作者：湖南省常德市第一人民醫(yī)院麻醉科 蔣冬芝

全身麻醉下行食管STER術并發(fā)皮下氣腫一例

患者，男，54歲，170cm，75kg，體檢胃鏡發(fā)現(xiàn)食管距門齒30-32cm處粘膜隆起，廣基，超聲胃鏡提示食管平滑肌瘤可能，十二指腸降部一粘膜隆起，超聲胃鏡提示脂肪瘤可能，為求內(nèi)鏡下治療就診我院?；颊呒韧w健，否認高血壓病、糖尿病等慢性病史，有鼻中隔偏曲手術史。術前評估患者ASAⅡ級，NYHA心功能Ⅰ級，Mallampati氣道分級2級。擬在全麻下行食管STER術(內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術)+十二指腸降部EMR術(內(nèi)鏡下黏膜切除術)。

患者術前常規(guī)禁飲禁食，入室后常規(guī)心電監(jiān)測。麻醉誘導：芬太尼0.3mg，依托咪酯16mg,苯磺酸順阿曲庫銨14mg，氣管插管后控制通氣，維持PETCO2 35~45mmHg。麻醉維持采用七氟烷，丙泊酚，瑞芬太尼。手術先完成十二指腸EMR術。再退鏡到食管，行STER術，術中約30分鐘，患者頸部出現(xiàn)皮下氣腫，拌捻發(fā)感，隨即擴散至面部及胸部，生命體征基本穩(wěn)定，立即予過度通氣，查動脈血氣示呼吸性酸中毒（pH 7.32，PaCO2 50mmHg，余基本正常），手術繼續(xù)，隨后皮下氣腫進一步加重，心率增快，血壓下降，予間羥胺泵注維持血壓，再次查動脈血氣提示PaCO2升至65mmHg。手術歷時50分鐘結(jié)束，繼續(xù)過度通氣，患者清醒自主呼吸恢復后拔管，復查動脈血氣恢復正常（pH 7.35，PaCO2 42mmHg）。

拔管后患者訴頸胸部疼痛，VAS評分6分，無呼吸困難，雙肺呼吸音對稱，鼻導管吸氧下SPO2維持在93%。予舒芬太尼10ug鎮(zhèn)痛后效果不佳，床旁胸片未見氣胸，胸外會診暫無特殊處理，遂轉(zhuǎn)ICU進一步監(jiān)護。術后CT提示廣泛皮下及縱隔氣腫，伴雙側(cè)氣胸、氣腹。經(jīng)抗感染、鎮(zhèn)痛、吸氧及密切監(jiān)測，氣腫逐漸吸收。術后第2天轉(zhuǎn)回普通病房，第5天病情穩(wěn)定出院。

討論：食管SMT以食管平滑肌瘤為常見，臨床上癥狀較輕或無癥狀，一般表現(xiàn)為輕微吞咽不適、梗阻感或胸骨后不適，癥狀多呈間歇性發(fā)作，可伴有上腹部不適、反酸、噯氣及食欲不振等。食管平滑肌瘤雖為良性，但有惡變傾向，且腫瘤長期生長可壓迫周圍臟器，應進行早期診斷和治療。內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術（submucosal tunneling endoscopic resection, STER）是治療消化道固有肌層腫瘤的一種新興的內(nèi)鏡治療技術，該技術只需通過人體自然腔道，在食管表層開窗后將內(nèi)鏡鉆入其中，沿食管夾層開辟一條“隧道”，內(nèi)鏡頭端逐漸到達病變處在內(nèi)鏡直視下切除黏膜下腫物，切除后將黏膜隧道的開口使用金屬夾進行夾閉，既能完整切除瘤體，又能保護消化道表面黏膜的完整性。若出現(xiàn)病變起源于固有肌層、直徑<4cm、邊界清楚、質(zhì)地均勻、無其他器官轉(zhuǎn)移等的黏膜下腫物首選 STER治療。患者術后恢復快、住院時間短（縮短約7~10天）、醫(yī)療費用低，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，但由于需建立黏膜下隧道并持續(xù)注氣，是縱隔及皮下氣腫的高危操作。

本例患者術中迅速出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，伴PaCO2明顯升高，考慮與CO2氣體經(jīng)隧道破口進入縱膈并擴散至皮下有關。麻醉醫(yī)生從手術開始，就間斷性觸摸頸部檢查，早期及時發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，并立即采取了過度通氣，查動脈血氣，和消化內(nèi)科醫(yī)生進行溝通盡量減少CO2的持續(xù)注入，密切關注生命體征等措施，盡量減緩PaCO2的升高。手術總時長50分鐘，手術結(jié)束后，繼續(xù)過度通氣，復查血氣，結(jié)果正常，停止泵注麻醉藥，患者蘇醒，順利拔管。拔管后患者主訴胸部疼痛，疼痛難忍，呼吸尚可，患者既往無心臟病病史，心電圖示竇速，ST段未見明顯改變，立即聽診雙肺呼吸音對稱，但雙上肺呼吸音弱，初步排除氣胸，予鎮(zhèn)痛處理后疼痛無緩解，立即床旁胸片，未見明顯氣胸，遂轉(zhuǎn)入ICU進一步治療，查心肌酶排除心梗。后多次復查CT，直至皮下積氣明顯吸收，患者主訴無明顯不適，出院。此患者術后一直主訴疼痛，可能手術傷口引起，也可能是縱膈氣腫引起的胸骨后疼痛，縱膈氣腫可引起胸悶 、氣急和煩躁，胸骨后疼痛，向雙肩和雙臂放射等癥狀。

麻醉管理重點包括：1.術前評估與溝通：了解手術方式及潛在并發(fā)癥，制定個體化麻醉方案。2.術中監(jiān)測：除常規(guī)監(jiān)測外，應密切觀察頸部、胸部皮膚，動態(tài)監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PETCO2）。本例術中PETCO2監(jiān)測故障，提示設備完好性的重要。3.及時干預：一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫或PETCO2升高，應立即通知術者，調(diào)整通氣參數(shù)，實施過度通氣，必要時暫停注氣。4.術后處理：皮下氣腫可致胸骨后疼痛，需與心源性疼痛鑒別。應常規(guī)進行影像學檢查，排除氣胸、心包積氣等，并予充分鎮(zhèn)痛、氧療與呼吸支持。

本病例通過術中及時識別、過度通氣、循環(huán)支持及術后多學科協(xié)作，實現(xiàn)了并發(fā)癥的安全管控。

綜上所述,食管STER術并發(fā)皮下氣腫雖罕見，但進展迅速，可導致嚴重生理紊亂。麻醉醫(yī)師應熟悉該并發(fā)癥的病理生理特點，加強術中監(jiān)測與團隊協(xié)作，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以保障患者圍術期安全。

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