一、病 例 介 紹

患者，女，40歲，體重51.76公斤、既往有甲狀腺功能減退，對普魯卡因有心動過速反應(yīng)病史；現(xiàn)因全腹壁成形術(shù)后雙側(cè)切口疤痕增生就診，擬在門診診室局部麻醉下行雙側(cè)疤痕組織切除術(shù)。

手術(shù)于上午9:30開始，初始在每側(cè)皮瓣注射10ml 含2%腎上腺素的利多卡因，20~30分鐘后患者仍感疼痛，遂每側(cè)追加注射9ml，即術(shù)中總注射了38ml 2%腎上腺素的利多卡因。術(shù)后意識到利多卡因超劑量使用，詢問患者是否出現(xiàn)利多卡因毒性癥狀，包括麻木、刺痛、心悸、頭暈、金屬味和耳鳴，患者否認所有癥狀。

留觀至上午11點（術(shù)后約1.5小時）患者繼續(xù)否認所有癥狀，經(jīng)醫(yī)療許可離開醫(yī)院。12點患者因伴加重的震顫和持續(xù)的口面部感覺異常返回。

在急診科，患者表現(xiàn)為彌漫性震顫、間歇性痙攣和煩躁不安。完善相關(guān)輔助檢查后給予吸氧、靜脈輸注20%脂肪乳劑（英脫利匹特）。首先在5分鐘內(nèi)推注100毫升20%英脫利匹特，然后以100ml/h的輸注250ml。在英脫利匹特推注的同時靜脈注射1mg阿普唑侖。在給藥后5~10分鐘，患者出現(xiàn)全身性強直陣攣發(fā)作、刺激無反應(yīng)。

給予面罩吸氧，血氧飽和度維持在85%以上，再次靜注4mg阿普唑侖，癲癇發(fā)作隨后很快停止，未發(fā)生舌咬傷或尿失禁?；颊弑皇杖胗^察病房進行6小時觀察平穩(wěn)回復(fù)。

二、病 例 討 論

01

常見局部麻醉藥

表1總結(jié)了一些最常用的局部麻醉藥。據(jù)此算出利多卡因最大推薦劑量為 36 2.32 毫克 利多卡因，即 18.2 毫升，超量 2.1 倍，過量 397.68 毫克（ 19.88 毫升）。

表1常用的局部麻醉藥、其最大推薦劑量、作用持續(xù)時間、臨床用途以及各自藥瓶標(biāo)簽的顏色。

02

局麻藥中毒癥狀

局麻藥中毒（LAST）前驅(qū)癥狀包括口周麻木、神經(jīng)系統(tǒng)改變（如嗜睡、聽覺障礙、意識模糊）和口腔金屬味，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)包括上述前驅(qū)癥狀，以及躁動、癲癇發(fā)作和意識喪失；心血管癥狀包括心律失常（如心動過緩、心動過速、室性心動過速、心室顫動）、傳導(dǎo)異常（如寬QRS波群、ST段改變）、胸痛、呼吸困難、血壓變化（如低血壓、高血壓）。

三、局麻藥中毒后治療

治療藥物毒性反應(yīng)的目的是降低體內(nèi)組織中的麻醉劑濃度。首要處理氣道和復(fù)蘇管理問題，然后盡快輸注脂肪乳制劑。

01

脂質(zhì)乳制劑

對于LAST患者，建議使用 20%的靜脈脂肪乳劑，推薦長鏈三酰甘油，初始劑量為 1.5 ml/kg 2~3 min推注，必要時10 min后以 0.25 ml/（kg·min）。若血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)，可重復(fù)一次負荷量，或?qū)⑤斪⑺俾始颖吨?.5 ml/（kg·min）。建議最初30分鐘內(nèi)總劑量不超過10~12ml/kg。對于脂質(zhì)注射治療無效的患者，可以考慮采用心臟搭橋手術(shù)或體外膜氧合技術(shù)。

脂肪乳有兩種作用機制。其一是間接效應(yīng)，稱為“脂質(zhì)穿梭效應(yīng)”。它能夠與組織中的脂溶性藥物（特別是大腦和心臟中的藥物）結(jié)合，降低這些組織中的局部麻醉劑濃度，使其進入血漿并形成脂質(zhì)儲存庫，重新分配到身體的其他部位。其二為脂質(zhì)乳劑療法的直接作用。它作為心肌的脂肪酸底物，為心肌提供正性肌力支持，并增加心臟輸出量和身體組織的氧合。此外，脂肪乳劑還抑制NO的釋放，從而提高左心室收縮壓。

02

心臟治療

為了治療心臟癥狀，特別是高級生命支持（ALS），會靜脈注射較小劑量腎上腺素。對于LAST患者，針對ALS心臟措施的腎上腺素推薦劑量為1ug/kg，不推薦反復(fù)注射；禁止使用血管加壓素；避免使用鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑。在LAST患者心臟并發(fā)癥得到解決后，患者應(yīng)觀察超過 6 小時，以確保持續(xù)和長期的血流動力學(xué)穩(wěn)定。

03

中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療

癲癇發(fā)作是 LAST 的最常見癥狀，可以使用苯二氮?類藥物，推薦咪達唑侖。在 LAST 患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到緩解后，應(yīng)繼續(xù)觀察2小時以上。

四、局麻藥中毒的預(yù)防

根據(jù)英國麻醉師協(xié)會和美國區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會指導(dǎo)方針，預(yù)防LAST的最新突出變化是使用超聲以避免血管內(nèi)注射。

• 局麻藥特性：不同的麻醉藥具有不同的特性，如脂溶性、起效和作用持續(xù)時間。給藥時，應(yīng)仔細考慮患者體重以外的因素，即使用 ED95 。

• 注射技術(shù)：椎旁、肋間和胸膜內(nèi)阻滯時LAST風(fēng)險特別高。上肢阻滯中LAST的發(fā)生率高于下肢阻滯。連續(xù)導(dǎo)管給予局部麻醉藥比單次注射發(fā)生LAST的風(fēng)險增加。

• 患者因素：老年人和嬰兒的瘦肉組織較少增加了LAST的風(fēng)險。

• 代謝性疾病和合并癥：此類疾病包括肝病、腎病、充血性心力衰竭和營養(yǎng)不良。

• 孕婦：胎盤具有更高的脂溶性，低分子量物質(zhì)更容易穿過胎盤。而且，胎兒環(huán)境是酸性的，會阻止局麻藥返回母體循環(huán)并從母體排泄。

五、結(jié) 論

LAST可能給患者留下神經(jīng)和/或心臟后遺癥，可能導(dǎo)致死亡。應(yīng)在患者出院前監(jiān)測并向患者做相關(guān)教育：如口周麻木、嗜睡、意識模糊、心悸等。所用藥物類型、給藥解剖部位、注射技術(shù)、與血管收縮劑的聯(lián)合使用及其藥代動力學(xué)特征對LAST的發(fā)生具有重要意義。

同時外，必須考慮患者因素（年齡；合并癥；瘦肉組織百分比；細胞色素P450和α1酸性糖蛋白活性；心臟收縮力；妊娠）以進一步調(diào)整藥物劑量。

參考文獻

Chan D, Wood C, Rafizadeh A, Nagai M. Seizure following in-office lidocaine administration: a case report on local anesthetic systemic toxicity. Ther Adv Drug Saf. 2025 Mar 17;16:20420986251318843.

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