近日，何帆律師團隊成功處理了一起重大疾病保險合同糾紛的索賠，本案的典型之處在于，被保險人在保險合同約定的180天等待期內(nèi)因為身體不舒服住院檢查，醫(yī)生雖然已經(jīng)初步考慮是惡性腫瘤，但是正式的病理確診報告出來的時間是在等待期之外。保險公司機械地套用合同條款，以疾病發(fā)生在等待期內(nèi)為由僅退還保費、拒絕承擔保險金給付責任。

何帆律師團隊精準把握等待期條款的法律性質，以及疾病確診的認定標準，通過訴訟施加壓力，最后在法院主持之下，促成保險公司同意支付98，000元保險理賠款，用調(diào)解的方式高效解決了糾紛，最大程度維護了當事人的合法權益。

案情介紹

2024年11月，福建當事人L先生（原告）作為投保人和被保險人，向中X人壽保險股份有限公司南平中心支公司（被告）投保了「XX無憂2024（成人版）重大疾病保險」，另外「附加被保險人豁免2024特定疾病保險。

2025年5月（等待期內(nèi)），L先生因為身體不舒服去醫(yī)院檢查，入院記錄顯示醫(yī)生已經(jīng)初步考慮是惡性腫瘤，經(jīng)過一系列檢查，直到等待期（180天）結束后的第3天，也就是2025年6月初，L先生才通過病理檢查被正式確診為保險合同約定的重大疾病（惡性腫瘤），隨后L先生就向保險公司申請理賠。

保險公司拒賠理由

被告保險公司的主要抗辯意見是，按照涉案保險合同條款的約定，從合同生效那天開始算，180天以內(nèi)（也就是等待期），被保險人如果不是因為意外傷害的原因，經(jīng)過醫(yī)院確診是第一次應屬于合同里約定的重大疾病，那保險公司只能按照合同定的標準退回保單的現(xiàn)金價值，隨后保險合同終止。

本案中，被保險人在等待期內(nèi)已入院并被“初步考慮”惡性腫瘤，應視為保險事故發(fā)生在等待期內(nèi)，故其僅退費的處理符合合同約定。

何帆律師團隊部分代理觀點

接受委托后，何帆律師團隊對案件材料做了深入研究，認為保險公司的拒賠理由并不合理，提出了以下核心法律觀點：

1.涉案“等待期免責條款”未經(jīng)有效提示說明，依法不產(chǎn)生效力。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

與此同時《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(二)(2020修正)》第九條進一步明確：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’。”

本案中，合同里「180日內(nèi)確診重大疾病僅退還現(xiàn)金價值」這個約定，實際上是在免除保險公司在等待期內(nèi)承擔約定保險金給付責任的條款，屬于典型的“免除保險人責任的格式條款。保險公司負有法定的提示和明確說明義務，因保險公司未盡到該義務，該條款對L先生不產(chǎn)生法律約束力

2.重大疾病的確診得以有明確診斷意義的病理報告等客觀醫(yī)學文件為準，等待期內(nèi)的初步考慮可不構成合同約定的“確診。

保險合同約定的保險責任觸發(fā)條件是“確診初次發(fā)生”合同約定的重大疾病。在醫(yī)學診斷的時候，初步考慮或者疑似算是臨床診斷過程里的傾向性意見，不是最終的結論，惡性腫瘤的確診，尤其是作為保險理賠的依據(jù)，必須以病理學檢查報告（活檢）等具有確診意義的醫(yī)學文件為準。

L先生在等待期內(nèi)做的檢查，就只是疾病發(fā)現(xiàn)和診斷的過程，他拿到明確病理診斷結果的那個時間點（等待期后第3天）才應該被認定成保險法意義上的確診時間。保險公司把等待期內(nèi)的就診行為直接就當成是確診，并以此拒賠，這屬于對合同條款的片面理解和不恰當應用，沒有事實和醫(yī)學依據(jù)。

案件結果

法院在開庭審理后，組織雙方進行調(diào)解。何帆律師團隊基于上述扎實的法律分析和類案裁判觀點，向法庭充分闡述了保險公司拒賠的不合理之處及應承擔保險責任的法律依據(jù)。在事實與法律面前，被告保險公司最終同意調(diào)解方案。

一、被告中X人壽保險股份有限公司南平中心支公司承諾于2026年1月16日前一次性向原告L先生支付保險理賠款人民幣98，000元；

二、案件受理費由原告自愿負擔一部分

結語

本案是一起典型的涉及重大疾病保險“等待期”條款爭議的案件。很多保險公司利用格式條款，將等待期內(nèi)的相關癥狀、體征甚至醫(yī)療行為籠統(tǒng)地與“確診”掛鉤，從而規(guī)避理賠責任。