各位同道，新年好！上一期我們一起梳理了TEER術(shù)中超聲基礎(chǔ)切面與術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)，今天繼續(xù)聚焦實(shí)戰(zhàn)操作，重點(diǎn)講解MitraClip推進(jìn)左室、瓣葉抓取的核心成像技巧，夾子釋放后如何判斷形態(tài)與反流，以及交界區(qū)反流、后瓣裂隙這類(lèi)困難解剖的超聲應(yīng)對(duì)策略，歡迎大家交流指正。

一、瓣膜夾推進(jìn)左心室與瓣葉抓取

將MitraClip順利送入左室并精準(zhǔn)抓取瓣葉，需要2D超聲與X線(xiàn)密切配合。

器械從左房進(jìn)入左室過(guò)程中容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，為后續(xù)抓瓣做好準(zhǔn)備。我們需要先將遞送系統(tǒng)定位在二尖瓣上方，讓可操控引導(dǎo)導(dǎo)管朝向瓣葉方向傾斜。理想情況下，應(yīng)找到可同時(shí)顯示左房、左室和瓣膜夾的切面，減少反復(fù)調(diào)整，避免風(fēng)車(chē)效應(yīng)。必要時(shí)可采用非標(biāo)準(zhǔn)切面和偏軸切面避開(kāi)器械干擾，再通過(guò)3D Zoom確認(rèn)方向，按照目標(biāo)抓取區(qū)旋轉(zhuǎn)夾子。

臨床最常用食管中段左室長(zhǎng)軸切面完成抓取。將夾子送至瓣葉正下方，避開(kāi)次級(jí)腱索，緩慢回撤使瓣葉自然落在夾臂上。確認(rèn)雙瓣葉捕獲后，先閉合至60°，采集8到10個(gè)心動(dòng)周期的長(zhǎng)時(shí)程圖像，穩(wěn)定評(píng)估夾合效果。

二、瓣膜夾釋放后瓣葉形態(tài)與殘余反流評(píng)估

夾子釋放是效果驗(yàn)證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。食管中段左室長(zhǎng)軸切面是觀(guān)察瓣葉捕獲最直觀(guān)的切面，可清晰看到瓣葉貼附夾臂的過(guò)程，是判斷捕獲質(zhì)量的重要切面。二腔心切面、LVOT切面和0°切面用于確認(rèn)雙瓣葉均被有效夾持，重點(diǎn)關(guān)注后瓣葉的插入情況。滿(mǎn)意的捕獲應(yīng)滿(mǎn)足夾臂兩側(cè)均可見(jiàn)瓣葉，瓣葉活動(dòng)受限且靠近游離緣。

捕獲滿(mǎn)意后鎖定夾子，繼續(xù)閉合至約20°，形成典型V形結(jié)構(gòu)。隨后重點(diǎn)評(píng)估三方面內(nèi)容，一是通過(guò)彩色多普勒判斷反流程度，二是測(cè)量平均跨瓣壓差，警惕狹窄發(fā)生，三是利用多心動(dòng)周期圖像動(dòng)態(tài)觀(guān)察夾合穩(wěn)定性。

在最終形態(tài)評(píng)估中，3D TEE外科視角具有重要價(jià)值，可識(shí)別瓣葉變形，定位殘余反流來(lái)源，判斷是否需要追加第二個(gè)夾子，在多夾子植入時(shí)還可驗(yàn)證夾子是否并排對(duì)齊。

在全容積成像和 3D Zoom 的模式下，能夠理想的評(píng)估最終瓣口尺寸和幾何形狀。當(dāng)植入多個(gè) MitraClip 時(shí)，可使用左心室面的二尖瓣三維成像，在瓣膜夾釋放前驗(yàn)證瓣膜夾的并排定位是否合適。盡管對(duì)稱(chēng)的雙瓣口二尖瓣通常是通過(guò)中心射流形成的，但交界區(qū)的射流通常與不對(duì)稱(chēng)瓣口的形態(tài)相關(guān)?？墒褂?3D 軟件面積測(cè)量法測(cè)量殘余二尖瓣口面積。

評(píng)估反流減輕效果時(shí)，應(yīng)維持與術(shù)前相近的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，必要時(shí)調(diào)整血管活性藥物，保證評(píng)估結(jié)果真實(shí)可靠。

撤出遞送系統(tǒng)時(shí)，超聲需持續(xù)監(jiān)視器械遠(yuǎn)端，退出至右房后要評(píng)估房間隔情況。醫(yī)源性房間隔缺損是TEER常見(jiàn)并發(fā)癥，3D TEE可清晰顯示缺損形態(tài)與大小，如需封堵可全程引導(dǎo)操作。

最終影像學(xué)評(píng)估清單：

1. 評(píng)估夾子釋放后二尖瓣形態(tài)

2. 判斷殘余反流和狹窄程度，定位反流來(lái)源

3. 確認(rèn)是否需要追加器械

4. 多夾子植入時(shí)驗(yàn)證并排位置

5. 引導(dǎo)系統(tǒng)撤出，觀(guān)察房間隔結(jié)構(gòu)

6. 評(píng)估醫(yī)源性房間隔缺損大小，必要時(shí)指導(dǎo)封堵

三、困難解剖的成像應(yīng)對(duì)

隨著操作經(jīng)驗(yàn)和器械的進(jìn)步，交界區(qū)反流和瓣葉裂隙這類(lèi)高難度解剖已可規(guī)范化處理。

交界區(qū)二尖瓣反流

以?xún)?nèi)側(cè)交界脫垂為例，房間隔穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇更靠后更低的位置。超聲需適當(dāng)調(diào)整角度，配合探頭扭轉(zhuǎn)，避開(kāi)可操控引導(dǎo)導(dǎo)管陰影，清晰顯示雙瓣葉，確認(rèn)捕獲效果與術(shù)后形態(tài)。合理的穿刺位點(diǎn)和精準(zhǔn)的超聲切面，可使交界區(qū)反流獲得滿(mǎn)意修復(fù)。

后瓣葉裂隙

后瓣之間的深裂隙或裂口常伴隨重度反流，3D TEE對(duì)這類(lèi)病變的顯示明顯優(yōu)于2D，可從心房面和心室面雙向觀(guān)察?！岸獍炅选眰鹘y(tǒng)上是指有室間隔腱索附著的前葉。重要的是要將這一病變與裂隙樣凹陷 (CLI)相區(qū)分，“CLI”是 Mantovani 最初提出的術(shù)語(yǔ)，用于區(qū)分真正的前葉裂隙和位于兩個(gè)后瓣葉之間的大凹陷。這類(lèi)解剖并非TEER禁忌證，尤其是寬臂器械應(yīng)用后，手術(shù)成功率已顯著提升。術(shù)前全面的超聲評(píng)估和團(tuán)隊(duì)共同研判，是手術(shù)成功的重要前提。

四、手術(shù)核心要點(diǎn)

• 應(yīng)采用 3D 技術(shù)，利用二尖瓣的 X Plane 切面，測(cè)量瓣尖水平的二尖瓣口面積。

• 房間隔穿刺部位的選擇至關(guān)重要。

  -位置因計(jì)劃抓取區(qū)（內(nèi)側(cè)、中央或外側(cè)）而不同。

  -X Plane 工作切面可在 2 個(gè)正交平面內(nèi)同時(shí)顯示房間隔針頭的尖端。

• 有時(shí)可通過(guò)輕微側(cè)傾患者或在患者右肩下放置充氣枕或壓力袋，以改善成像困難的情況。

• 應(yīng)在 X Plane 工作切面下建立彈道軌跡，左側(cè)為食管中段二尖瓣二腔心切面，右側(cè)為左室長(zhǎng)軸切面，反之亦然。使用“right-invert set up”將便于團(tuán)隊(duì)進(jìn)行方向識(shí)別。

• 瓣膜夾方向：夾臂應(yīng)垂直于預(yù)期抓取部位的瓣葉對(duì)合緣。

• 通常使用食管中段左心室長(zhǎng)軸切面進(jìn)行抓取。如果難以獲得該視圖，則可使用 X Plane 工作切面來(lái)確定最佳左心室流出道 (LVOT)。

下一期我們將繼續(xù)講解MitraClip器械使用指南，更多實(shí)操技巧，敬請(qǐng)期待！

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