《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》中言：“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之?！惫鹬暮诵墓πЭ偨Y為：鼓蕩正氣、趨向于外和上，溫充衛(wèi)氣，司開合，得正汗?！督饏T要略》將瓜蔞根與桂枝湯相合，創(chuàng)制瓜蔞桂枝湯，拓展了桂枝湯的臨床應用。那桂枝湯什么情況下加瓜蔞根呢？

從經(jīng)典認識瓜蔞根之“滋通散結”

瓜蔞根（即天花粉），首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂其“味苦，寒，無毒。治消渴，身熱，煩滿，大熱，補虛，安中，續(xù)絕傷”?！睹t(yī)別錄》謂其“無毒。主除腸胃中痼熱，八疸，身面黃，唇干口燥，短氣，通月水，止小便利”。《傷寒論》和《金匱要略》中使用瓜蔞根凡十一見，根據(jù)有無明文“渴”分為兩類。

有明文“渴”的凡七見：1.《傷寒論》第40條小青龍湯方后注“若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩”；2.《傷寒論》第96條小柴胡湯方后注“若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、瓜蔞根四兩”；3.《傷寒論》第147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿、微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”，用瓜蔞根四兩；4.《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》載“百合病渴不差者，瓜蔞牡蠣散主之”，其中瓜蔞根與他藥同等分；5.《金匱要略·瘧病脈證并治第四》：柴胡去半夏加瓜蔞湯“治瘧病發(fā)渴者，亦治勞瘧”，用瓜蔞根四兩；6.《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》中《千金》三黃湯方后注“渴加瓜蔞根三分”；7.《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》載“小便不利者，有水氣，其人若渴，用瓜蔞瞿麥丸主之”，用瓜蔞根二兩。

無明文“渴”的凡四見：1.《傷寒論》第395條載“大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”，其中瓜蔞根與他藥同等分；2.《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》載“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之”，用瓜蔞根二兩；3.《金匱要略·瘧病脈證并治第四》載柴胡桂姜湯“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神”，用瓜蔞根四兩；4.《金匱要略·雜療方第二十三》載“治傷寒，令愈不復，紫石寒食散方”，用瓜蔞根十分。

基于經(jīng)典中對瓜蔞根的運用，歷代醫(yī)家對其核心功效亦多有論述。清代周巖《本草思辨錄》言瓜蔞根“起陰氣上滋”“本治熱治渴，乃牡蠣澤瀉散并不言渴，而其所伍者為瀉水之物，是大病瘥后，虛熱不免，而水去則陰復傷，以瓜蔞根潤液而補虛，除病即兼善后也”。當代趙侗《本草經(jīng)述義》言瓜蔞根“潤燥生津，滋通血脈。消渴者，陰液之不足也。煩滿者，枯燥之結氣也。大熱者，熱狂時疾也。黃疸者，熱行黃疸也。補陰液之虛，安熱擾之中，故又續(xù)陰液之不足，脈遲之絕傷，血被灼而涸之經(jīng)閉，陰液損火灼之乳癰，育陰之不足溺閉，皆潤燥生津，滋通血脈之功也”。

綜合經(jīng)典及后世醫(yī)家論述，其表面上的清熱治渴是通過潤燥生津散結實現(xiàn)的；其表面上的緩解筋脈拘急是通過滋通血脈散結實現(xiàn)的；其表面上的治疔癰初起、瘡瘍已潰是通過散結通脈補陰實現(xiàn)的?？偠灾鲜V根的核心功效不外“滋通散結”。

從臨床醫(yī)案認識瓜蔞桂枝湯之“充滋津筋”

過用寒涼抽風遷延案

金某，男，4歲。發(fā)燒頭疼，頻繁嘔吐，兒科以流腦收入院治療，給予磺胺、抗菌素及對癥療法。十余天后呈昏睡狀態(tài)，神志不清，不吃不喝，并出現(xiàn)頻頻抽風。每日約抽十余次，抽時兩眼上吊，角弓反張，牙關緊閉，四肢抽搐，每次約數(shù)分鐘即自行緩解。給予輸液打針用各種鎮(zhèn)靜劑40多天效果不佳。一直處于昏迷狀態(tài)，遂停西藥，改用中藥治療?；純喊l(fā)燒比以前有所好轉，但如不用退燒藥時體溫仍然上升，易汗，唇干裂，舌上少津，脈數(shù)。治以銀翹散加花粉，因吞咽困難用鼻飼灌入。每日一劑，并送下安宮牛黃丸半粒。經(jīng)服上藥三劑后，抽風次數(shù)逐漸減少，持續(xù)時間縮短，神志漸清，會哭，并能稍進飲食。繼以上藥加減化裁，減去安宮丸，每日一劑，體溫降至正常，四肢抽搐雖減少但仍未痊愈。家屬再三要求出院調(diào)治療養(yǎng)。

時過二月，患兒復來就診治療。抽風與出院時無甚差別。據(jù)家屬敘述，兩個月以來在外一直未停止過治療。多以寒涼生津之品或以羚羊鉤藤熄風解痙之類治之，少有效驗?；純好嫔?白，唇舌色淡，精神疲憊，大便溏，手足不溫。據(jù)此，為過用寒涼，挫傷陽氣，不僅脾胃損傷，而且氣陰皆虛，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，抽風終難治愈。遂以瓜蔞桂枝湯治療，連服五劑。十數(shù)日后復診，抽搐次數(shù)顯著減少，程度也輕。宗此方加白術、當歸、黨參等調(diào)治一月痊愈。（趙明銳《經(jīng)方發(fā)揮》）

從本則醫(yī)案可以看出，瓜蔞桂枝湯對于過用寒涼所致的四肢抽搐遷延療效肯定。桂枝湯溫充衛(wèi)氣、布陽和，加入瓜蔞根滋養(yǎng)津液，通其血脈則抽搐自止，瓜蔞桂枝湯的此種功效概括為“充滋津筋”。

外感筋脈攣急案

案一 裘小孩，風邪外來，而津傷于內(nèi)，自汗出，面赤頭搖，轉為柔痙。項背強直，目直視，頭仰，是其據(jù)也。脈見沉遲，乃風寒所致，沉本痙脈，遲則為寒。亦在太陽經(jīng)，與傷寒相似，其實不同。方用桂枝湯……以祛風寒之邪，加瓜蔞根清氣分之熱，而大調(diào)太陽之經(jīng)氣，經(jīng)氣流通則風邪自解矣。（《范文甫專輯》）

案二 某婦人，猝口噤，角弓反張，目直視，不能言。余曰，此柔痙也。與瓜蔞桂枝湯全方。一服見效，仍守前法，三服而愈。是年，此證甚多，而服紫雪丹者誤事不少也。（《范文甫專輯》）

案三 丁某，男，半歲，萍鄉(xiāng)人。癥狀：一九三一年初夏，身熱、汗出、口渴、目斜、頸強、角弓反張、手足搐搦、指尖發(fā)冷，指紋浮紫，舌苔薄黃。診斷：傷濕兼風，襲入太陽衛(wèi)分，表虛液竭，筋脈失榮……以瓜蔞桂枝湯主之。瓜蔞根二錢，桂枝一錢，白芍一錢，甘草八分，生姜二片，紅棗二枚，水煎服。三劑各證減輕。改投：當歸一錢，生地黃二錢，白芍二錢，瓜蔞根二錢，川貝母一錢，秦艽二錢，忍冬藤二錢，水煎服。四劑而愈。（《蒲園醫(yī)案》）

外邪襲表，津液虧虛，筋脈失濡所致的肢體拘攣用瓜蔞桂枝湯療效甚佳。此處之桂枝湯鼓蕩正氣，溫充衛(wèi)氣，加入瓜蔞根“滋通散結”，其表面上的緩解筋脈拘急是通過滋通血脈散結實現(xiàn)的。范氏特別指出誤用紫雪丹（寒涼遏陽）之弊，反證瓜蔞桂枝湯“充滋津筋”之妙。

內(nèi)傷肌肉萎縮案

陳某某，男，56歲。患病為肌肉萎縮，反映在后背與項下之肌肉，明顯塌陷不充。尤為怪者，汗出口渴，肩背作痛，兩臂與手只能緊貼兩脅，不能張開，亦不能抬舉，如果強行手臂內(nèi)外活動，則筋骨疼痛難忍。切其脈弦細，視其舌質(zhì)紅，舌苔薄。劉老辨為脈細、舌紅、口渴為陰傷津少之象；肩背作痛，肌肉萎縮，筋脈拘急不能伸開，則為太陽經(jīng)脈感受風邪，日久不解，風陽化熱傷及陰血所致?！督饏T要略》云：“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之?！?/p>

桂枝15克，白芍15克，生姜10克，炙甘草10克，大棗12枚，瓜蔞根30克。

連服十余劑，諸癥皆愈，肩背肌肉充盈，病家驚訝以為神。（《劉渡舟驗案精選》）

本案雖無外感，卻見汗出口渴、肩背萎縮拘急，實為津傷、太陽經(jīng)氣不利導致的內(nèi)傷之痙?！吧眢w強，幾幾然”——此處“強”可表現(xiàn)為項背強急、手足搐搦，亦可引申為肌肉萎縮、活動不利。其內(nèi)在病機關鍵在于津液虧虛或輸布障礙，導致血脈澀滯、筋脈失養(yǎng)。臨證時當透過表面癥狀，深入洞察病機本質(zhì)，方能使古方煥發(fā)新生，應對繁雜多樣的現(xiàn)代疾病。

《經(jīng)方發(fā)揮》載：“桂枝湯解肌祛邪，瓜蔞根能滋養(yǎng)津液而潤燥養(yǎng)筋、舒緩筋脈?！背宋闹嗅t(yī)案提到的病種，其他如乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎等傳染病恢復期見抽搐，干燥綜合征、糖尿病周圍神經(jīng)病變，頸椎病等，只要病機屬于津血損傷、筋脈失養(yǎng)者，皆可考慮本方。

（注：為保證文中術語統(tǒng)一，《傷寒論》中“栝樓”、《金匱要略》之“栝蔞”及醫(yī)案等處均統(tǒng)一改為“瓜蔞”。）