關(guān)鍵要在醫(yī)學需要和報銷規(guī)定之間找到平衡點。

▲一位患者囤的安佳因，如今已過期大半年，他認為還能湊合用。新京報記者 黃依琳 攝

文 | 羅志華

24歲的血友病患者葉勝樂因用藥攤上事了。起訴書顯示，葉勝樂涉嫌騙取醫(yī)?；?，應(yīng)以詐騙罪追究刑事責任。而且，被起訴的不只這一名血友病患者。

據(jù)新京報記者多方查證，浙江溫州、嘉興、寧波等地區(qū)多位醫(yī)藥代表以及多家民營醫(yī)院（涉及院長、藥房主任、醫(yī)生等）、配藥公司負責人、第三方護士等超50人，均成為這一系列醫(yī)保詐騙案的被告人。

檢方指控，該系列案件的犯罪模式是醫(yī)藥代表、配藥公司、民營醫(yī)院達成三方協(xié)議，以返點模式準入相關(guān)藥品，再以0元購加返利誘導(dǎo)患者前往醫(yī)院，虛構(gòu)出血事實大量購藥，騙取大額醫(yī)?；稹?/p>

假如單從醫(yī)保制度的角度來看，此案被定性為騙保無可厚非。醫(yī)?；饑栏褡裱皩？顚Ｓ?、真實發(fā)生”的底線，這些血友病患者使用這些藥品以出血為前提，但他們沒有出血卻虛構(gòu)出血事實，并且醫(yī)院偽造診療記錄，以及醫(yī)藥代表與配藥公司分利等，均違反了醫(yī)保基金的相關(guān)規(guī)定，沖擊了醫(yī)保制度的公平性。

若對此類行為網(wǎng)開一面，不僅會加劇基金透支風險，更可能引發(fā)其他病種效仿。因此，司法機關(guān)以詐騙罪追究患者及相關(guān)機構(gòu)和人員的責任，是維護醫(yī)保制度權(quán)威性的必要之舉。

但是，若站在醫(yī)學技術(shù)的角度來看，給這些患者如此用藥卻又屬于迫不得已。根據(jù)《血友病治療中國指南（2025年版）》，規(guī)律性用藥可顯著降低關(guān)節(jié)出血頻率，避免殘疾等并發(fā)癥發(fā)生。這意味著，患者即使在未出血時用藥，也是基于醫(yī)學共識的合理選擇。若醫(yī)保報銷僅限定于出血后，實質(zhì)上是將治療手段與報銷條件割裂，迫使患者陷入“不報銷則致殘，報銷則違法”的兩難境地。更何況當前預(yù)防疾病和并發(fā)癥被放在更加突出的位置，重治療輕預(yù)防與預(yù)防為主的原則不符。

該案件暴露的根本問題，在于預(yù)防出血共識與報銷規(guī)定之間的沖突，以及醫(yī)學進步與政策更新的不同步。當“預(yù)防治療”已成為主流方案，醫(yī)保仍將報銷范圍限定于“出血后”，這種滯后性不僅影響患者的診療質(zhì)量，更可能造成長期醫(yī)療成本上升，如患者因出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘疾后的康復(fù)費用要遠高于預(yù)防用藥支出等。

醫(yī)保報銷條件不應(yīng)僅是財務(wù)核算工具，更應(yīng)成為引導(dǎo)合理醫(yī)療行為的指揮棒。若醫(yī)保始終固守舊規(guī)，總是搞“一刀切”禁止，類似的“被迫違規(guī)”可能還會上演。

化解這一矛盾，關(guān)鍵要在醫(yī)學需要和報銷規(guī)定之間找到平衡點。一方面，醫(yī)保部門應(yīng)加快修訂報銷目錄，將預(yù)防性用藥納入血友病常規(guī)保障范圍，或通過門診特殊病種政策給予傾斜。另一方面，需建立更嚴格的診療監(jiān)管體系，利用大數(shù)據(jù)篩查異常開藥行為，區(qū)分真實需求與惡意騙保。

比如，可要求醫(yī)院提交患者關(guān)節(jié)超聲、凝血因子活性檢測等客觀證據(jù)，而非僅憑主觀描述判斷是否出血。技術(shù)手段與制度更新結(jié)合，方能兼顧醫(yī)?；鸢踩蜐M足患者臨床需求。

此案究竟是單純騙保，還是《我不是藥神》式困境的重現(xiàn)？答案或許在于醫(yī)保制度能否及時回應(yīng)醫(yī)學進步、滿足醫(yī)學需要。若將患者置于“違法求生”與“放棄治療”的境地，即便嚴懲個案，也難以從根本上杜絕類似事件。

反之，若能以此為契機推動政策改革，比如建立罕見病用藥保障機制、探索多方共付模式，方能從根本上解決問題。

法律的威嚴不僅體現(xiàn)在懲罰犯罪，更應(yīng)體現(xiàn)在通過制度完善消除“被迫違法”的土壤。

執(zhí)行醫(yī)保政策通常不能搞變通，可醫(yī)療具有不確定性，用藥需要靈活性。當政策調(diào)整滯后于醫(yī)學真實需要時，技術(shù)進步都可能成為患者的枷鎖。這就意味著，醫(yī)保制度的完善是一個持續(xù)的過程，唯有及時更新并適度保持制度彈性，才能讓醫(yī)保報銷條件與臨床共識保持同步，從根本上避免類似爭議再次發(fā)生。

撰稿 / 羅志華（醫(yī)療從業(yè)者）

編輯 / 柯銳

校對 / 張彥君