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心源性休克臨床治療新手段。

撰文：MSHK

心源性休克是一類復(fù)雜的綜合征，其特征為各類基礎(chǔ)病因引發(fā)的心輸出量下降，進(jìn)而導(dǎo)致組織灌注不足。該病癥多為急性危重狀態(tài)，短期死亡率達(dá)30%~40%，1年死亡率約50%。治療依賴血管活性藥物或機(jī)械循環(huán)支持，臨床決策與治療策略選擇極具挑戰(zhàn)。

本次分享的病例為31歲男性，流感樣癥狀后突發(fā)呼吸困難、低灌注，確診心源性休克。大劑量血管活性藥物治療無(wú)效，硝普鈉干預(yù)僅獲短暫改善，病情再度惡化，無(wú)機(jī)械循環(huán)支持時(shí)，什么治療方式能成為挽救生命的關(guān)鍵？一起來(lái)看看吧。

一波三折，難治性心源性休克常規(guī)治療無(wú)效，該怎么辦？

患者為31歲男性，既往身體健康，日常堅(jiān)持規(guī)律體育鍛煉（含力量訓(xùn)練）。入院前30天曾出現(xiàn)流感樣癥狀，未予特殊處理，隨后逐漸出現(xiàn)疲勞、不適及餐后腹脹，癥狀進(jìn)行性加重至靜息狀態(tài)下呼吸困難。因病情持續(xù)惡化前往急診就診，最終以“休克原因待查”被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)一步救治。

患者入院時(shí)呈現(xiàn)典型的低灌注狀態(tài)：表現(xiàn)為毛細(xì)血管充盈延遲、嗜睡、心動(dòng)過(guò)速及低血壓，符合心源性休克（CS）的臨床表型。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示嚴(yán)重左心室功能障礙（左心室射血分?jǐn)?shù)18%），左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱、左心室擴(kuò)張及中度功能性二尖瓣反流。胸部及腹部CT分別提示雙側(cè)胸腔積液、腹水。

?初始血管活性藥物干預(yù)

患者轉(zhuǎn)入ICU后立即啟動(dòng)初始血管活性藥物治療：去甲腎上腺素0.5μg/kg/min、多巴酚丁胺10μg/kg/min、米力農(nóng)0.25μg/kg/min。但患者低灌注狀態(tài)未改善，遂調(diào)整劑量：去甲腎上腺素增至0.8μg/kg/min，多巴酚丁胺升至15μg/kg/min，米力農(nóng)調(diào)整為0.5μg/kg/min。調(diào)整后，患者仍持續(xù)低灌注狀態(tài)，且伴高靜脈壓、低心指數(shù)、肺血管阻力以及血管外肺水增加（圖1A）。

圖1 患者血流動(dòng)力學(xué)變化

?硝普鈉治療試驗(yàn)

入院36小時(shí)，鑒于患者血流動(dòng)力學(xué)未改善，醫(yī)生決定啟動(dòng)硝普鈉（SNP）治療。在逐步停用去甲腎上腺素后，以0.1μg/kg/min的劑量開始硝普鈉輸注，并逐步滴定至最大耐受劑量1.25μg/kg/min（同時(shí)維持多巴酚丁胺20μg/kg/min和米力農(nóng)0.75μg/kg/min）?；颊叩墓嘧顟B(tài)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均得到顯著改善（圖1B）。

?左西孟旦治療

然而36小時(shí)后，患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)再度惡化（圖1C），但無(wú)膿毒癥跡象（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白均處于正常水平）。復(fù)查超聲心動(dòng)圖，結(jié)果顯示左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)為19%。鑒于患者病情持續(xù)惡化，因無(wú)法立即獲得短期循環(huán)支持裝置，最終選擇啟動(dòng)左西孟旦挽救性治療，予以0.1μg/kg/min持續(xù)靜脈輸注（無(wú)負(fù)荷劑量）。輸注1小時(shí)后患者休克狀態(tài)開始逐步改善，24小時(shí)后血流動(dòng)力學(xué)及低灌注狀態(tài)持續(xù)好轉(zhuǎn)（圖1D），輸注結(jié)束數(shù)小時(shí)后開始逐步停用血管活性藥物。

四藥聯(lián)用的創(chuàng)新邏輯與臨床實(shí)踐啟示

硝普鈉作為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，起效快（1~2分鐘）、作用時(shí)長(zhǎng)短，可改善心衰患者心輸出量與多器官灌注，與多巴酚丁胺聯(lián)用增效，對(duì)合并左室擴(kuò)大和功能性二尖瓣關(guān)閉不全的急性心衰患者應(yīng)答更佳。左西孟旦通過(guò)鈣增敏和開放鉀通道發(fā)揮雙重作用，能增強(qiáng)心肌收縮、改善器官灌注，助力患者逐步停用正性肌力藥物，甚至脫離心室輔助裝置，但其用于難治性心源性休克的挽救性治療報(bào)道較少，臨床決策難度大。

本病例創(chuàng)新性采用“多巴酚丁胺+米力農(nóng)+硝普鈉+左西孟旦”四藥聯(lián)合方案，在無(wú)機(jī)械循環(huán)支持時(shí)成功穩(wěn)定患者病情，此組合尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本病例提示針對(duì)難治性心源性休克，當(dāng)機(jī)械循環(huán)支持不可行時(shí)，左西孟旦與血管活性藥物聯(lián)合治療，可成為有效的過(guò)渡策略，為臨床提供新的治療思路。

小結(jié)

31歲既往健康男性心源性休克后，使用大劑量血管活性藥物治療無(wú)效，硝普鈉干預(yù)獲短暫改善后病情惡化。在無(wú)機(jī)械循環(huán)支持的情況下，左西孟旦挽救性治療使患者病情快速好轉(zhuǎn)并成功撤藥。本病例證實(shí)，正性肌力藥與擴(kuò)血管藥聯(lián)合使用可作為重癥心源性休克的過(guò)渡治療策略，為同類難治病例提供了寶貴的臨床參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]Duraes AR, de Souza Lima Bitar Y, Gon?alves Oliveira GM, et al.Staggered use of sodium nitroprusside and levosimendan in a patient with refractory cardiogenic shock: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2025 Aug 29;9(9):ytaf430. doi: 10.1093/ehjcr/ytaf430.

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責(zé)任編輯：銀子

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