疑似或確診惡性高熱的患者，其麻醉方案的制定需麻醉醫(yī)生格外重視。惡性高熱為常染色體顯性遺傳性疾病，病變主要累及骨骼肌肌漿網(wǎng)的蘭尼堿受體1型，該病發(fā)病率為1/10000至1/250000，而相關(guān)基因異常的攜帶率約為1/400。接觸揮發(fā)性麻醉藥、琥珀膽堿后，患者會(huì)出現(xiàn)高代謝反應(yīng)，少數(shù)情況下高溫、運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激因素也可誘發(fā)?；颊呓佑|觸發(fā)因素后，會(huì)出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、高碳酸血癥、高熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸性及代謝性酸中毒、高鉀血癥等癥狀，若未及時(shí)治療可導(dǎo)致死亡。氟烷-咖啡因攣縮試驗(yàn)是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度約為97%。

腎移植是美國(guó)開(kāi)展最廣泛的實(shí)體器官移植手術(shù)。腎移植受者的常規(guī)麻醉管理方式為全身麻醉，可聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯輔助鎮(zhèn)痛。丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、琥珀膽堿及羅庫(kù)溴銨已被證實(shí)可安全用于慢性腎病患者的麻醉。對(duì)于主要經(jīng)腎臟排泄或其活性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎清除的藥物，在腎移植患者中使用時(shí)需謹(jǐn)慎。腎功能衰竭患者使用靜脈嗎啡后，其代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸苷會(huì)蓄積并導(dǎo)致鎮(zhèn)痛過(guò)強(qiáng)、鎮(zhèn)靜過(guò)度，嗎啡-3-葡萄糖醛酸苷蓄積則可能誘發(fā)癲癇，因此應(yīng)避免使用。盡管從理論上講，七氟烷在腎功能不全患者體內(nèi)代謝產(chǎn)生的化合物A存在蓄積風(fēng)險(xiǎn)，但七氟烷、異氟烷等揮發(fā)性麻醉藥仍被證實(shí)可安全用于維持全身麻醉。丙泊酚會(huì)呈劑量依賴性抑制心血管功能，在合并基礎(chǔ)心功能不全的患者中使用時(shí)需謹(jǐn)慎。

椎管內(nèi)麻醉雖應(yīng)用相對(duì)較少，但已被證實(shí)可安全、有效地用于腎移植手術(shù)。2026年2月4日，Transplant Proc報(bào)道來(lái)自美國(guó)馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科的病例，1例75歲疑似惡性高熱合并左心室射血分?jǐn)?shù)降低（35%）的患者，為避免全身麻醉，在連續(xù)硬膜外麻醉下完成親屬活體腎移植術(shù)的病例。

病例

患者，男性，75歲，身高170.2cm，體重64.8kg，既往確診冠狀動(dòng)脈疾病（14個(gè)月前接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，長(zhǎng)期服用雙聯(lián)抗血小板藥物）、缺血性心肌病、阻塞性睡眠呼吸暫停、腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后、高血壓、高脂血癥、甲狀腺功能減退，因慢性腎小球腎炎導(dǎo)致終末期腎病，擬行親屬活體腎移植術(shù)。

患者訴有惡性高熱病史，28年前首次腎移植圍手術(shù)期曾發(fā)作惡性高熱，當(dāng)時(shí)體溫最高達(dá)41.7℃，并入住重癥監(jiān)護(hù)室，推測(cè)觸發(fā)藥物為琥珀膽堿，無(wú)相關(guān)麻醉記錄可查閱?；颊呶唇邮苓^(guò)惡性高熱確診性檢查，因此在本次麻醉方案制定中按疑似惡性高熱處理。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后4個(gè)月的超聲心動(dòng)圖檢查顯示，患者左心室射血分?jǐn)?shù)為35%，伴左心室整體運(yùn)動(dòng)減退及向心性肥厚，右心室收縮功能正常，心臟瓣膜功能大致正常。

患者于術(shù)前2天完成最后1次血液透析，每日尿量250~1000mL；術(shù)前5天停用阿司匹林，術(shù)前7天停用氯吡格雷。手術(shù)當(dāng)日實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血紅蛋白9.3g/dL，血小板計(jì)數(shù)100×10?/L，血尿素氮81mg/dL，血肌酐8.13mg/dL，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.9，部分凝血活酶時(shí)間27秒；血栓彈力圖檢查顯示，反應(yīng)時(shí)間4.0分鐘，α角66.4°，凝固時(shí)間1.8分鐘，最大振幅60.2mm，30分鐘血塊溶解率0.2%，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

考慮到患者需避免使用揮發(fā)性麻醉藥，且丙泊酚全憑靜脈麻醉可能加重其血流動(dòng)力學(xué)紊亂，經(jīng)與患者溝通并簽署書面知情同意書后，決定采用硬膜外麻醉。術(shù)前準(zhǔn)備階段，手術(shù)室移除所有揮發(fā)性麻醉藥及琥珀膽堿，麻醉機(jī)加裝活性炭過(guò)濾器，并按廠家操作規(guī)程對(duì)麻醉機(jī)進(jìn)行沖洗；供體為患者35歲兒子，身體狀況良好，其手術(shù)間也采取了惡性高熱預(yù)防措施。

采用中線入路，將17號(hào)Tuohy針置入胸12-腰1硬膜外腔，向硬膜外腔置入19號(hào)聚氨酯導(dǎo)管5cm。經(jīng)導(dǎo)管給予含1:200000腎上腺素的1.5%利多卡因3mL作為試驗(yàn)劑量，排除導(dǎo)管血管內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔置入可能。參照既往腎移植患者麻醉方案，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次給予芬太尼50μg及0.5%布比卡因20mL，切皮前確認(rèn)患者感覺(jué)阻滯平面達(dá)胸6節(jié)段。約30分鐘后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管開(kāi)始持續(xù)輸注含2.5μg/mL芬太尼的0.25%布比卡因，輸注速率7mL/h，直至手術(shù)結(jié)束。同時(shí)給予低劑量丙泊酚鎮(zhèn)靜，初始輸注速率50μg/（kg·min），后滴定至20~30μg/（kg·min）。

為維持平均動(dòng)脈壓在患者基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)，給予去氧腎上腺素持續(xù)輸注，劑量范圍0.1~0.7μg/（kg·min）?；颊咝g(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)爆發(fā)性疼痛，未額外追加局部麻醉藥或靜脈阿片類藥物。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)280分鐘，術(shù)者操作視野良好，術(shù)中估計(jì)失血量150mL?；颊邔?duì)手術(shù)耐受良好，術(shù)后蘇醒順利，轉(zhuǎn)入恢復(fù)室。

移植腎即刻恢復(fù)功能，利尿效果顯著，術(shù)后24小時(shí)尿量達(dá)10.8L。術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)輸注含10μg/mL氫嗎啡酮的0.0625%布比卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，輸注速率5mL/h，持續(xù)24小時(shí)。術(shù)后第1天，患者在康復(fù)治療師協(xié)助下下床活動(dòng)，硬膜外輸注鎮(zhèn)痛期間，患者自述疼痛評(píng)分0~3分，無(wú)爆發(fā)性疼痛，未使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥。因患者需恢復(fù)口服阿司匹林及氯吡格雷治療冠狀動(dòng)脈疾病，術(shù)后第1天拔除硬膜外導(dǎo)管，后續(xù)采用規(guī)律服用對(duì)乙酰氨基酚、必要時(shí)口服曲馬多的方式鎮(zhèn)痛。術(shù)后第2天，患者血肌酐恢復(fù)至1.13mg/dL；術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管?；颊邔?duì)硬膜外麻醉效果表示非常滿意，且無(wú)任何相關(guān)不良反應(yīng)。

麻案精析的評(píng)述

對(duì)于疑似惡性高熱合并心功能不全的患者，連續(xù)硬膜外麻醉可安全、有效地應(yīng)用于親屬活體腎移植術(shù)，這是首例椎管內(nèi)麻醉作為主要麻醉方式應(yīng)用于惡性高熱患者腎移植術(shù)的病例報(bào)告。

疑似或確診惡性高熱患者的標(biāo)準(zhǔn)麻醉管理措施包括：麻醉機(jī)加裝活性炭過(guò)濾器并進(jìn)行沖洗、移除手術(shù)室內(nèi)的琥珀膽堿及揮發(fā)性麻醉藥，采用全憑靜脈麻醉或區(qū)域阻滯麻醉維持麻醉。本病例中，因患者左心室功能減退，丙泊酚全憑靜脈麻醉并非首選；右美托咪定等輔助藥物因存在誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，也未作為首選；氯胺酮同樣并非理想選擇，一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，氯胺酮對(duì)術(shù)后譫妄及疼痛無(wú)明顯改善作用。術(shù)后譫妄是老年手術(shù)患者的主要并發(fā)癥之一，研究表明，麻醉方式及藥物的選擇是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。椎管內(nèi)麻醉在臨床中已展現(xiàn)出良好的應(yīng)用效果，可顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛、促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)、降低術(shù)后譫妄發(fā)生率并縮短住院時(shí)間。另有病例對(duì)照研究顯示，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉可降低慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生率。

考慮到本次手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，研究者選擇采用連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜的方式，以提升患者術(shù)中舒適度；硬膜外穿刺間隙選擇胸12-腰1，因該間隙對(duì)應(yīng)的皮節(jié)與腎移植術(shù)髂窩切口的神經(jīng)支配區(qū)域相符。

椎管內(nèi)麻醉術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查需通過(guò)血小板計(jì)數(shù)、血尿素氮、部分凝血活酶時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值評(píng)估患者凝血功能；床旁粘彈性試驗(yàn)可用于評(píng)估尿毒癥性凝血病、血小板功能異常的影響，也可評(píng)估近期透析中使用肝素對(duì)體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的影響。本病例中，患者規(guī)律接受腎臟替代治療，凝血病及血小板功能異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，而正常的血栓彈力圖及其他血液學(xué)指標(biāo)為硬膜外麻醉的實(shí)施提供了安全依據(jù)。

全身麻醉在臨床中應(yīng)用更為廣泛，主要原因是多數(shù)麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生對(duì)該麻醉方式操作更簡(jiǎn)便、更熟悉。但腎移植術(shù)的手術(shù)部位為髂窩腹膜外間隙，為椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施提供了理想的解剖條件。椎管內(nèi)麻醉于20世紀(jì)60年代首次應(yīng)用于腎移植術(shù)，目前臨床應(yīng)用日益廣泛，部分醫(yī)療中心甚至將其作為腎移植術(shù)的首選麻醉方式。對(duì)于需避免全身麻醉的特定腎移植患者，硬膜外麻醉是一種合適的選擇，且不會(huì)降低麻醉護(hù)理的安全性和質(zhì)量。

目前，PubMed中共有8例腎移植術(shù)成功應(yīng)用硬膜外麻醉的病例報(bào)告，均因患者存在特定合并癥而避免使用全身麻醉，本病例中的惡性高熱合并心功能不全即為其中一種情況。1例63歲男性患者，因嚴(yán)重恐懼全身麻醉及鎮(zhèn)靜，采用腰硬聯(lián)合麻醉完成腎移植術(shù)；斯里瓦斯塔瓦等為1例22歲尿毒癥性心肌?。ㄉ溲?jǐn)?shù)25%）患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉；1例38歲中重度哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，以避免機(jī)械通氣；1例26歲藥物反應(yīng)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀綜合征患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，該患者近期使用過(guò)抗生素，采用此麻醉方式可避免全身麻醉的多種藥物聯(lián)用，降低再次發(fā)生藥物反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；1例51歲因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流導(dǎo)致高心輸出量性重度肺動(dòng)脈高壓患者實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，避免正壓通氣；1例46歲擴(kuò)張型心肌病（射血分?jǐn)?shù)15%）患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，規(guī)避全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)；1例27歲大皰性表皮松解癥患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，防止氣管插管導(dǎo)致的氣管水皰形成；1例67歲重度肺纖維化并單肺移植術(shù)后移植肺功能減退患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，避免氣管插管。上述病例均手術(shù)成功，且均未使用全身麻醉。

臨床對(duì)椎管內(nèi)麻醉的顧慮主要包括三方面：其一，交感神經(jīng)阻滯可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)紊亂；其二，終末期腎病患者使用相關(guān)藥物存在毒性風(fēng)險(xiǎn)；其三，神經(jīng)軸阻滯的建立需耗費(fèi)一定時(shí)間。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，全身麻醉誘導(dǎo)前，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注局部麻醉藥較單純硬膜外注射芬太尼，患者低血壓發(fā)生率更高，但兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及移植腎功能無(wú)明顯差異；其他相關(guān)研究也證實(shí)，椎管內(nèi)麻醉下患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)可保持穩(wěn)定。有個(gè)案報(bào)道顯示，1例21歲無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病的患者，在腰3-4間隙行硬膜外穿刺后，腎移植術(shù)中發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，最終改為全身麻醉，且術(shù)后需植入永久性心臟起搏器。但一般情況下，椎管內(nèi)麻醉引發(fā)的交感神經(jīng)阻滯所致完全性房室傳導(dǎo)阻滯，在停止硬膜外輸注、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)后應(yīng)可緩解，因此該情況的發(fā)生概率較低。關(guān)于局部麻醉藥的毒性風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，腎移植患者硬膜外給藥后，體內(nèi)布比卡因的血藥濃度與非尿毒癥腎病手術(shù)患者無(wú)明顯差異?？煽康耐饪朴材ね庾铚m需一定操作時(shí)間，且對(duì)術(shù)者操作技巧有一定要求，但該麻醉方式帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可避免有創(chuàng)動(dòng)脈及中心靜脈置管，反而能節(jié)省操作時(shí)間。臨床中選擇全身麻醉而非椎管內(nèi)麻醉，往往是為了操作簡(jiǎn)便，而非全身麻醉存在實(shí)際的臨床獲益。

腎移植術(shù)的麻醉及外科管理需關(guān)注電解質(zhì)穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛效果及移植腎功能保護(hù)。多項(xiàng)研究表明，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉應(yīng)用于腎移植術(shù)可取得相當(dāng)甚至更優(yōu)的臨床結(jié)局。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，術(shù)后促炎細(xì)胞因子水平更低，住院時(shí)間更短；另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與單純?nèi)砺樽硐啾?，全身麻醉?lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛的腎移植患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度比值更高，且兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)及移植腎功能無(wú)明顯差異。一項(xiàng)前瞻性觀察研究納入50例腰硬聯(lián)合麻醉下的腎移植患者，結(jié)果顯示，患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯波動(dòng)，移植腎功能良好，鎮(zhèn)痛效果佳，且無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。2002年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，連續(xù)硬膜外麻醉下患者的移植腎功能與全身麻醉患者相當(dāng)；另有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，單純硬膜外麻醉組與全身麻醉組患者的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率無(wú)明顯差異。既往有報(bào)道，8例左心室功能減退（射血分?jǐn)?shù)<40%）的腎移植患者在椎管內(nèi)麻醉下均手術(shù)成功。1980年的一篇綜述指出，椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體代謝基本無(wú)影響，且因可阻滯交感神經(jīng)，其致心律失常風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于全身麻醉，因此在條件允許時(shí)應(yīng)優(yōu)先采用。2013年的一篇綜述分析了1991-2011年的腎移植患者資料，發(fā)現(xiàn)全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉患者的移植腎功能無(wú)明顯差異，但硬膜外麻醉患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。

若患者不適合將連續(xù)硬膜外麻醉作為主要麻醉方式，實(shí)施硬膜外阻滯仍可為其提供術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛獲益；若患者因凝血病無(wú)法接受神經(jīng)軸阻滯鎮(zhèn)痛，可考慮采用豎脊肌平面阻滯、腹橫肌平面阻滯或腰方肌阻滯等區(qū)域鎮(zhèn)痛方式。

綜上，硬膜外麻醉是腎移植術(shù)安全、有效的全身麻醉替代方式。合并困難氣道、嚴(yán)重心肺疾病、惡性高熱，或拒絕接受全身麻醉的腎移植患者，更適合采用硬膜外麻醉。與全身麻醉相比，硬膜外麻醉應(yīng)用于腎移植術(shù)時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)相當(dāng)，移植腎功能恢復(fù)效果相近，且術(shù)后疼痛評(píng)分更低。

原始文獻(xiàn)：

Parrino CR, Yin S, Dorsey N, Maluf D, Mondal S. Continuous Epidural Anesthesia for Living-related Renal Transplant in a Patient With Malignant Hyperthermia and Reduced Cardiac Function: A Case Report and Narrative Review of the Literature. Transplant Proc. 2026:S0041-1345(26)00027-8. doi: 10.1016/j.transproceed.2025.09.013.

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