當精神疾病與軀體癥狀相遇時，醫(yī)生該如何準確分辨？

來源 | 醫(yī)脈通

作者 |努爾巴哈爾

會診室的燈光徹夜不滅，連日來的高強度工作讓醫(yī)生們眼中布滿血絲，但每一個生命信號都牽動著他們的心弦。

今天，急診科送來了一位特殊的患者——45歲的周女士，她帶著6年的 胸痛 史和重度抑郁、焦慮的“雙重標簽”，第N次捂著胸口走進了醫(yī)院。

連急診科的醫(yī)生看到她，都條件反射般地皺起了眉頭，心中暗自嘀咕：“又是焦慮惹的禍吧？”然而，誰也沒有想到，這次讓她疼得直不起身的“元兇”，竟然是“它”。

本文將帶您走進這場“誤診迷案”，看醫(yī)生如何撥開焦慮的迷霧，揪出導(dǎo)致心肌缺血的“隱形殺手”，同時也為臨床診療敲響警鐘：面對持續(xù)胸痛，再常見的“精神病因”也不能成為忽視少見病的理由。

胸痛?？偷摹肮潭▌”尽?/strong>

在急診室的常客名單中，45歲的周女士絕對算得上“老面孔”。

自從6年前母親去世后，她便成了這里的“常駐嘉賓”。每次胸痛發(fā)作，她總是捂著胸口，眉頭緊鎖，說胸口像被什么緊緊揪住一般。然而， 心電圖 一查，結(jié)果總是“正常”。

再結(jié)合她手里那份“重度抑郁+廣泛性焦慮”的診斷書，以及常年服用的氟伏沙明，醫(yī)生們都默認：這是焦慮情緒在“作祟”。

畢竟，焦慮引發(fā)的胸痛太過常見——疼痛位置不固定，持續(xù)時間或長或短，總在安靜坐著時悄然降臨；而真正的心臟缺血疼痛，則往往是活動后發(fā)作，像有塊沉重的石頭壓在胸口，休息片刻或含服 硝酸甘油 后便能緩解。

然而，臨床最棘手的，就是這兩種疼痛常?！凹m纏不清”，尤其是當患者本身就患有精神疾病時，醫(yī)生很容易陷入“先入為主”的誤區(qū)[1]。

但醫(yī)生們心里也清楚，除了常見的 動脈粥樣硬化 ，心臟還可能藏著“冷門殺手”——比如心肌橋。

這種先天異常就像給冠狀動脈穿上了一件“心肌外套”：本該行走在心臟表面的血管（大多是左前降動脈），卻偏偏鉆進了心肌里[2,3]。平時它安安靜靜，毫無存在感；可一旦心肌收縮，它就會像一根無形的繩索，將血管緊緊勒住，嚴重時甚至?xí)l(fā)缺血、 心律失常 ，乃至罕見的 猝死 [3,4]。

而要診斷它，還得依靠 冠狀動脈造影 這一“火眼金睛”[3]；在治療上，β受體阻滯劑是首選藥物，而硝酸類藥物則可能讓情況變得更糟[4,5]。

這次周女士的病例，就將這種“冷門病”與“常見精神問題”的碰撞，演繹得淋漓盡致。

打破常規(guī)的“疼痛升級”

2025年的冬天，周女士的胸痛突然“變了樣”。

以往疼起來忍忍就過，這次卻像頑固的敵人，連續(xù)一周都不肯離去。無論是坐著休息，還是走幾步路，胸口都會傳來陣陣鈍痛，仿佛有無數(shù)根細針在扎。

她上個月剛做過心電圖，結(jié)果依然正常，醫(yī)生因此依舊懷疑是焦慮加重，開了運動平板試驗和心臟超聲的檢查單，讓她進一步排查。

可周女士自己卻沒當回事，心里想著：“以前疼幾天就好，這次肯定也一樣，沒必要折騰檢查。”

就這么拖了一周，疼痛突然如潮水般洶涌而至，難以忍受——像是有人在胸口狠狠攥了一把，還伴隨著喘不上氣的疲勞感，哪怕只是從沙發(fā)上站起來拿杯水，都覺得吃力不已。

這下她慌了神，趕緊在家人的陪同下被送進了急診。

可急診檢查的結(jié)果，又一次讓醫(yī)生們陷入了困惑：體溫、血壓都正常，心電圖（見圖1）沒看出缺血跡象，心肌三項也在正常范圍。

圖1 示心電圖未見心肌缺血

難道真的還是焦慮在作祟？可周女士這次的疼痛，跟以往完全不一樣——沒有情緒激動的誘因，反而越活動越重，這更像是心臟缺血發(fā)出的“求救信號”。

周女士不敢再拖延，趕緊完成了之前未做的檢查。這不查不知道，一查嚇一跳：運動平板試驗顯示，患者運動3分鐘后即出現(xiàn)胸痛癥狀，同步心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低0.1~0.2mV，提示心肌缺血，試驗結(jié)果陽性。

心臟超聲檢查顯示：左心室射血分數(shù)（LVEF）48%（正常參考值≥50%），左心室前壁及側(cè)壁心肌運動幅度減低，余心腔大小、室壁厚度及瓣膜功能未見明顯異常。

為明確心肌缺血的根本原因，醫(yī)生們決定進行冠狀動脈 造影檢查 （圖2）。造影結(jié)果顯示：左冠狀動脈主干、左旋支及右冠狀動脈未見明顯狹窄或斑塊形成；左前降支中段可見一段血管走行于心肌組織內(nèi)，心肌收縮期血管管腔明顯狹窄（狹窄程度約70%），舒張期狹窄緩解，符合“心肌橋”典型影像學(xué)表現(xiàn)。

圖2 冠狀動脈造影示“擠奶”

最終確診為：左前降支心肌橋、重度抑郁障礙、廣泛性焦慮障礙。

明確診斷后，醫(yī)生們給予了β受體阻滯劑治療。服藥幾天后，她的胸痛便明顯緩解了，再也沒有出現(xiàn)過 呼吸困難 的癥狀。

出院時，醫(yī)生反復(fù)叮囑她：“以后可別再把胸痛都歸為焦慮了，有不舒服一定要及時來查！”

焦慮與心臟“搶戲”背后的真相

周女士的病例，就像一面鏡子，清晰地映照出了臨床診斷中的“兩難”境地——當精神疾病與軀體癥狀相遇時，醫(yī)生該如何準確分辨？

研究表明，精神心理疾病與器質(zhì)性 心臟病 之間存在著雙向關(guān)聯(lián)。一方面，重度精神心理障礙患者的 冠心病 患病率可達9.9%，顯著高于普通人群，這可能與自主神經(jīng)功能紊亂、炎癥反應(yīng)激活、不良生活方式等因素密切相關(guān)[6,7]；另一方面，冠心病患者中抑郁、焦慮的發(fā)生率分別約為20%、23%，精神心理因素可增強患者對軀體癥狀的感知，加重痛苦體驗，同時影響治療依從性，進而惡化預(yù)后[6,7]。

這就意味著，醫(yī)生在看病時，既不能忽視精神因素的作用，也不能被其“帶偏”，必須全面考慮、兩頭兼顧。

再說說心肌橋這個“冷門選手”。它在造影檢查中的檢出率雖然只有1.7%，但在尸檢時卻發(fā)現(xiàn)，有25%的人都存在這個先天結(jié)構(gòu)[2,3]——也就是說，很多人帶著它一輩子都沒有任何感覺，可一旦心肌收縮力變強、心率變快，血管被“勒緊”，就會引發(fā)疼痛。

周女士就是這樣，之前可能癥狀較輕，被焦慮掩蓋了；直到這次缺血加重，才露出了馬腳。

對于有癥狀的患者來說，β受體阻滯劑是首選藥物，它可通過減慢心率、延長舒張期、減弱心肌收縮力，從而減輕心肌對冠狀動脈的壓迫，緩解缺血癥狀[2,3,5]。

若β受體阻滯劑不耐受或效果不佳，可選用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如 維拉帕米 ）、伊伐布萊定等藥物作為替代[2,4,6]。需特別強調(diào)的是，硝酸酯類藥物是心肌橋患者的用藥禁忌[5,6]。

硝酸酯類藥物可擴張靜脈、降低心臟前負荷，同時反射性引起心肌收縮力增強、心率加快，會進一步加重心肌對冠狀動脈的壓迫，導(dǎo)致缺血癥狀惡化。如果藥物無法控制癥狀，才會考慮心肌橋松解術(shù)[3]。

周女士還算幸運，靠藥物就控制住了癥狀。

別讓“常見”遮住“少見”的眼

周女士的經(jīng)歷，給所有醫(yī)生都提了個醒：

面對有精神病史的胸痛患者時，千萬別掉進“焦慮萬能論”的陷阱。哪怕初步檢查正常，只要癥狀持續(xù)或變重，就得多問一句“會不會有其他問題”，比如心肌橋這種少見病。

對患者來說，也得記住：

身體的疼痛不會“騙人”，如果胸痛的特點變了——比如從忍忍就過變成活動后加重，從沒有誘因變成一走路就喘——一定要及時告訴醫(yī)生，別像周女士那樣拖延檢查，耽誤了診斷。

這起“誤診迷案”的落幕，不僅讓周女士擺脫了胸痛的困擾，更給臨床診療上了生動一課：醫(yī)學(xué)沒有“固定劇本”，只有仔細觀察、全面評估，才能揪出每一個“隱形殺手”，給患者真正的健康保障。

參考文獻：

[1] Alegria JR, Herrmann J, Holmes DR Jr, Lerman A, Rihal CS: Myocardial bridging. Eur Heart J. 2005, 26:1159-68.

[2] Cooke RA, Smeeton N, Chambers JB: Comparative study of chest pain characteristics in patients with normal and abnormal coronary angiograms. Heart. 1997, 78:142-6.

[3] Corban MT, Hung OY, Eshtehardi P, et al.: Myocardial bridging: contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies. J Am Coll Cardiol. 2014, 63:2346-55.

[4] Lee MS, Chen CH: Myocardial bridging: an up-to-date review. J Invasive Cardiol. 2015, 27:521-8.

[5] Evbayekha EO, Nwogwugwu E, Olawoye A, et al.: A comprehensive review of myocardial bridging: exploring diagnostic and treatment modalities. Cureus. 2023, 15:e43132.

[6] Correll CU, Solmi M, Veronese N, et al.: Prevalence, incidence and mortality from cardiovascular disease in patients with pooled and specific severe mental illness: a large-scale meta-analysis of 3,211,768 patients and 113,383,368 controls. World Psychiatry. 2017, 16:163-80.

[7] Hare DL, Toukhsati SR, Johansson P, Jaarsma T: Depression and cardiovascular disease: a clinical review .Eur Heart J. 2014, 35:1365-72.

責(zé)編｜Zelda Atai

封面圖來源｜視覺中國

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