醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組是醫(yī)保部門的一項創(chuàng)新性工作。數(shù)據(jù)發(fā)布活動組織一年多以來，各地發(fā)布內容不斷豐富，發(fā)布形式更加多樣，一些地方基于按病種付費改革開展病種專題分析，為疾病診療資源消耗“畫像”，為醫(yī)療機構提供更加具體、好用的管理工具。

以“大葉性肺炎”為例，西部某市醫(yī)保結算數(shù)據(jù)結果顯示，一些醫(yī)院多項檢查、治療項目使用頻度過高：如某院收治該病種的病例中，95%做了超聲波治療，97%使用了心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測；另一家醫(yī)院71%的病例做了三維重建檢查。結合國家發(fā)布的臨床路徑與專家共識，這些項目在多數(shù)普通肺炎患者的常規(guī)診療中并非必需，有些檢查可能“沒必要”，錢花多了，也加重病人經(jīng)濟負擔。醫(yī)保部門通過數(shù)據(jù)發(fā)布，把上述病種分析結果反饋給醫(yī)院，在數(shù)據(jù)洞察與專業(yè)溝通的驅動下，醫(yī)療機構積極組織臨床科室對診療路徑進行復盤與規(guī)范培訓。經(jīng)過半年時間改進，該醫(yī)院大葉性肺炎的心電監(jiān)測及血氧飽和監(jiān)測使用率從97%下降至71%，次均費用以4450元下降至4095元，降幅為8%。另一家醫(yī)院大葉性肺炎三維重建使用率從71%下降至10%，次均費用從5412元下降至3812元，降幅近30%。實現(xiàn)了醫(yī)療機構主動控成本、增質效的協(xié)同目標，有力驗證了“發(fā)布-反饋-改進”治理閉環(huán)的有效性，引導醫(yī)療服務行為更加規(guī)范，提升了醫(yī)保基金使用效率，最終讓老百姓減少無用檢查，少花冤枉錢。

病種專題分析還有助于發(fā)現(xiàn)基金使用疑似問題線索，陜西榆林在公開發(fā)布的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，某院肺源性心臟病患者中，關鍵輔助診斷性項目“心臟彩超”的使用率僅為8.73%，核心治療藥物“呋塞米”的使用率僅為7.4%，數(shù)據(jù)發(fā)布提示可能存在高套編碼等疑似線索，引起醫(yī)療機構重視，有針對性地開展自查。

作為數(shù)據(jù)發(fā)布的重要探索，病種專題分析實現(xiàn)了以下三個功能：一是精準呈現(xiàn)，通過病種分析清晰展示醫(yī)療機構臨床實踐的客觀差異。二是專業(yè)解讀，結合醫(yī)學邏輯與醫(yī)保政策導向，剖析數(shù)據(jù)背后可能反映的行為偏差。三是明確方向，為診療行為合理化提供參考建議，將宏觀管理目標精準轉化為醫(yī)療機構內部精細化管理的內在驅動，促使其主動對標、不斷優(yōu)化，讓老百姓看病更安心、更放心。

醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布病種專題分析，正成為連接政策要求與臨床實踐、驅動精準治理的重要橋梁。未來，國家醫(yī)保局將持續(xù)開展醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布，推動工作模式從“數(shù)據(jù)發(fā)布”向“精細管理”轉型，促進醫(yī)療服務的規(guī)范高效，發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，賦能醫(yī)療機構內涵式發(fā)展，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

來源 | 國家醫(yī)保局

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 陳嘉蕾

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