隨著新版國家醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥品目錄于2026年1月1日在全國正式實(shí)施，替妥尤單抗N01注射液、蘆康沙妥珠單抗、替爾泊肽注射液等多款新納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥已在各地醫(yī)院開出首張醫(yī)保處方，新版藥品目錄的惠民效應(yīng)開始顯現(xiàn)。

此次調(diào)整中，新版國家醫(yī)保藥品目錄共新增114種藥品，商保創(chuàng)新藥品目錄納入19種藥品，進(jìn)一步優(yōu)化了群眾用藥保障水平。

為了使新版藥品目錄真正落地，醫(yī)保部門明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在今年2月底前召開藥事會，及時將新增藥品納入院內(nèi)采購目錄；重申談判藥品不受“一品兩規(guī)”、藥占比、醫(yī)?？傤~等行政性限制影響；對使用高值創(chuàng)新藥且不適合按病種打包付費(fèi)的病例，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報“特例單議”，確保新藥好藥更快、更好地惠及患者。

多款創(chuàng)新藥在醫(yī)院開出“醫(yī)保首方”

近日，罹患三陰性乳腺癌的張女士，在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院藥房窗口拿到了湖北首盒醫(yī)保報銷后的注射用蘆康沙妥珠單抗。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼整形科李冬梅教授為深受甲狀腺眼病困擾的患者張先生（化名），開具了替妥尤單抗N01注射液（商品名：信必敏）納入醫(yī)保后的北京市首張?zhí)幏健Ｌ鏍柌措淖⑸湟涸谏虾５貐^(qū)的首張2型糖尿病處方在上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科開出，為廣大2型糖尿病患者高效達(dá)到血糖管理目標(biāo)帶來新的希望……

新調(diào)整后的國家醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥品目錄已在各省市陸續(xù)落地實(shí)施，浙江、江蘇、陜西、山東、河北、北京、上海等省市發(fā)布通知，正式執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》，并同步實(shí)施《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）。隨著新版國家醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥品目錄正式執(zhí)行，全國成千上萬的患者用上了新藥。

新版國家醫(yī)保藥品目錄是國家醫(yī)保局成立以來的第8次調(diào)整，新增114種藥品，其中50種為1類創(chuàng)新藥，新增藥品數(shù)量與創(chuàng)新藥占比均創(chuàng)歷年新高，新納入藥品呈現(xiàn)三個顯著特點(diǎn)：填補(bǔ)臨床治療空白，同類更優(yōu)，或是擁有更高的性價比。腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點(diǎn)領(lǐng)域的保障水平得到明顯提升。

值得一提的是，為支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，國家醫(yī)保局會同相關(guān)部門制定了商保創(chuàng)新藥目錄，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等保障體系參考使用，基本醫(yī)療保險不予報銷。據(jù)了解，全國首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有兩款社會關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。

此次商保創(chuàng)新藥目錄突出體現(xiàn)了三個特點(diǎn)：一是體現(xiàn)支持創(chuàng)新的導(dǎo)向，納入目錄的藥品均是近年來醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步的優(yōu)秀成果，包括了CAR-T、TCE療法、雙特異性抗體等熱門靶點(diǎn)藥物；二是體現(xiàn)對重點(diǎn)領(lǐng)域的關(guān)注，既有阿爾茲海默癥等適應(yīng)人口老齡化趨勢的藥品，也有戈謝病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等多發(fā)于兒童的罕見病用藥；三是體現(xiàn)了基本醫(yī)保與商業(yè)保險的保障邊界，基本醫(yī)保堅持“?；尽倍ㄎ唬饕紤]安全可靠、療效確切、靶點(diǎn)機(jī)理比較成熟的藥品，商保則更偏重于創(chuàng)新、前沿的藥物。

國家醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥目錄實(shí)施后，公眾可通過“國家醫(yī)保局”微信公眾號查詢目錄內(nèi)藥品信息。具體步驟為：進(jìn)入公眾號，點(diǎn)擊菜單欄“微服務(wù)”，選擇“國家醫(yī)保藥品目錄查詢”或“商保創(chuàng)新藥目錄查詢”；輸入藥品通用名搜索，即可查看該藥品是否在目錄內(nèi)及相關(guān)分類信息；也可按“藥品分類”或“醫(yī)保報銷類別”進(jìn)行篩選查找。

醫(yī)保商?！半p目錄”如何落地？

新增藥品納入醫(yī)保目錄只是惠及患者的第一步，真正關(guān)鍵的是能否及時在醫(yī)院開出處方、讓患者用上藥。隨著新版國家醫(yī)保藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄的正式實(shí)施，如何推動目錄內(nèi)新增藥品順利入院，已成為政策落地見效的重要環(huán)節(jié)。

據(jù)國家醫(yī)保局最新消息，新增藥品迅速在各地醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配備使用，惠及眾多參保群眾。截至1月20日，已有99種基本醫(yī)保目錄新增藥品在12198家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售，14種商保創(chuàng)新藥品目錄藥品在223家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售。目前，各地醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正在持續(xù)做好新增藥品的供應(yīng)保障與費(fèi)用結(jié)算工作，確保群眾能夠及時、便捷地享受到醫(yī)保政策帶來的實(shí)惠。從地方來看，各地主要圍繞以下幾個方向發(fā)力：

一是更新醫(yī)保信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫，“雙通道”拓寬購藥路徑。比如浙江全省已統(tǒng)一啟用國家新版藥品目錄，嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品品種范圍、備注限定條件、甲乙分類等，不自行調(diào)整核心內(nèi)容，確保國家政策在浙江落地不走樣。為保障政策平穩(wěn)落地，浙江省已提前完成醫(yī)保信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫更新，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步調(diào)整院內(nèi)目錄，確保參保群眾能按新政策結(jié)算。山東省也已經(jīng)同步完成新增藥品掛網(wǎng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)信息維護(hù)，并聯(lián)合衛(wèi)生健康等部門指導(dǎo)醫(yī)院按要求采購配備新增藥品，對于目錄內(nèi)談判藥品實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和藥店“雙通道”保障，確保群眾買得到、用得上、能報銷。

二是召開專題藥事會，及時將新增藥品納入院內(nèi)采購目錄。比如陜西省通知要求，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2026年2月底前召開專題藥事會，優(yōu)先配備談判藥品且不受“一品兩規(guī)”限制，嚴(yán)禁以總額控制、藥占比等為由限制合理使用。浙江省搭建了醫(yī)企溝通平臺，組織目錄內(nèi)藥品推介會，推動藥企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)對接，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速了解藥品適應(yīng)癥、療效等核心信息。此外，浙江省還加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合臨床需要，及時配備目錄內(nèi)藥品，保障臨床用藥需求。

三是“電子化”規(guī)范外配處方，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品外配處方的規(guī)范化、電子化管理。比如安徽省醫(yī)保局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)外配處方使用。陜西結(jié)合特藥管理實(shí)際，根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整結(jié)果，聯(lián)動調(diào)整了陜西省特藥管理范圍，新增59種、調(diào)出6種后，全省特藥管理品種達(dá)337種，同步強(qiáng)化特藥外配處方流轉(zhuǎn)監(jiān)管。此外，對使用高值創(chuàng)新藥且不適合按病種打包付費(fèi)的病例，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報“特例單議”。安徽、浙江等多地實(shí)施，為創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用提供支付保障。

對于商保創(chuàng)新藥的落地，山東、河北、浙江等省市商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行。其中，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。目前，山東省已將CAR-T細(xì)胞治療藥物阿基倫賽等部分商保創(chuàng)新藥，納入全省定制型商業(yè)健康保險指導(dǎo)目錄清單。

此外，鼓勵商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。河北、浙江各地醫(yī)保部門將會同有關(guān)部門推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。

結(jié)語

從曾經(jīng)的“用藥貴”到如今的“藥費(fèi)省”，一張張“醫(yī)保首單”的出現(xiàn)，折射出國家醫(yī)保政策的溫度與力度。這已是醫(yī)保部門連續(xù)第8年動態(tài)調(diào)整基本醫(yī)保藥品目錄，通過“吐故納新”的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，將更多臨床急需、療效確切的新藥好藥納入報銷范圍，同時將已被臨床淘汰或長期未生產(chǎn)供應(yīng)的藥品調(diào)出目錄，既優(yōu)化了醫(yī)?；鹗褂眯?，也提升了群眾用藥保障水平。隨著更多新藥進(jìn)入目錄，臨床用藥水平將得到穩(wěn)步提升，患者的用藥門檻也進(jìn)一步降低。

作者 | 不知

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 崔秀娟 高鵬飛

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