來源：揚(yáng)戈說藥事

為應(yīng)對醫(yī)保基金監(jiān)管日益復(fù)雜的挑戰(zhàn)，提升執(zhí)法效能，云南省醫(yī)保局已于2025年5月1日正式實(shí)施了《云南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管分類分級行政執(zhí)法管理辦法（試行）》。

該《辦法》依據(jù)《行政處罰法》《社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，構(gòu)建了一套以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向、層級清晰、責(zé)任明確、方法多元的醫(yī)?；鸱诸惙旨壭姓?zhí)法體系，標(biāo)志著云南省在醫(yī)保基金監(jiān)管精細(xì)化、科學(xué)化道路上邁出了關(guān)鍵一步。

其核心價(jià)值在于“精準(zhǔn)”二字。

一

精準(zhǔn)聚焦：風(fēng)險(xiǎn)分層，分類施策

《辦法》的核心創(chuàng)新在于依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的規(guī)模、歷史違規(guī)金額等“基金管控風(fēng)險(xiǎn)”因素，將其科學(xué)劃分為A、B、C三類：

A類（高風(fēng)險(xiǎn)）：省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或上年度違規(guī)金額≥2500萬元的機(jī)構(gòu)。此類機(jī)構(gòu)基金使用量大，風(fēng)險(xiǎn)隱患高。

B類（中風(fēng)險(xiǎn)）：州市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特定區(qū)域（如昆明主城五區(qū)）內(nèi)20家以上門店的連鎖藥店、或違規(guī)金額在1000萬到2500萬之間的機(jī)構(gòu)。此類機(jī)構(gòu)具有一定規(guī)?；蝻L(fēng)險(xiǎn)。

C類（低風(fēng)險(xiǎn)）：A、B類之外的機(jī)構(gòu)。

分類是精準(zhǔn)監(jiān)管的基礎(chǔ)。基于此，《辦法》設(shè)定了顯著差異化的監(jiān)管強(qiáng)度與頻次：

A類：重點(diǎn)執(zhí)法，三年一“全覆蓋”。體現(xiàn)對高風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)的嚴(yán)密監(jiān)控。

B類：重點(diǎn)執(zhí)法為主、“雙隨機(jī)”為輔，五年一“全覆蓋”。平衡監(jiān)管強(qiáng)度與效率，尤其對大型連鎖藥店明確了這一模式。

C類：“雙隨機(jī)、一公開”抽查。釋放監(jiān)管資源，避免對小規(guī)模、低風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的過度干擾。

這種分類施策徹底摒棄了“大水漫灌”式的平均用力，將有限的監(jiān)管力量精準(zhǔn)投向風(fēng)險(xiǎn)最高的領(lǐng)域，極大提升了執(zhí)法資源的配置效率。

二

精準(zhǔn)下沉：層級清晰，權(quán)責(zé)明確

《辦法》確立了“屬地為主、重心下移”的原則，清晰劃分了省、市、縣三級醫(yī)保行政部門的執(zhí)法職責(zé)：

省級：統(tǒng)籌協(xié)調(diào)監(jiān)督，直接負(fù)責(zé)A類機(jī)構(gòu)執(zhí)法，主辦跨州市及重大案件。

州市級：轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)監(jiān)督，直接負(fù)責(zé)B類機(jī)構(gòu)執(zhí)法，主辦轄區(qū)內(nèi)較大案件。

縣（市、區(qū)）級：直接負(fù)責(zé)C類機(jī)構(gòu)執(zhí)法，承辦上級交辦案件。

分級明確解決了過去可能存在的職責(zé)交叉、推諉或?qū)蛹夊e位問題。特別是將監(jiān)管體量最大、情況最復(fù)雜的中低風(fēng)險(xiǎn)主體（B、C類）下沉到市、縣兩級，符合行政管理規(guī)律，有利于發(fā)揮基層貼近監(jiān)管對象的優(yōu)勢，確保執(zhí)法觸角有效延伸。

同時(shí)，省級集中力量管住“關(guān)鍵少數(shù)”（A類）和重大案件，強(qiáng)化了頂層監(jiān)督與協(xié)調(diào)功能。

三

精準(zhǔn)運(yùn)作：機(jī)制保障，效能導(dǎo)向

為確保分類分級有效落地，《辦法》構(gòu)建了一系列保障機(jī)制：

動態(tài)管理：要求建立并動態(tài)更新執(zhí)法檢查對象名錄庫，以適應(yīng)機(jī)構(gòu)變化和風(fēng)險(xiǎn)變動。

計(jì)劃銜接：強(qiáng)調(diào)各級年度執(zhí)法計(jì)劃需有效銜接，避免重復(fù)或脫節(jié)，規(guī)定了詳細(xì)的計(jì)劃公布時(shí)限（省級4月底前，州市縣級在其后20個(gè)工作日內(nèi)）。

案件管轄：明確案件原則上由職責(zé)對應(yīng)層級查處，規(guī)范了指定管轄和移送機(jī)制。

協(xié)同聯(lián)動：要求加強(qiáng)各級部門間協(xié)調(diào)聯(lián)動和協(xié)同執(zhí)法，避免多頭重復(fù)檢查，并允許上級在飛行檢查、專項(xiàng)執(zhí)法等活動中調(diào)用下級力量。

督導(dǎo)問責(zé)：將分類分級執(zhí)法實(shí)施情況納入督導(dǎo)檢查，嚴(yán)肅追究不作為、亂作為責(zé)任。

這些機(jī)制共同構(gòu)成了一個(gè)閉環(huán)管理體系，確保分類分級不僅是紙上藍(lán)圖，更能轉(zhuǎn)化為可操作、可監(jiān)督、可問責(zé)的具體實(shí)踐，最終指向“不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法效能”的核心目標(biāo)。

四

示范引領(lǐng)：精準(zhǔn)監(jiān)管的云南樣本

云南省出臺的《辦法》，是全國范圍內(nèi)對醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)施系統(tǒng)化、制度化分類分級執(zhí)法的一次重要探索和先行示范。

它精準(zhǔn)回應(yīng)了當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管中普遍存在的執(zhí)法資源有限性與監(jiān)管對象海量性之間的矛盾，以及監(jiān)管需求差異化與執(zhí)法方式單一化之間的矛盾。

通過對監(jiān)管對象精準(zhǔn)“畫像”（分類），對監(jiān)管力量精準(zhǔn)“落位”（分級），對監(jiān)管方式精準(zhǔn)“匹配”（差異頻次與方法），并輔以嚴(yán)密的機(jī)制保障，《辦法》為構(gòu)建“精準(zhǔn)高效、權(quán)責(zé)清晰、協(xié)同有力”的醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局提供了可復(fù)制的“云南路徑”。

聲明：本文著作權(quán)屬原創(chuàng)者所有，不代表本微信公眾號立場。如涉著作權(quán)事宜請聯(lián)系刪除。