節(jié)可能存在的違規(guī)問(wèn)題，如今反而成為部分理賠申請(qǐng)人借助法律手段突破專業(yè)門檻的重要抓手。近年來(lái)，市場(chǎng)上甚至出現(xiàn)了不少專門幫助消費(fèi)者代理重疾險(xiǎn)理賠訴訟的律師團(tuán)隊(duì)，這也讓不少保險(xiǎn)公司感到壓力陡增。

一個(gè)頗具意味的側(cè)面數(shù)據(jù)是：

2026年2月24日，最高人民法院在“迎兩會(huì)·守公正·啟新程”第九場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)上披露，2025年全國(guó)法院受理保險(xiǎn)糾紛案件39.2萬(wàn)件，同比增長(zhǎng)21.3%；其中審結(jié)的人身保險(xiǎn)合同糾紛為5.7萬(wàn)件，同比增長(zhǎng)34.1%。盡管從絕對(duì)數(shù)量上看占比并不算高，但在保險(xiǎn)相關(guān)糾紛中，其增速卻是所有類別中最快的。

現(xiàn)實(shí)中，不只是運(yùn)營(yíng)條線疲于奔命，險(xiǎn)企的合規(guī)與法務(wù)部門也被深度卷入其中。不同部門之間一邊為責(zé)任歸屬相互推諉，一邊還要不斷應(yīng)對(duì)新增的客戶糾紛；而在更高層面，機(jī)構(gòu)管理層往往既想控制賠付、又不愿承擔(dān)輿論風(fēng)險(xiǎn)，傳遞下來(lái)的指令也常常模棱兩可，讓一線團(tuán)隊(duì)無(wú)所適從。

如此看來(lái)，那些在重疾險(xiǎn)理賠問(wèn)題上索性“擺爛”、動(dòng)輒讓客戶走司法途徑解決的公司，反倒顯得某種意義上的“工作方針更為明確”，省卻了諸多內(nèi)勤之憂。

而去年市場(chǎng)上流傳的部分公司重疾險(xiǎn)續(xù)期扣費(fèi)不成功的情況，也未必只是孤立個(gè)案。從運(yùn)營(yíng)規(guī)則、系統(tǒng)升級(jí)到技術(shù)應(yīng)用，一些看似中性的流程安排，某種程度上也開(kāi)始悄然提高門檻——能少留一張保單，就少留一張。

這或許應(yīng)道出了不少公司的底層認(rèn)知，重疾險(xiǎn)正越來(lái)越像一個(gè)需要被管理的麻煩，而不再是當(dāng)年那個(gè)被反復(fù)歌頌的“好生意”。

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-Insurance Today-

醫(yī)療險(xiǎn)的真實(shí)處境：?jiǎn)栴}在哪？

是新引擎，也是萬(wàn)億級(jí)的增量市場(chǎng)

但這門更大的生意

需要解決的問(wèn)題遠(yuǎn)超重疾險(xiǎn)

但遺憾的是，重疾險(xiǎn)在入口與出口兩端所暴露出的種種問(wèn)題，在醫(yī)療險(xiǎn)身上其實(shí)同樣存在。只不過(guò)由于產(chǎn)品形態(tài)的差異，以及賠付方式與經(jīng)營(yíng)邏輯的不同，這些矛盾并未像重疾險(xiǎn)那樣集中顯現(xiàn)。

相比之下，醫(yī)療險(xiǎn)在賠付端的可控程度確實(shí)要高于重疾險(xiǎn)。如今市場(chǎng)上頗為火熱的保證續(xù)保“偽長(zhǎng)期”結(jié)構(gòu)，通過(guò)費(fèi)率調(diào)整在一定程度上增強(qiáng)了產(chǎn)品的可持續(xù)性；再疊加報(bào)銷型模式、醫(yī)保先行原則以及免賠額等設(shè)計(jì)，使得醫(yī)療險(xiǎn)看上去更具“薄利多銷”的潛質(zhì)。

盡管“百萬(wàn)保額”的產(chǎn)品早已司空見(jiàn)慣，但在現(xiàn)實(shí)中真正能夠觸及這一額度的案例，其實(shí)并不多見(jiàn)。

與此同時(shí)，隨著醫(yī)保DRG/DIP支付改革的不斷推進(jìn)，以及醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通程度的提高，本身就擁有更大調(diào)控空間的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，被普遍認(rèn)為擁有更為廣闊的發(fā)展前景。也正因如此，醫(yī)療險(xiǎn)被視為未來(lái)健康險(xiǎn)增長(zhǎng)最重要的來(lái)源，其保費(fèi)規(guī)模最終超越重疾險(xiǎn)，似乎也只是時(shí)間問(wèn)題。

從這個(gè)角度來(lái)看，醫(yī)療險(xiǎn)雖然經(jīng)歷了數(shù)年的高速增長(zhǎng)，但直到2024年才在規(guī)模上超越已顯疲態(tài)的重疾險(xiǎn)，反而在某種程度上說(shuō)明，這一險(xiǎn)種的市場(chǎng)熱度與增長(zhǎng)勁頭，或許并不像表面看起來(lái)那樣強(qiáng)勁。

更需要看到的是，在當(dāng)前約4500億元的醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模中，實(shí)際上包含了大量政保類、政策類業(yè)務(wù)以及各類“惠民?！?。

如果僅從商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的口徑看，規(guī)模大致只占其中的一半左右。至于那些討論度極高的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品——包括所謂“國(guó)民級(jí)健康險(xiǎn)”在內(nèi)——據(jù)市場(chǎng)估算，整體規(guī)模至今也不過(guò)千億元上下。

同樣被寄予厚望的中端醫(yī)療險(xiǎn)與高端醫(yī)療險(xiǎn)，其實(shí)際表現(xiàn)也與聲勢(shì)之間存在明顯落差，兩者合計(jì)規(guī)模很可能仍未超過(guò)300億元。至少在短期內(nèi)，很難指望這些產(chǎn)品支撐起健康險(xiǎn)邁向萬(wàn)億乃至兩萬(wàn)億市場(chǎng)規(guī)模的宏大想象。

還需要注意的是，在短期健康險(xiǎn)與醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域，人身險(xiǎn)公司雖然也占有一定份額，但多數(shù)情況下是以贈(zèng)險(xiǎn)等方式作為獲客工具，并不存在真正意義上的獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。

尤其考慮到人身險(xiǎn)公司普遍較高的渠道成本、負(fù)債成本以及長(zhǎng)期資產(chǎn)負(fù)債匹配的經(jīng)營(yíng)模式，依賴短期現(xiàn)金流邏輯的醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，本身就很難形成理想的盈利結(jié)構(gòu)，這種矛盾在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)恐怕都難以改變。

因此，從現(xiàn)實(shí)經(jīng)營(yíng)邏輯來(lái)看，醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展仍然更多需要仰仗財(cái)險(xiǎn)公司，以及少數(shù)幾家真正將其作為核心業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的專業(yè)健康險(xiǎn)公司。

事實(shí)上，相比傳統(tǒng)人身險(xiǎn)公司圍繞銷售為主的產(chǎn)品模式，醫(yī)療險(xiǎn)有著完全不同的運(yùn)營(yíng)模式，更重中后臺(tái)運(yùn)營(yíng)，更強(qiáng)調(diào)當(dāng)期核保與核賠兩端的風(fēng)險(xiǎn)控制以及相關(guān)服務(wù)。

但國(guó)內(nèi)財(cái)險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)有一大特點(diǎn)，就是車險(xiǎn)化。這也是當(dāng)前健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一大特點(diǎn)。

事實(shí)上，早年的車險(xiǎn)業(yè)務(wù)話語(yǔ)權(quán)根本不在保險(xiǎn)公司手中，都在車商、4S店、汽修店等汽車產(chǎn)業(yè)鏈中。

早年曾有一句真實(shí)的車險(xiǎn)梗“車險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈，除了保險(xiǎn)公司不賺錢，其他的都賺錢”，后因電銷車險(xiǎn)、車險(xiǎn)市場(chǎng)化改革，以及保險(xiǎn)公司的日漸強(qiáng)大，話語(yǔ)權(quán)逐漸轉(zhuǎn)移。

如今的健康險(xiǎn)市場(chǎng)也有著類似的問(wèn)題，財(cái)險(xiǎn)公司本就渠道偏弱，健康險(xiǎn)的保費(fèi)幾乎都保持在各大流量平臺(tái)手中，保險(xiǎn)公司話語(yǔ)權(quán)并不多。這足以道出這一領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)。

這就和車險(xiǎn)市場(chǎng)的“馬太效應(yīng)”類似：一方面是費(fèi)用競(jìng)爭(zhēng)愈發(fā)直接而激烈，另一方面，頭部公司憑借渠道合作與數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，可以優(yōu)先篩選風(fēng)險(xiǎn)更優(yōu)質(zhì)的客戶，而將潛在出險(xiǎn)概率更高的人群留給中小公司接盤。

有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2024年，在50多家布局健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的財(cái)險(xiǎn)公司中，近40家公司健康險(xiǎn)承保出現(xiàn)虧損，占比約七成，且虧損主體多為中小險(xiǎn)企。

與此同時(shí)，市場(chǎng)另一端卻不斷傳出客戶對(duì)于賠付率偏低的質(zhì)疑。即便如今非車險(xiǎn)“報(bào)行合一”已經(jīng)正式落地，但這種“保險(xiǎn)公司覺(jué)得不掙錢，客戶卻覺(jué)得理賠難”的矛盾局面，恐怕仍將在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在。

更有意思的是，無(wú)論是保險(xiǎn)公司還是中介平臺(tái)，對(duì)外都在不遺余力地強(qiáng)調(diào)通過(guò)科技、AI等各種手段提升健康險(xiǎn)的“獲得感”——幫助客戶更順利通過(guò)核保、更便捷完成理賠，甚至不斷推出“0免賠”“免健告”等產(chǎn)品，以及各類看上去極為便捷的理賠工具。

但現(xiàn)實(shí)中，不時(shí)會(huì)有用戶發(fā)現(xiàn)：某些投保頁(yè)面突然點(diǎn)不進(jìn)去，系統(tǒng)給不出報(bào)價(jià)，操作流程莫名變得更加復(fù)雜，或者再次進(jìn)入時(shí)，規(guī)則似乎已經(jīng)與此前看到的不太一樣。

有中介平臺(tái)工作人員私下透露，不少所謂的“AI智能”背后，實(shí)際上仍需要第三方人工校驗(yàn)；而平臺(tái)的核保規(guī)則乃至理賠細(xì)則，本身也往往存在隨時(shí)調(diào)整的空間。

水可載舟，亦可覆舟。AI不僅可以讓流程更順暢，也可以在某些不易察覺(jué)的時(shí)候讓彎彎繞繞多一些，于是到最后，對(duì)很多消費(fèi)者而言，投保與理賠的體驗(yàn)，像是開(kāi)一個(gè)“盲盒”。

后記

健康險(xiǎn)的真正未來(lái)

需要回答好一個(gè)最重要的問(wèn)題

產(chǎn)品端的跌跌撞撞，讓市場(chǎng)開(kāi)始將目光投向一個(gè)更具想象空間的方向——“保險(xiǎn)+服務(wù)”。

確實(shí)，隨著健康管理服務(wù)的不斷豐富，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的生態(tài)也在逐步延展。從最初的簡(jiǎn)單增值服務(wù)，到如今逐漸走向更全面的風(fēng)險(xiǎn)管理與資源整合，健康管理服務(wù)正被視為健康險(xiǎn)發(fā)展的重要支點(diǎn)。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這樣的思路并不新鮮。許多全球健康險(xiǎn)巨頭的商業(yè)模式中，一攬子的健康管理與醫(yī)療服務(wù)體系，本身就是最重要的收入來(lái)源，規(guī)模遠(yuǎn)超傳統(tǒng)保費(fèi)收入。

而在國(guó)內(nèi)當(dāng)前的發(fā)展環(huán)境下，通過(guò)健康管理服務(wù)幫助消費(fèi)者維持更好的健康狀態(tài)與生活質(zhì)量，也被視為一種典型的“風(fēng)險(xiǎn)減量”。

從趨勢(shì)與邏輯上看，這一方向并沒(méi)有問(wèn)題。只是，健康管理服務(wù)與保險(xiǎn)產(chǎn)品終究是兩種不同屬性的事物。無(wú)論是專業(yè)能力的側(cè)重，還是商業(yè)模式的設(shè)計(jì)，服務(wù)究竟是作為保險(xiǎn)的附加贈(zèng)品，還是能夠獨(dú)立向客戶收費(fèi)，本質(zhì)上都是截然不同的兩套邏輯。盡管在當(dāng)前階段，這種結(jié)合式探索確實(shí)為行業(yè)帶來(lái)了不少積極意義。

因此，一個(gè)更加現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題隨之出現(xiàn)：

健康管理服務(wù)真的有必要與健康險(xiǎn)高度綁定嗎？它又是否真的能夠推動(dòng)健康險(xiǎn)的發(fā)展？

從理論上看，健康管理與健康險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)上確實(shí)具有某種“對(duì)沖關(guān)系”，存在大量可連接的應(yīng)用場(chǎng)景。

但在實(shí)際經(jīng)營(yíng)以及當(dāng)前消費(fèi)者的認(rèn)知結(jié)構(gòu)中，這兩類需求往往并不對(duì)等——一個(gè)可能被頻繁使用，而另一個(gè)則可能長(zhǎng)期閑置。

這并不是說(shuō)某種產(chǎn)品或服務(wù)沒(méi)有價(jià)值，而是當(dāng)兩種需求強(qiáng)度不同的項(xiàng)目被高度綁定時(shí)，往往會(huì)讓消費(fèi)者產(chǎn)生“不劃算”的感受。畢竟，什么都有，往往等于什么都沒(méi)有。當(dāng)年的“終身返還重疾險(xiǎn)”，某種程度上也已經(jīng)說(shuō)明過(guò)類似的問(wèn)題。

更值得注意的是，在現(xiàn)實(shí)市場(chǎng)中，健康管理服務(wù)與健康生態(tài)的結(jié)合，反而常常與壽險(xiǎn)類保單聯(lián)系得更為緊密。尤其是在壽險(xiǎn)大單所對(duì)應(yīng)的高凈值客戶群體中，更愿意為稀缺的醫(yī)療資源與服務(wù)能力買單，而健康險(xiǎn)本身反而成為相對(duì)靠后的關(guān)注點(diǎn)。

事實(shí)上，那些被國(guó)內(nèi)習(xí)慣稱為“健康險(xiǎn)巨頭”的海外機(jī)構(gòu)，在資本市場(chǎng)與產(chǎn)業(yè)分類中，往往并不歸屬于金融板塊，而是被劃入醫(yī)療保健領(lǐng)域。

也正因如此，它們的收入結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司有著明顯差異：保費(fèi)在整體收入中的占比并不高，真正支撐其商業(yè)模式的，反而是圍繞健康管理、醫(yī)療服務(wù)與資源整合所形成的體系。

換句話說(shuō)，這些公司之所以被稱為“健康險(xiǎn)巨頭”，并不是因?yàn)樗鼈冏龅酶蟮谋ｋU(xiǎn)，而是因?yàn)樗鼈儽举|(zhì)上經(jīng)營(yíng)的是“健康”。

或許，這恰恰也解釋了當(dāng)下國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)面臨的真正困局。

于是，一個(gè)看似簡(jiǎn)單卻始終沒(méi)有被真正回答的問(wèn)題浮現(xiàn)出來(lái)——健康險(xiǎn)，究竟是“保險(xiǎn)”，還是“健康”？

回答好這個(gè)問(wèn)題，或許比那2萬(wàn)億的保費(fèi)目標(biāo)更有意義。