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從“一刀切”到“A-E分層”。

整理：Key

近日，由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）等十家權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合制定的《2026版成人急性肺栓塞評(píng)估與管理指南》正式發(fā)布。作為心血管急癥領(lǐng)域的里程碑式文件，新版指南在危險(xiǎn)分層體系、診斷排除策略、抗凝藥物優(yōu)選以及高級(jí)干預(yù)手段等核心維度進(jìn)行了顛覆性革新。相較于既往版本，新指南不僅引入了量化的A至E類臨床分類系統(tǒng)以取代傳統(tǒng)的寬泛分層，更強(qiáng)調(diào)了從急診分診到長(zhǎng)期隨訪的全病程精細(xì)化管理。

本文將深入解讀該指南的核心更新內(nèi)容，梳理十大關(guān)鍵要點(diǎn)，并結(jié)合臨床實(shí)際探討其對(duì)急性肺栓塞診療流程的重塑意義，以饗各位同道。

指南原文[1]

風(fēng)險(xiǎn)stratification的革命：

A-E臨床分類系統(tǒng)的確立

新版指南最顯著的變革在于廢除了以往相對(duì)籠統(tǒng)的危險(xiǎn)分層模式，轉(zhuǎn)而采用了一套全新的、基于多維度的“A至E類”臨床分類系統(tǒng)（圖1）。該系統(tǒng)綜合考量了患者的臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、右心室功能指標(biāo)及生物標(biāo)志物水平，實(shí)現(xiàn)了從定性評(píng)估向定量精準(zhǔn)評(píng)估的跨越。

A類定義為無(wú)癥狀或亞臨床的偶發(fā)肺栓塞；

B類涵蓋有癥狀但臨床嚴(yán)重程度評(píng)分較低的患者，A、B類患者經(jīng)評(píng)估后均可安全地從急診直接出院或居家治療，極大地優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置；

C類患者指有癥狀且臨床評(píng)分較高者，根據(jù)右心室功能與生物標(biāo)志物的異常組合進(jìn)一步細(xì)分為C1、C2及C3亞型，此類患者需住院接受嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；

對(duì)于病情危重者，指南設(shè)立了D類（早期或先兆心肺衰竭，如短暫性低血壓或器官灌注不足）和E類（持續(xù)性低血壓、心源性休克或心臟驟停），并引入“R”修飾符以標(biāo)識(shí)合并低氧血癥或呼吸支持需求的患者。

圖1 AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類

這一精細(xì)化的分層體系不僅解決了傳統(tǒng)“中高?！比后w異質(zhì)性過(guò)大導(dǎo)致的決策困境，更為介入治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)提供了清晰的界限，確保了不同嚴(yán)重程度患者能夠獲得匹配的醫(yī)療干預(yù)。

診斷策略的優(yōu)化：

臨床規(guī)則與生化指標(biāo)的深度融合

在疑似急性肺栓塞的診斷路徑上，新指南進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)不必要影像學(xué)檢查的豁免機(jī)制，倡導(dǎo)臨床預(yù)檢概率評(píng)估與生化指標(biāo)的深度結(jié)合。

對(duì)于臨床預(yù)檢概率為低至中度（小于50%）的成年患者，指南強(qiáng)烈推薦常規(guī)采用年齡校正的D-二聚體閾值策略，若檢測(cè)結(jié)果低于特定年齡校正值，即可安全排除肺栓塞而無(wú)需進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影。同時(shí)，YEARS算法在急診分診中的價(jià)值得到了充分確認(rèn)，該算法通過(guò)評(píng)估深靜脈血栓體征、咯血及肺栓塞是否為最可能診斷三項(xiàng)指標(biāo)，靈活調(diào)整D-二聚體的排除閾值，這一策略甚至被延伸至妊娠期女性的評(píng)估中。

這種將臨床決策規(guī)則與年齡、孕期校正的生化指標(biāo)緊密結(jié)合的模式，打破了單一依賴影像學(xué)的傳統(tǒng)思維，在確保診斷安全性的前提下，顯著降低了患者的輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)并節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源。

治療升級(jí)：抗凝優(yōu)選與肺栓塞反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科協(xié)作

確診后的治療策略在新指南中得到了明確細(xì)化，特別是在初始抗凝藥物選擇及高級(jí)干預(yù)手段的應(yīng)用上。

在初始腸外抗凝方面，指南明確推薦低分子量肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素（UFH），以降低靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)及大出血風(fēng)險(xiǎn)；而在長(zhǎng)期口服抗凝治療中，除非存在抗磷脂綜合征等特定禁忌癥，否則優(yōu)先推薦直接口服抗凝劑（DOACs）替代維生素K拮抗劑。

針對(duì)病情危重的D類及E類患者，指南強(qiáng)調(diào)了高級(jí)治療手段的重要性，對(duì)于伴有持續(xù)性低血壓的E1類患者，以及病情可能惡化的D1和D2類患者，在出血風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，全身溶栓、導(dǎo)管定向溶栓、機(jī)械血栓清除術(shù)或外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)均為合理選擇（圖2）。

圖2 根據(jù)AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類進(jìn)行的初始評(píng)估與管理

此外，指南在機(jī)構(gòu)管理層面正式提出組建“肺栓塞反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（PERT）”（圖3、4），主張對(duì)C類至E類高?；颊哌M(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的盡早評(píng)估，這一機(jī)制的建立為復(fù)雜重癥患者構(gòu)建了一張高效的安全網(wǎng)，確保了高級(jí)治療手段能在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)由最專業(yè)的團(tuán)隊(duì)實(shí)施。

圖3 肺栓塞反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的核心職能與價(jià)值

圖4 肺栓塞反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的組成

全病程管理的延伸：

從急性救治到慢性并發(fā)癥篩查

新版指南將肺栓塞的診療視野從急性期成功救治大幅延伸至出院后的長(zhǎng)期隨訪管理，確立了貫穿病程的癥狀監(jiān)測(cè)與慢性并發(fā)癥警惕機(jī)制。指南要求患者在出院后第一周內(nèi)進(jìn)行早期臨床隨訪，以評(píng)估用藥依從性及排查早期出血并發(fā)癥，并在診斷后三個(gè)月內(nèi)完成全面復(fù)診以決定抗凝療程。

此外，指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）的長(zhǎng)期篩查，規(guī)定在急性肺栓塞發(fā)生后的至少一年內(nèi)，每次門(mén)診隨訪都必須專門(mén)詢問(wèn)患者是否存在持續(xù)性癥狀和日常功能受限。這一階段性的臨床問(wèn)詢制度，旨在盡早識(shí)別可能導(dǎo)致勞力性呼吸困難的潛在病因，將肺栓塞的管理正式轉(zhuǎn)化為慢性疾病的長(zhǎng)期追蹤，對(duì)于改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及預(yù)防不可逆的心肺功能受損具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)價(jià)值。

指南十大核心要點(diǎn)梳理

1.《指南》提出了一種新的臨床分類方案，名為“急性肺栓塞臨床分類”，包含5個(gè)類別（A~E）和子類別，從低風(fēng)險(xiǎn)到高風(fēng)險(xiǎn)，旨在提高急性肺栓塞患者的嚴(yán)重程度分類、預(yù)后評(píng)估和循證治療決策的精確性。

2.無(wú)癥狀的急性肺栓塞患者（AHA/ACC肺栓塞A類）可以安全地從急診室出院回家，無(wú)需住院治療。

3.對(duì)于有癥狀但臨床嚴(yán)重程度評(píng)分較低（AHA/ACC肺栓塞B類）的急性肺栓塞患者，通常建議盡早出院。

4.有癥狀的急性肺栓塞患者，以及臨床嚴(yán)重程度評(píng)分升高的患者，包括生物標(biāo)志物升高和（或）右心室功能障礙（AHA/ACC肺栓塞C類）、早期心肺衰竭（AHA/ACC肺栓塞D類）和以持續(xù)性低血壓為特征的心肺衰竭（AHA/ACC肺栓塞E類）的患者，應(yīng)住院治療以優(yōu)化治療策略。

5.對(duì)于AHA/ACC肺栓塞E1類急性肺栓塞患者，可考慮采用包括全身溶栓、導(dǎo)管溶栓、機(jī)械取栓和外科取栓在內(nèi)的先進(jìn)療法；對(duì)于AHA/ACC肺栓塞D1~D2類急性肺栓塞患者，也可考慮采用這些療法。

6.建議成立肺栓塞應(yīng)急小組（PERT），以提高救治的及時(shí)性。

7.對(duì)于需要初始腸外抗凝治療的急性肺栓塞患者，建議使用低分子量肝素（LMWH）而不是普通肝素（UFH）。

8.對(duì)于符合口服抗凝治療條件的急性肺栓塞患者，除非有禁忌證，否則建議使用直接口服抗凝劑（DOAC）而不是維生素K拮抗劑（VKA），以預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞癥（VTE）并減少大出血。

9.對(duì)于首次發(fā)生急性肺栓塞且無(wú)主要可逆危險(xiǎn)因素的患者，以及存在持續(xù)危險(xiǎn)因素的患者，建議在初始治療階段（3~6個(gè)月）之后繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，進(jìn)入延長(zhǎng)治療階段。

10.曾患有急性肺栓塞的患者，應(yīng)在至少1年的每次就診時(shí)詢問(wèn)其肺栓塞相關(guān)癥狀和功能限制情況，以篩查CTEPD或其他導(dǎo)致呼吸困難和功能限制的原因。

小結(jié)

從A至E類臨床分級(jí)系統(tǒng)對(duì)急診分診流程的重塑，到診斷環(huán)節(jié)對(duì)不必要影像學(xué)檢查的嚴(yán)格把控，再到治療及隨訪全程的多學(xué)科協(xié)作理念，《2026版成人急性肺栓塞評(píng)估與管理指南》的發(fā)布為各級(jí)臨床醫(yī)生提供了一套高度標(biāo)準(zhǔn)化且極具操作性的疾病干預(yù)路徑。這些更新不僅是一次技術(shù)路徑的迭代，更是對(duì)“以患者為中心”理念的深度踐行。

參考文獻(xiàn)：

[1] Writing Committee Members, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026 Feb 19.

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責(zé)任編輯：銀子

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