近段時間，國家醫(yī)保局連續(xù)發(fā)布多批“各地醫(yī)保部門落實定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的典型案例”，其中多名醫(yī)生被暫停醫(yī)保支付資格。

第一批：

一、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市巴林左旗濟仁中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案例

2025年3月，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，該市巴林左旗濟仁中醫(yī)醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)?；?04萬元，其中6名醫(yī)務人員參與偽造CT及DR檢查報告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元；醫(yī)務人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬元。有的醫(yī)務人員模版式批量偽造圖像相同、報告雷同、病歷一樣的醫(yī)學文書，有的醫(yī)務人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動，有的醫(yī)務人員因雷同病例問題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復資格后，仍頂風作案，繼續(xù)參與更為嚴重的欺詐騙?；顒?。

該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機關，公安機關已批捕3人，取保候審3人。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)相關法律法規(guī)和醫(yī)保服務協(xié)議，已追回騙取的醫(yī)?；稹⑻庍`約金，并解除該機構醫(yī)保定點服務協(xié)議。依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》，對該院耿某敏、杜某鑫、李某陽、張某艷、王某忠、特某根等6名醫(yī)務人員各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年，對李某梅、劉某茹等2名醫(yī)務人員分別記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個月。

二、北京市多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某伙同北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院欺詐騙保案例

北京市醫(yī)保局根據(jù)投訴舉報和大數(shù)據(jù)篩查線索，對北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院開展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)三家定點醫(yī)療機構部分診療項目收取治療費用但實際未開展治療，存在虛構醫(yī)藥服務騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椤１本〇|芳茗中醫(yī)醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬С?746.95元，北京昌平博華京康醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬С?3967.17元，北京昌平匯仁醫(yī)院騙取醫(yī)保基金支出92291.44元。三家定點醫(yī)療機構的違法行為均由多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某主導實施，獲利后與醫(yī)院分成。

北京市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條，責令北京昌平匯仁醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?2291.44元，因妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調查處理其違法行為，處四倍罰款369165.76元；責令北京博華京康醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?3967.17元，處二倍罰款47934.34元；責令北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金3746.95元，處二倍罰款7493.90元。依據(jù)《北京市定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》，對陳某在上述三家定點醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè)實施的欺詐騙保行為，同時予以一次性記12分處理，終止醫(yī)保支付資格3年。將線索移送公安機關，依法追究陳某團伙刑事責任。

三、上海市寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務室欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例

2025年5月，上海市寶山區(qū)醫(yī)保局根據(jù)全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作部署，對寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務室2024年1月至2025年4月醫(yī)保結算數(shù)據(jù)開展現(xiàn)場抽查復查。發(fā)現(xiàn)該機構違反康復診療規(guī)范、虛構醫(yī)藥服務欺詐騙保4766元，同時存在超范圍支付、過度診療、超量開藥等違法行為，造成醫(yī)?；饟p失119219.06元。

寶山區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第四十條，對該機構作出處理處罰：一是責令改正；二是責令退回騙取的醫(yī)?；鹬С龊驮斐傻尼t(yī)?；饟p失，合計123985.06元；三是處行政罰款195510元，其中對騙取的醫(yī)保基金支出4766元處3.5倍罰款16681元，對造成的醫(yī)?；饟p失119219.06元處1.5倍罰款178829元；四是責令上海寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務室暫停康復科醫(yī)保結算6個月。依據(jù)《上海市定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》，對參與虛構醫(yī)藥服務騙取醫(yī)?；鹬С龅膮悄硠?、吳某等人分別記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月；對參與超醫(yī)保范圍支付等造成醫(yī)?；饟p失的王某佳、朱某月、王某雪、黃某亮、李某等人各記5分。

四、江西省九江市永修縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室欺詐騙保案例

2025年4月，永修縣醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)，2024年1月至2025年3月，該縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室通過醫(yī)保結算5565人次，醫(yī)療總費用25.95萬元，醫(yī)保報銷22.81萬元，其中特困人員就診3473人次，醫(yī)療總費用16.05萬元，醫(yī)保報銷16.05萬元。經(jīng)調查，多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間并未在該村衛(wèi)生室就診，村衛(wèi)生室涉嫌通過非法收集特困人員的社?？ɑ蜥t(yī)保碼，虛構醫(yī)藥服務行為，騙取醫(yī)?；?。

永修縣醫(yī)保局將欺詐騙保線索移送至公安機關依法追究該村衛(wèi)生室醫(yī)生陳某進、蔡某花刑事責任；對陳某進、蔡某花一次性各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。同時，當?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)動衛(wèi)生健康部門，做好醫(yī)務服務接續(xù)工作，確保基層醫(yī)療服務的可持續(xù)性。

五、貴州省貴陽白云心血管病醫(yī)院康復醫(yī)學科違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例

2025年5月，貴陽市白云區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報對貴陽白云心血管病醫(yī)院康復醫(yī)學科開展核查。經(jīng)查，該醫(yī)院存在重復收費、進銷存不符等違法違規(guī)問題，造成醫(yī)?；饟p失37242.73元。該院康復醫(yī)學科醫(yī)師、科主任曾某祥未能正確履職，未對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行有效管理，醫(yī)保病歷、醫(yī)囑、收費項目審核等工作存在漏洞，醫(yī)用耗材管理混亂?？祻歪t(yī)學科護士長杜某敏，在醫(yī)囑執(zhí)行與費用核對工作中履職不到位。以上二人對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金、造成醫(yī)保基金損失分別負有主要責任、重要責任。

白云區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)服務協(xié)議，追回該醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；?7242.73元，處30%違約金11172.82元，并扣減醫(yī)保年度考核分；對醫(yī)院負責人進行約談，并將線索移送至同級衛(wèi)生健康部門。依據(jù)《貴州省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理記分規(guī)則》，對康復醫(yī)學科科主任曾某祥記3分，對康復醫(yī)學科護士長杜某敏記2分，并在該院公示《定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格擬處理告書》，開展警示教育。

六、安徽省滁州市定遠中西醫(yī)結合醫(yī)院違法使用醫(yī)?；鸢咐?/strong>

2025年，安徽省醫(yī)保局飛行檢查組在對滁州市定遠中西醫(yī)結合醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標準收費、分解收費、重復收費等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失45453.28元。其中，該院檢驗科主任鈕某為了達到濫用抗生素多報銷醫(yī)?；鸬哪康?，篡改部分患者血常規(guī)檢驗單數(shù)值。

定遠縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條，對定遠中西醫(yī)結合醫(yī)院追回造成的醫(yī)?；饟p失45453.28元，并處1.5倍罰款68179.92元。依據(jù)《安徽省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》，對該院檢驗科主任鈕某記6分。

第二批

一、海南省三亞市北京同仁堂?？谒幍暧邢挢熑喂救齺喎止?、三亞新風街店協(xié)助中介公司、參保人員有組織套取職工參保人員個人賬戶資金案例

2025年4月，海南省三亞市醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對北京同仁堂?？谒幍暧邢挢熑喂救齺喎止尽⑷齺喰嘛L街店兩家藥店開展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店及其工作人員協(xié)助中介公司、參保人員有組織套刷異地職工醫(yī)保個人賬戶，購買安宮牛黃丸并轉賣套現(xiàn)非法獲利，涉及資金330萬余元。三亞市醫(yī)保局已將問題線索移送公安機關偵辦。

三亞市醫(yī)保服務中心依據(jù)《海南省定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議》相關約定，解除與北京同仁堂海口藥店有限責任公司三亞分公司、三亞新風街店兩家定點零售藥店簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議。依據(jù)《海南省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程》，對兩家零售藥店主要負責人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕分別一次性記12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。醫(yī)保部門已實行全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，被終止醫(yī)保支付資格的零售藥店主要負責人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕3年內(nèi)在全國所有定點零售藥店不得再次登記備案為主要負責人、執(zhí)業(yè)藥師。

二、江西省贛州市贛州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)康佰家福康大藥房萬達廣場店、贛州呈祥大藥房有限公司偽造處方、串換藥品騙取醫(yī)?；鸢咐?/strong>

2025年5月，江西省贛州市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)投訴舉報線索，對贛州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f達廣場店、贛州呈祥大藥房有限公司開展現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，上述兩家定點零售藥店存在偽造處方、將保健品串換成醫(yī)保藥品報銷等欺詐騙保違法行為，以及將醫(yī)保目錄外藥品串換成醫(yī)保藥品納入醫(yī)療保障基金結算等違法行為，共計造成醫(yī)?；饟p失共計27711.63元。郭某英作為兩家定點零售藥店的主要負責人，對以上違法行為負主要責任。

贛州市醫(yī)保局直屬分局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令贛州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)康佰家福康大藥房萬達廣場店退回醫(yī)?；?1594.23元，對其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9299元，對其將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算違法行為處造成醫(yī)?；饟p失1.1倍的行政罰款2454.05元，共計罰款11753.05元；責令贛州呈祥大藥房有限公司退回醫(yī)?；?6117.4元，對其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9888.56元，對其將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算違法行為處造成醫(yī)?；饟p失1.1倍的行政罰款9854.15元，共計罰款19742.71元。依據(jù)《江西省贛州市定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議》，經(jīng)辦機構解除與上述兩家定點零售藥店的醫(yī)保服務協(xié)議。依據(jù)《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》，對藥店主要負責人郭某英兩次分別記11分，年度累計記22分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案。醫(yī)保部門已實行全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，被終止醫(yī)保支付資格的定點零售藥店主要負責人郭某英1年內(nèi)在全國所有定點零售藥店不得再次登記備案為主要負責人。

三、湖南省婁底市老百姓大藥房串換醫(yī)保藥品、違規(guī)刷卡套取醫(yī)?；鸢咐?/strong>

2025年6月，微信視頻號曝光湖南省婁底市老百姓大藥房部分門店將保健品串換成醫(yī)保藥品報銷。經(jīng)查，2025年5月20日至5月29日，涉事網(wǎng)友先后到11家老百姓大藥房門店購買保健品，其中6家老百姓大藥房門店在網(wǎng)友出示親屬醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡時未核實其身份，將保健品串換成醫(yī)保藥品進行結算，騙取醫(yī)保基金支出。此前醫(yī)保部門已全面部署開展相關自查自糾工作，涉事定點零售藥店仍頂風作案。

2025年6月25日，婁底市醫(yī)保局責令婁底市老百姓大藥房6家門店退回騙取的醫(yī)?；穑⑻幮姓P款，由醫(yī)保經(jīng)辦機構解除與該6家機構的醫(yī)保服務協(xié)議。依據(jù)《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》的規(guī)定，對6家定點零售藥店主要負責人每人記9分，暫停醫(yī)保支付資格2個月。

四、浙江省紹興市嵊州市永樂堂大藥房有限公司串換藥品欺詐騙保案例

2025年3月，紹興市醫(yī)保局對嵊州市永樂堂大藥房有限公司開展專項檢查發(fā)現(xiàn)，該機構藥師郭某紅將保健品串換成醫(yī)保藥品結算64次，騙取醫(yī)保基金支出2498.44元；藥師俞某英將保健品串換成醫(yī)保藥品結算10次，騙取醫(yī)?；鹬С?06.02元；藥師屠某英串換藥品3次，騙取醫(yī)保基金支出80.53元；營業(yè)員茹某莉串換藥品6次，騙取醫(yī)?；鹬С?29.81元。

紹興市醫(yī)保局將檢查情況移交嵊州市醫(yī)保局處理。嵊州市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條，責令嵊州市永樂堂大藥房有限公司退回騙取的醫(yī)?；?214.8元，處騙取金額2倍罰款6429.6元，由醫(yī)保經(jīng)辦機構解除與該機構的醫(yī)保服務協(xié)議。在執(zhí)法過程中，該定點零售藥店個別人員故意隱瞞關鍵證據(jù)、拒不承認相關事實，對抗案件調查，性質惡劣。依據(jù)《浙江省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》的規(guī)定，對該定點零售藥店的主要負責人吳某蘭及藥師郭某紅、俞某英、屠某英各記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個月。

第三批：

一、遼寧省撫順市博愛醫(yī)院串換診療服務項目欺詐騙保案例

2025年9月，遼寧省撫順市醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保局飛行檢查移交線索，對撫順博愛醫(yī)院立案調查。通過檢查發(fā)現(xiàn)該院存在誘導、協(xié)助他人虛假就醫(yī)，將細胞浴、足浴及美容等非醫(yī)療項目串換為中醫(yī)診療項目并進行醫(yī)保結算等欺詐騙保問題。

撫順市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令撫順博愛醫(yī)院退回醫(yī)?；?4,166.97元，對其欺詐騙保行為處騙取金額5倍罰款270,834.85元，由醫(yī)保經(jīng)辦機構解除該院醫(yī)保服務協(xié)議。根據(jù)《遼寧省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對醫(yī)保醫(yī)師岳某一次性記11分，暫停支付資格6個月。涉嫌欺詐騙保的相關案件線索同步移送公安部門。

二、貴州省六盤水市水曠醫(yī)院（現(xiàn)六盤水水礦醫(yī)院）虛構診療服務項目欺詐騙保案例

2025年6月，貴州省六盤水市醫(yī)保局根據(jù)群眾舉報線索，對六盤水市水曠醫(yī)院（現(xiàn)六盤水水礦醫(yī)院）進行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在醫(yī)生休假未在院，病程記錄有查房簽名；康復治療師虛構診療服務項目收取費用并進行醫(yī)保結算；虛記“磁熱療法”治療項目穴位數(shù)量等欺詐騙保問題。

六盤水市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令該院退回造成損失的醫(yī)?；?，對虛構診療服務項目等行為處騙取金額5倍罰款4386741.80元。根據(jù)《貴州省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對負主要責任張某某、董某分別記11分、10分，暫停醫(yī)保支付資格6個月、3個月。案件線索同步移送公安及衛(wèi)生健康部門。

三、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協(xié)助冒名購藥騙取醫(yī)?；鸢咐?/strong>

2025年4月，浙江省嘉興平湖市醫(yī)保局接群眾實名舉報，對嘉興平湖市聚隆大藥房開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房執(zhí)業(yè)藥師宋某某在明知對方持有非本人社會保障卡的情況下，通過登記虛假購藥信息、隱瞞實際購藥人身份等方式為其刷卡結算，提供醫(yī)保報銷便利。后宋某某主動提出留存該社會保障卡，將需自費購買的補腎強身膠囊、鹿茸、麥冬等，串換成阿莫西林膠囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用醫(yī)保藥品，在1個月內(nèi)分5次結算。為防止串換后藥品進銷存信息與實際庫存不符，宋某某將其他顧客自費結算的藥品費用通過留存的社會保障卡進行報銷，進一步掩蓋騙保事實。

平湖市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令退回基金損失，對該藥店處以騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。根據(jù)《浙江省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對執(zhí)業(yè)藥師宋某某記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月。

四、重慶市潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室虛構醫(yī)藥服務項目騙取醫(yī)?；鸢咐?/strong>

2025年4月，重慶市潼南區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合有關部門對潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)其存在過度診療、患者未領取中藥材及通宣理肺丸等藥品但上傳醫(yī)保結算、對未實施針灸、電針、推拿等理療項目的參保人員虛計收費騙取醫(yī)?；鸬葐栴}。

潼南區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令該機構退回基金損失，對過度診療等違法行為處造成醫(yī)?；饟p失1倍罰款，對虛構醫(yī)藥服務項目等行為處騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。根據(jù)《重慶市定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對村衛(wèi)生室醫(yī)生何某記10分。

后根據(jù)藥品追溯碼重復疑點線索，發(fā)現(xiàn)何某還存在將醫(yī)保藥品重復掃碼結算行為，再次記4分。何某本年度支付資格記分累計達到12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得登記備案。

信息來源：國家醫(yī)保局

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