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血鈣升高，“幕后元兇”如何找？

撰文：主任醫(yī)師 王建華

鈣在人體中的作用非常重要，它不僅是構(gòu)成骨骼與牙齒的主要成分，更是參與神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉收縮、心臟搏動、血液凝固等生理過程不可或缺的重要角色。

人體內(nèi)鈣的含量為1000～1300g，大約占體重的1.5%～2.0%，其中，99%以上的鈣主要以磷酸鈣的形式存在于骨骼和牙齒中，其余1%的鈣分布于軟組織、細胞外液和血液當(dāng)中。人體每天從飲食中吸收的鈣大約是1000mg，每天通過腸道和腎臟排泄的鈣也大約是1000mg，以此維系血鈣的平衡，這一點對于維持人體正常的生命活動非常重要。

高鈣血癥是臨床較常見的內(nèi)分泌代謝紊亂之一，不僅會給患者帶來各種不適癥狀，甚至?xí)＜吧?，故?yīng)引起臨床高度重視。導(dǎo)致高鈣血癥的原因眾多，只有明確具體病因，才能正確處置。

一、如何正確診斷高鈣血癥？

血液中的鈣以蛋白結(jié)合鈣、有機酸結(jié)合鈣（又稱“復(fù)合鈣”）和游離鈣（離子鈣）的形式存在，但只有離子鈣具有生理活性。正常成人血清總鈣的參考范圍為2.25～2.75mmol/L，高于2.75mmol/L即為高鈣血癥（hypercalcemia）。

按血鈣升高水平可將高鈣血癥分為輕、中和重度：

1）輕度高血鈣：血總鈣值2.75～3.0mmol/L（11～12mg/dL）；

2）中度高血鈣：血總鈣值3.0～3.5mmol/L（12～14mg/dL）；

3）重度高血鈣：血總鈣值＞3.5mmol/L，同時可導(dǎo)致一系列危及生命的嚴重征象，稱為“高鈣危象”，是必須緊急救治的內(nèi)科急癥之一。

目前，大多數(shù)實驗室檢測的是血清總鈣濃度，總鈣濃度會受白蛋白濃度的影響，因此，對血清白蛋白水平偏低或偏高的患者，需要通過校正公式進行校正。校正公式是：

校正鈣（mmol/L）＝實測鈣（mmol/L）＋（40-實測白蛋白g/L）×0.02

二、人體是如何調(diào)節(jié)血鈣平衡的？

為了維持血鈣的穩(wěn)定，人體建立了一套非常精細的“管理班子”，其主要成員有三位，分別是甲狀旁腺激素（PTH），降鈣素（CT）、活性維生素D3[1,25（OH）2D3]，三者與鈣代謝的關(guān)系最為密切，稱為鈣調(diào)節(jié)激素。分述如下：

1、PTH：是調(diào)節(jié)血鈣最重要的激素，可促使血鈣升高，其機制是：1）增強破骨細胞活性，使骨鈣釋放入血；2）促進腎小管對鈣的重吸收；3）還可增加活性維生素D3的合成，間接促進小腸對鈣的吸收。

2、CT：其作用與PTH相反，抑制骨骼中鈣的釋放并促進腎臟對鈣的排泄，使血鈣降低。CT是體內(nèi)唯一有效的降血鈣激素，與血鈣水平呈“正反饋”調(diào)節(jié)。

3、活性維生素D：維生素D在血鈣調(diào)節(jié)中扮演著雙重角色。一方面，促進腸道吸收鈣和腎臟重吸收鈣、磷，另一方面，它還通過調(diào)節(jié)PTH和CT的分泌，間接影響血鈣水平。

以上三種激素相互協(xié)同，共同維持著身體血鈣的精細平衡。任何一環(huán)的失衡都可能導(dǎo)致血鈣異常，從而引發(fā)一系列的健康問題。

三、哪些疾病可導(dǎo)致“高鈣血癥”？

高鈣血癥是一大類異質(zhì)性疾病，其背后的病因眾多，有可能是某種嚴重疾病和惡性腫瘤的一種表現(xiàn)，因此，查出高鈣血癥不是最終目的，更重要的是要揪出隱藏在它背后的病因。

如前所述，鈣代謝異常（升高或降低）與PTH分泌失調(diào)和維生素D代謝障礙密切相關(guān)。根據(jù)PTH水平是否升高可將“高鈣血癥”分為“PTH依賴性高鈣血癥”和“非PTH依賴性高鈣血癥”兩大類。

PTH依賴性高鈣血癥常見于以下疾病：

1）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）：主要系甲狀旁腺組織原發(fā)病變（如增生、腺瘤、腺癌等）導(dǎo)致PTH過量釋放所致。

2）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥：指由于某些原因，如長期維生素D缺乏、腎功能不全或小腸功能吸收障礙等，導(dǎo)致血鈣濃度低于正常值，進而刺激甲狀旁腺增加PTH分泌，導(dǎo)致血鈣升高。

3）三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥：是指在長期繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久刺激，發(fā)展為功能自主的增生或腫瘤，自主分泌過多PTH所致。

4）異位甲狀旁腺激素分泌綜合征：一些惡性腫瘤，如小細胞肺癌、腎癌、卵巢癌等，有時可以直接分泌真性PTH，產(chǎn)生類似于甲狀旁腺功能亢進的表現(xiàn)。

5）家族性低尿鈣性高鈣血癥（FHH）：這是一種常染色體顯性遺傳病，為編碼鈣敏感受體的基因失活突變所致。往往呈家族聚集發(fā)病。患者通常沒有明顯癥狀，其主要特征為輕度高鈣血癥、低尿鈣、PTH水平正常或稍高。

6）鋰鹽中毒：鋰鹽（碳酸鋰）主要用于躁狂、雙相障礙及復(fù)發(fā)性抑郁的治療。鋰鹽可使PTH分泌的鈣調(diào)定點升高，在血鈣升高后PTH分泌仍繼續(xù)分泌，并可伴有甲狀旁腺增生和腺瘤形成。

綜上所述，在引起高鈣血癥的眾多病因中，PHPT和惡性腫瘤最常見，合計占80%～90%。

四、診斷高鈣血癥的思維程序

當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)血鈣高以后，首先需要復(fù)查血鈣和白蛋白，利用校正公式，排除假陽性結(jié)果，確保高鈣血癥診斷無誤。

在確診高鈣血癥之后，接下來就要測定PTH的濃度，依據(jù)PTH的水平高低不同，分為“PTH依賴性高鈣血癥”和“非PTH依賴性高鈣血癥”，前者PTH水平是升高的，后者PTH水平正常或偏低。

1）PTH依賴性高鈣血癥患者，若PTH水平顯著升高，一般考慮是原發(fā)性甲狀旁腺功能腺瘤或增生；PTH水平在正常上限或輕度升高，還需要測24小時尿鈣，如果尿鈣排泄率低于正常，則考慮“家族低尿鈣性高鈣血癥”；如果患者是長期服用鋰鹽的精神病患者，有高鈣血癥及PTH輕度升高，則要考慮是“鋰鹽中毒”。

2）PTH非依賴性高鈣血癥患者，需要結(jié)合患者病史（尤其是維生素D、碳酸鋰等用藥史）、癥狀表現(xiàn)、化驗結(jié)果（PTHrP、腫瘤標志物、尿本周氏蛋白、25羥基維生素D、甲功、皮質(zhì)醇等）以及影像學(xué)檢查[B超、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等]結(jié)果，進一步明確PTH非依賴性高鈣血癥究竟是惡性腫瘤？還是維生素D中毒、乳-堿綜合征？亦或是其他內(nèi)分泌疾病所致。

高鈣血癥的診斷流程

本圖引自《內(nèi)分泌代謝急癥——實例分析》P96

結(jié)語

高鈣血癥的病因復(fù)雜多樣，很多年輕醫(yī)生反映摸不著頭緒，不知道如何下手。其實，只要掌握了鈣代謝的調(diào)節(jié)機制，尤其是掌握了PTH、活性維生素D的生理效應(yīng)及作用的靶器官，就很容易聯(lián)想到導(dǎo)致高鈣血癥的各種可能原因，然后再結(jié)合患者的具體病史及相關(guān)檢查，順藤摸瓜，揪出高鈣血癥的“幕后兇手”并非難事。

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本文來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：銀子

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