麻醉實踐技能課上，麻醉專業(yè)本科學生站在模擬人前，手里握著穿刺針，眼神既有期待，也有幾分緊張。第一個問題往往是：“老師，頸內靜脈到底從哪條路進？”

頸內靜脈穿刺是麻醉科、重癥醫(yī)學科、急診科醫(yī)生的基本功。但在教學醫(yī)院，面對一茬又一茬的新手，選擇哪條穿刺路徑作為“入門第一課”，其實大有講究。

今天，我們就來聊聊頸內靜脈穿刺的“前路”——為什么在帶教時，我始終堅持先教這條路。

一、中心靜脈穿刺，什么時候需要？

在談技術之前，先明確一個問題：什么情況下需要做中心靜脈穿刺？

臨床上，中心靜脈穿刺置管的主要適應癥包括：

1. 快速輸血輸液：嚴重創(chuàng)傷、休克、大手術需要快速補充血容量時，外周靜脈往往不夠用

2. 監(jiān)測中心靜脈壓：評估心功能、指導液體治療

3. 輸注刺激性藥物：如血管活性藥物、高濃度鉀、化療藥物等，經(jīng)中心靜脈可減少血管損傷

4. 長期輸液或營養(yǎng)支持：如腸外營養(yǎng)

5. 血液透析或血漿置換：需要大流量血流的治療

6. 緊急臨時起搏或肺動脈漂浮導管置入

在這些場景中，頸內靜脈因其解剖位置相對固定、路徑直、并發(fā)癥少，成為最常用的中心靜脈穿刺部位之一。

二、頸內靜脈的三條路：前、中、后怎么選？

頸內靜脈穿刺，按穿刺點與胸鎖乳突肌的關系，主要分為三條路徑：

前路

· 穿刺點定位：胸鎖乳突肌前緣中點，約平甲狀軟骨上緣水平

· 穿刺方向：針尖指向同側乳頭方向，與皮膚呈30-45度角

· 優(yōu)點：解剖標志明顯，容易觸摸頸動脈作為參照，血腫風險相對較低

· 缺點：穿刺路徑稍長，有時需穿過部分胸鎖乳突肌

中路

· 穿刺點定位：胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭匯合處的頂點

· 穿刺方向：針尖指向同側乳頭，與皮膚呈30度角

· 優(yōu)點：路徑最短，直接進入靜脈

· 缺點：緊鄰頸動脈，誤穿風險略高；穿刺點較低，靠近胸膜頂，氣胸風險相對增加

后路

· 穿刺點定位：胸鎖乳突肌后緣中點，約平環(huán)狀軟骨水平

· 穿刺方向：針尖指向胸骨上切跡

· 優(yōu)點：避開頸動脈，誤穿動脈風險較低

· 缺點：解剖標志相對模糊，穿刺成功率最低。穿刺路徑長，易損傷臂叢神經(jīng)

三條路徑各有優(yōu)劣，沒有絕對的好壞。但在教學醫(yī)院，面對初學者的第一針，我堅持先教前路。

三、為什么教學首選“前路”？

第一，標志清晰，容易上手。

初學者最大的困惑是“我扎的位置對不對”。前路的定位標志最直觀——觸摸頸動脈搏動，以此為參照，進針點和方向都有明確的依據(jù)。

第二，成功率高，保護初學者的信心。

穿刺這件事，第一次成功帶來的信心，比十次理論講解都管用。前路在操作得當時，一次成功率相對較高，能讓新手在安全范圍內盡快建立“手感”。

第三，并發(fā)癥相對可控。

即使操作有偏差，前路靠近動脈但能通過觸覺及時避開；即便誤穿動脈，按壓止血也比中路更容易。對于剛入門的新手，安全冗余是第一位的。

四、前路穿刺的實戰(zhàn)手法

在新手帶教中，我堅持“放手不放眼”——讓新手動手，但我的眼睛和手始終在旁邊。

體位準備

無論選擇哪條路徑，頭低腳高位（Trendelenburg體位） 是必須的。頭低15-20度，使頸內靜脈充盈，同時降低空氣栓塞風險。頭偏向對側約45度，暴露穿刺側頸部。

穿刺手法（以右側為例）

1. 定位：左手食指和中指觸摸頸動脈搏動，感受動脈走行

2. 撥開動脈：用左手食指輕輕觸及動脈，將其向內側撥開，手指固定不動

3. 進針：穿刺針在左手指甲外側約0.5cm處進針，方向指向同側乳頭

4. 邊進邊回抽：保持負壓，緩慢進針，見靜脈回血即停止

5. 確認：回血通暢、顏色暗紅，可連接導絲

這個手法的關鍵是：把動脈撥開，然后在“安全區(qū)”進針。只要左手食指能穩(wěn)定觸及動脈并撥開，穿刺針就很難誤入動脈，即便碰到也是擦邊而過，形成血腫的概率大大降低。

關于靜脈瓣的一個提醒

有時穿刺很順利，回血也好，但導絲送不進去。新手常以為是針跑了，其實大多是因為碰到了頸內靜脈的靜脈瓣頸內靜脈在近心端常有靜脈瓣，導絲尖端頂在瓣膜上就會卡住。此時不要慌張，可以：

· 稍微調整針尖角度（深淺或方向）

· 旋轉導絲緩慢送入

· 或者導絲不通過靜脈瓣，直接送導管。由于導管接觸面積小，比J型彎頭更容易通過

有條件的話，用超聲看一眼最直觀——能看到導絲卡在瓣膜的位置，心里就有底了。

縫扎的小細節(jié)

穿刺成功、置管完畢，接下來是固定。這里說一個感控科經(jīng)常挑刺的細節(jié)：縫線怎么縫？

我推薦的方法是：像外科縫合引流管一樣縫——先在皮膚上打一個結固定，再在導管上打1—2個結，剪斷即可，不需要把縫線繞在導管上繞圈。這個細節(jié)做好了，感控科的檢查就能順利通過。

當然，也可以采用下圖的固定方法。

五、超聲：從“錦上添花”到“雪中送炭”

盲穿是基本功，但超聲是安全保障。

在教學醫(yī)院，我們的原則是：第一次穿刺，盡量在老師指導下盲穿練習；如果穿刺不順利，或者患者解剖變異、頸部粗短、既往有穿刺史，立即上超聲。

超聲能做到：

· 看清靜脈位置、粗細、深度

· 確認有無血栓或狹窄

· 實時引導穿刺針，減少反復穿刺的痛苦

· 避免誤穿動脈或損傷周圍組織

對于病人來說，減少一次不必要的穿刺，就是多一分人文關懷。技術再熟練，也不該為了“練手”而讓病人承受額外的痛苦。

六、寫在最后

回到開頭的問題：教學醫(yī)院，頸內靜脈穿刺為什么先教前路？

不是因為它比中路、后路“高級”，而是因為它對新手最友好、安全冗余最大、容錯率最高。

醫(yī)學教育的本質，不是培養(yǎng)“一次就會”的天才，而是讓每一個普通的學習者，在足夠的安全邊際內，逐步建立起屬于自己的臨床能力。

前路是起點，但不是終點。當中路、后路、超聲引導都熟練掌握之后，你會發(fā)現(xiàn)：最好的穿刺路徑，是那條讓病人損傷最小、讓操作者最有把握的路。

而這條路的起點，就是從摸清頸動脈、穩(wěn)住左手食指、在指甲外側輕輕進針的那一刻開始的。每一次精準的穿刺，都始于這一步。