膿毒癥需要液體復(fù)蘇，這個(gè)幾乎所有ICU醫(yī)生都熟悉。但現(xiàn)實(shí)情況是，液體給得越多，患者結(jié)局并不一定越好。人們?cè)絹?lái)越發(fā)現(xiàn)真正的問(wèn)題不在于“給不給液體”，而在于什么時(shí)候給、給多少、什么時(shí)候該停。

第一個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)，是把 30 ml/kg 當(dāng)成硬指標(biāo)。

指南確實(shí)提出了這個(gè)數(shù)字，但它的本意是幫助醫(yī)生快速啟動(dòng)復(fù)蘇，而不是要求每個(gè)患者都必須完成。對(duì)一個(gè)老年、心功能儲(chǔ)備差、已經(jīng)出現(xiàn)肺水腫傾向的患者，機(jī)械完成這個(gè)劑量，本身就可能是傷害。

第二個(gè)問(wèn)題，是只盯著血壓看。

不少患者在升壓藥作用下，MAP 很快達(dá)標(biāo)，但四肢冰涼、尿量減少、乳酸不降。如果此時(shí)停止評(píng)估，只是因?yàn)椤把獕汉每戳恕?，其?shí)是忽略了真正的終點(diǎn)——組織灌注。

第三個(gè)陷阱，是補(bǔ)液過(guò)程中缺乏復(fù)盤(pán)。

臨床中很常見(jiàn)的場(chǎng)景是：第一袋液體有效，第二袋還行，第三袋開(kāi)始“順手就掛”。但指南反復(fù)強(qiáng)調(diào)，液體復(fù)蘇應(yīng)該是一次次的小試探，而不是持續(xù)灌注。每補(bǔ)一次，都要重新判斷是否仍然獲益。

第四個(gè)容易被忽視的點(diǎn)，是液體耐受性。

我們習(xí)慣評(píng)估“需不需要補(bǔ)液”，卻很少問(wèn)“患者還能不能承受”。肺超聲 B 線(xiàn)增加、CVP 持續(xù)上升、VExUS 惡化，這些信號(hào)往往比低血壓更早提示風(fēng)險(xiǎn)。

第五個(gè)老問(wèn)題，是過(guò)度依賴(lài) CVP。

CVP 并不能告訴你是否該補(bǔ)液，但它可以提醒你是否正在走向液體過(guò)負(fù)荷。把它當(dāng)成“安全邊界”，比當(dāng)成“容量刻度”更合理。

第六個(gè)陷阱，是晶體液的慣性使用。

當(dāng)初始復(fù)蘇完成后，如果血流動(dòng)力學(xué)仍然不穩(wěn)定，繼續(xù)大量晶體液，往往只會(huì)帶來(lái)組織水腫、氧合惡化和腹腔壓力升高。

第七個(gè)關(guān)鍵錯(cuò)誤，是升壓藥用得太晚。

膿毒癥休克的核心是血管麻痹，而不是單純?nèi)彼?。早期、低劑量去甲腎上腺素，并不等于“鎖死微循環(huán)”，反而有助于恢復(fù)有效灌注壓。

第八個(gè)問(wèn)題，是不區(qū)分休克表型。

低血壓不等于低容量。脈壓大、皮膚溫暖、心輸出量高的患者，繼續(xù)補(bǔ)液往往收效甚微。

第九個(gè)陷阱，是用乳酸指導(dǎo)無(wú)限補(bǔ)液。

乳酸升高的原因很多，感染控制、微循環(huán)障礙、代謝改變都可能參與其中。單純靠加液去“壓乳酸”，常常南轅北轍。

最后一個(gè)，也是最重要的，是不知道什么時(shí)候該停液體。

復(fù)蘇階段結(jié)束后，進(jìn)入穩(wěn)定期和去復(fù)蘇階段，同樣是指南強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。真正成熟的液體管理，是知道什么時(shí)候該踩剎車(chē)。

總結(jié)：

液體復(fù)蘇不是“多多益善”，而是一門(mén)需要不斷評(píng)估、不斷糾偏的精細(xì)操作。

給得對(duì)，液體是救命藥；給得多，它就是隱形傷害。