編者按

賁門(mén)失弛緩癥（Achalasia du cardia）是一種原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病，其特征是食管下括約?。↙ES）松弛障礙及食管體部蠕動(dòng)消失，導(dǎo)致食物通過(guò)受阻，滯留于食管內(nèi)，進(jìn)而引發(fā)一系列臨床癥狀。該病病因尚不明確，可能與神經(jīng)肌肉功能障礙相關(guān)?！禔nesthesiology》曾于2023年報(bào)道了一例30歲男性賁門(mén)失弛緩癥患者在全身麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)時(shí)，發(fā)生反流的案例。本期山東加速康復(fù)外科（ERAS）論壇聚焦該病例，從疾病特點(diǎn)、麻醉管理等方面進(jìn)行深入討論，以期為臨床麻醉醫(yī)生提供參考與借鑒。

01

病例概述

患者信息：男，30歲，BMI 29㎏/㎡，擬在全身麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)。術(shù)前主訴食用辛辣食物后偶發(fā)輕度胃食管反流。

麻醉過(guò)程：患者麻醉誘導(dǎo)過(guò)程無(wú)異常，誘導(dǎo)完成后置入雙通道喉罩（LMA），并經(jīng)胃管口插入胃管，胃管吸引僅吸出少量胃液。在35 cm H2O壓力下進(jìn)行肺復(fù)張操作后，LMA的胃管口和氣道口均可見(jiàn)顆粒狀胃內(nèi)容物，隨后給予患者肺部沖洗處理。術(shù)后胸部X線(xiàn)片顯示中央縱行不透明影，提示食管擴(kuò)張（圖1）。術(shù)后3天肺部CT顯示患者食管全長(zhǎng)顯著擴(kuò)張，符合賁門(mén)失弛緩癥診斷（圖2）。進(jìn)一步追問(wèn)病史，患者訴間歇性吞咽困難10年。

案例啟示：本病例表明，賁門(mén)失弛緩癥患者可能僅表現(xiàn)出輕微癥狀，以術(shù)中誤吸作為賁門(mén)失弛緩癥的首發(fā)癥狀極為罕見(jiàn)，同時(shí)說(shuō)明胃管置入未必能完全解決該病癥。此案例的術(shù)后轉(zhuǎn)歸文中并未提及，但從術(shù)后第3天的胸部CT來(lái)看，似乎并未發(fā)生較明顯的吸入性肺炎。

圖1 患者肺部沖洗2小時(shí)后的胸部X線(xiàn)片。箭頭指向中央縱行的混濁影，即明顯擴(kuò)張的食管輪廓。

圖2 術(shù)后第3天進(jìn)行的胸部CT檢查。箭頭指向從環(huán)狀軟骨延伸至食管胃連接處明顯擴(kuò)張的食管，其內(nèi)充滿(mǎn)食管內(nèi)容物。

02

深度討論

賁門(mén)失弛緩癥患者臨床特點(diǎn)

賁門(mén)失弛緩癥患者由于食管下括約肌功能障礙，食管內(nèi)食物長(zhǎng)期滯留，易導(dǎo)致食管擴(kuò)張、扭曲，食管黏膜受損，增加反流風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，食管擴(kuò)張可能壓迫周?chē)鞴?，如氣管、肺組織等，影響呼吸功能。此外，患者常因長(zhǎng)期吞咽困難導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，身體狀況較差，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性降低。長(zhǎng)期反流還可能引發(fā)食管炎、食管潰瘍，甚至食管癌等嚴(yán)重并發(fā)癥。

賁門(mén)失弛緩癥患者麻醉管理

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者病情，包括吞咽困難程度、反流頻率、營(yíng)養(yǎng)狀況及呼吸功能等。對(duì)于存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)前應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，改善身體狀況。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，以減少食管胃內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，準(zhǔn)備好吸引設(shè)備及急救藥品，以防反流誤吸發(fā)生。

氣管插管：由于患者食管擴(kuò)張，可能壓迫氣管，導(dǎo)致氣管受壓變形，增加氣管插管難度。插管前應(yīng)充分評(píng)估氣道情況，選擇合適的氣管導(dǎo)管型號(hào)。對(duì)于預(yù)計(jì)插管困難的患者，可考慮使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管，以提高插管成功率，減少對(duì)氣道的損傷。插管過(guò)程中，動(dòng)作要輕柔，避免過(guò)度刺激咽喉部，誘發(fā)嘔吐反射。

體位管理：手術(shù)體位應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式選擇，一般采用仰臥位或左側(cè)臥位。在擺放體位時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)食管和氣管，避免過(guò)度牽拉和壓迫。對(duì)于食管擴(kuò)張嚴(yán)重的患者，可在胸部下方墊軟枕，使胸部稍抬高，以減輕食管對(duì)氣管的壓迫。

反流誤吸的預(yù)防與處理：反流誤吸是賁門(mén)失弛緩癥患者麻醉過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。為預(yù)防反流誤吸，術(shù)前應(yīng)給予抗酸藥物，減少胃酸分泌。誘導(dǎo)前可將胃管插入胃內(nèi)，抽盡胃內(nèi)容物。誘導(dǎo)時(shí)采用快速誘導(dǎo)插管，盡量縮短喉鏡暴露時(shí)間。一旦發(fā)生反流誤吸，應(yīng)立即將患者頭偏向一側(cè)，吸引口腔及氣管內(nèi)反流物，同時(shí)給予純氧吸入，必要時(shí)行氣管內(nèi)吸引或氣管切開(kāi)，確保呼吸道通暢。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者呼吸情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理吸入性肺炎等并發(fā)癥。

03

專(zhuān)家訪(fǎng)談

受訪(fǎng)專(zhuān)家：冀翔宇主任醫(yī)師（青島大學(xué)附屬醫(yī)院日間麻醉科主任）

Q1：在此類(lèi)病例中，您認(rèn)為在術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，除了常規(guī)的評(píng)估外，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些容易被忽略的風(fēng)險(xiǎn)因素？

在賁門(mén)失弛緩癥患者的術(shù)前評(píng)估中，除常規(guī)評(píng)估心肺功能、禁食時(shí)間等，還需重點(diǎn)關(guān)注食管擴(kuò)張程度及對(duì)周?chē)鞴俚膲浩燃盎颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.評(píng)估食管潴留的真實(shí)狀態(tài)：不止看禁食時(shí)間，須結(jié)合癥狀（如夜間咳嗽、只能進(jìn)食流食）和近期影像（如食管鋇餐或胸部CT），判斷食管內(nèi)是否還有殘留食物/液體。胃管可能吸不出高位潴留物。

2.隱匿的呼吸系統(tǒng)影響：關(guān)注有無(wú)平躺時(shí)胸悶或咳嗽（可能提示巨大食管壓迫肺），留意反復(fù)“肺炎”或“哮喘”史，可能是慢性微量誤吸導(dǎo)致，影響肺功能和麻醉后恢復(fù)。

3.評(píng)估氣道情況：對(duì)于食管擴(kuò)張嚴(yán)重、壓迫氣管明顯的患者，要充分評(píng)估氣管插管的難度和風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化的麻醉方案。

4.關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和呼吸功能：長(zhǎng)期吞咽困難可能導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，合并低鉀、低蛋白或慢性脫水可能，影響麻醉耐受性，術(shù)前應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者身體狀況。

Q2：賁門(mén)失弛緩癥患者麻醉誘導(dǎo)期間，如何預(yù)防反流誤吸？

賁門(mén)失弛緩癥因食管下括約肌不能松弛、食管體部蠕動(dòng)缺失，導(dǎo)致食管內(nèi)大量食物和液體潴留，患者屬于“飽胃”狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)期間反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高。預(yù)防措施需遵循多層級(jí)策略：

1.術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：禁食時(shí)間延長(zhǎng)：建議固體食物禁食≥8小時(shí)，流質(zhì)飲食禁食≥6小時(shí)。嚴(yán)重梗阻者需咨詢(xún)消化科，必要時(shí)術(shù)前置入鼻胃管持續(xù)引流。如在我們臨床工作中，患者行經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開(kāi)術(shù)（POEM）前，均先在局麻下內(nèi)鏡充分吸引食管內(nèi)容物，這樣可將圍術(shù)期反流風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

食管廓清：術(shù)前可嘗試飲用碳酸飲料或使用促動(dòng)力藥物（如多潘立酮），但效果有限。部分患者需術(shù)前數(shù)日進(jìn)流食。

影像學(xué)評(píng)估：術(shù)前胸部X線(xiàn)或食管造影評(píng)估潴留程度。

2.麻醉誘導(dǎo)策略：

快速序貫誘導(dǎo)（RSI）：預(yù)充氧（100%氧氣，3—5分鐘，保持頭高位30°）；壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）直至氣管插管確認(rèn)成功；使用起效快、作用短或有特效拮抗藥的藥物（如丙泊酚、羅庫(kù)溴銨）。

避免正壓面罩通氣，防止氣體進(jìn)入胃部增加反流風(fēng)險(xiǎn)。

清醒氣管插管：若患者存在嚴(yán)重梗阻、食管顯著擴(kuò)張或合并呼吸功能不全，可考慮在鎮(zhèn)靜局麻下纖支鏡引導(dǎo)插管。

備用設(shè)備：備好吸引器、困難氣道車(chē)及抗誤吸藥物（如糖皮質(zhì)激素、抗生素）。

術(shù)后管理：待患者完全清醒、保護(hù)性反射恢復(fù)后拔管，拔管時(shí)保持頭高位并備好吸引。

04

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

冀翔宇，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，青大附院日間麻醉科病區(qū)主任。山東省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉舒適化醫(yī)療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，山東省神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)麻醉與腦功能分會(huì)常委，山東省衛(wèi)生人力資源管理協(xié)會(huì)麻醉學(xué)專(zhuān)科分會(huì)常委，青島市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)專(zhuān)科分會(huì)委員，青島市醫(yī)學(xué)會(huì)分娩鎮(zhèn)痛分會(huì)副主任委員。

翻譯：劉翠翠 （青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

審核：劉露、董勝男（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

《山東ERAS論壇》是由青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科作為山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)加速康復(fù)外科分會(huì)首屆主委單位（籌），攜手新青年平臺(tái)，傾力打造的學(xué)術(shù)專(zhuān)欄。在山東ERAS論壇平臺(tái)支持下，本期專(zhuān)欄由青島大學(xué)附屬醫(yī)院日間麻醉科牽頭策劃并供稿。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科

青島大學(xué)附屬醫(yī)院前身于1898年創(chuàng)建，目前麻醉科下設(shè)市南、嶗山、西海岸、平度和日間麻醉五大病區(qū)，擁有125間手術(shù)室、180名麻醉醫(yī)師、118名麻醉護(hù)士及62張恢復(fù)室床位。每年科室完成手術(shù)室麻醉17萬(wàn)余例、日間麻醉10萬(wàn)余例，其中ASA Ⅲ級(jí)以上患者占比超30%，業(yè)務(wù)范圍廣泛，涵蓋肝移植、心臟移植、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等高難度亞專(zhuān)科麻醉。2024年1月開(kāi)設(shè)麻醉特色神經(jīng)調(diào)節(jié)治療失眠專(zhuān)病門(mén)診，截至目前，已接診1100多人次，行超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯1500余次，在原發(fā)性失眠、減停安眠藥治療失眠及多種相關(guān)疾病治療方面取得良好效果。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科是山東省“省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科”，并獲批建設(shè)“山東省醫(yī)藥衛(wèi)生麻醉與腦功能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室”。作為青島市麻醉專(zhuān)業(yè)中唯一的“攀峰學(xué)科”建設(shè)單位，該科室還入選山東省首批國(guó)家級(jí)麻醉專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，同時(shí)也是青島大學(xué)碩士和博士研究生的重要培養(yǎng)點(diǎn)。

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