作為距離村民最近的健康守護(hù)者，村醫(yī)的診療行為直接關(guān)系到群眾的生命安全。

基層診療中，輸液因起效快被不少患者青睞，部分村醫(yī)也存在 “重治療、輕規(guī)范” 的傾向。輸液過(guò)程中，若忽視患者個(gè)體差異、藥物特性及配伍禁忌，就可能淪為 “奪命針”。

從過(guò)往案例來(lái)看，因未排查過(guò)敏史、藥物配伍錯(cuò)誤、超劑量用藥等導(dǎo)致的悲劇屢見(jiàn)不鮮，這些原本可避免的失誤，不僅奪走了患者的生命，也讓村醫(yī)陷入法律追責(zé)和道德譴責(zé)的困境。

案例回顧

據(jù)報(bào)道，57歲的患者余某，因感冒到衛(wèi)生所就診。醫(yī)生徐某給患者開(kāi)具了左氧氟沙星、克林霉素及生理鹽水，并注明患者有糖尿病史和青霉素過(guò)敏史。

第二天，因輸液后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，患者再次到該診所就診。醫(yī)生巫某給患者開(kāi)具了利巴韋林、小諾霉素、氨曲南和生理鹽水。

醫(yī)生萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到的是，在“輸液后一個(gè)多鐘”時(shí)，患者出現(xiàn)“呼吸不暢、不順”，立即關(guān)了輸液，吸氧，并給予鹽酸洛貝林、鹽酸腎上腺素、尼可剎米進(jìn)行治療。最后患者搶救無(wú)效死亡。

分析

患者輸液死亡可能原因

患者死亡原因不明，可能與患者原有疾病有關(guān)，也可能與用藥有關(guān)。

這里有幾處輸液配方有待商榷：

1、左氧氟沙星抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體也有良好的抗菌作用，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差。

克林霉素對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性球菌、厭氧和微需氧的革蘭陽(yáng)性桿菌、厭氧革蘭陰性桿菌有良好的抗菌作用。

不建議左氧氟沙星與克林霉素聯(lián)用。如果懷疑合并厭氧菌感染，左氧氟沙星可與甲硝唑聯(lián)用。

2、小諾霉素為氨基糖苷類抗生素，對(duì)革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性。革蘭陽(yáng)性菌中，除金黃色葡萄球菌(包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶株)對(duì)本品敏感外，鏈球菌(包括化膿性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等)均對(duì)本品耐藥。

小諾霉素最大的特點(diǎn)是，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的氨基糖苷乙酰轉(zhuǎn)移酶穩(wěn)定，故對(duì)因產(chǎn)生該酶而對(duì)卡那霉素、慶大霉素、阿米卡星、核糖霉素等耐藥的細(xì)菌仍有抗菌活性。

3、氨曲南對(duì)需氧革蘭陰性菌具有良好抗菌活性，對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌無(wú)抗菌活性。

因此，氨曲南一般不應(yīng)與氨基糖苷類抗生素聯(lián)用，臨床主要用于替代氨基糖苷類藥物與其他抗菌藥物聯(lián)合治療腎功能損害患者的需氧革蘭陰性菌感染。

氨曲南是特殊使用級(jí)抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》明確規(guī)定，特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，才可被授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。

4、普通感冒不宜使用利巴韋林，老年患者更不推薦使用利巴韋林。

5、該患者搶救時(shí)用到的藥物是鹽酸洛貝林、鹽酸腎上腺素和尼可剎米。

如果懷疑是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)肌肉注射鹽酸腎上腺素，鹽酸洛貝林和尼可剎米臨床上主要用于新生兒窒息，一氧化碳、阿片中毒等。

輸液禁忌配方

輸液用藥與配比直接關(guān)乎患者安全，務(wù)必嚴(yán)格審核、精準(zhǔn)操作。除了上訴案例，臨床中還有不少處方存在聯(lián)合輸液禁忌。

處方一：生理鹽水 100ml + 奧美拉唑 40mg + 維生素B6 0.3g

結(jié)果：輸液逐漸變成黃色，最后變成黑色。

分析：奧美拉唑是一種堿性藥物，能升高生理鹽水的PH值；維生素B6又名鹽酸吡多辛，含酚羥基，注射液PH值為3～4。

混合液變色可能是維生素B6的酚羥基在堿性條件下被氧化的緣故，所以不應(yīng)在同一瓶輸液中配伍。

特別提醒：奧美拉唑注射液不應(yīng)與其他藥物混合或在同一輸液裝置中合用。

處方二：5%葡萄糖250ml +10%葡萄糖酸鈣 + 地塞米松磷酸鈉5mg

結(jié)果：生成不溶性鈣鹽沉淀。

分析：葡萄糖酸鈣禁止枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽配伍，否則生成不溶性的鈣鹽沉淀，危及生命。

地塞米松磷酸鈉注射液的輔料為：丙二醇、亞硫酸氫鈉、無(wú)水亞硫酸鈉、依地酸二鈉。

特別提醒：10%葡萄糖酸鈣與地塞米松磷酸鈉注射液存在配伍禁忌。

處方三：20%甘露醇250 ml+地塞米松磷酸鈉10mg

結(jié)果：可能出現(xiàn)甘露醇析出結(jié)晶現(xiàn)象。

分析：甘露醇為一組織脫水藥，地塞米松有抗炎作用，兩者配伍有利于消除水腫。

因20%甘露醇為過(guò)飽和溶液，聯(lián)合應(yīng)用其他藥物時(shí)，可能會(huì)因新的溶質(zhì)和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度而析出甘露醇結(jié)晶。

特別提醒：甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。當(dāng)甘露醇濃度高于15%時(shí)，應(yīng)使用有過(guò)濾器的輸液器。

處方四：25%葡萄糖40ml+西地蘭0.4mg+呋塞米20mg，靜脈注射

結(jié)果：生成呋喃苯胺酸沉淀。

分析：呋塞米為一弱酸強(qiáng)堿鹽，PH為8.5-10，禁止與酸性液伍用，在酸性環(huán)境下（25%葡萄糖PH3.5-5）生成呋喃苯胺酸沉淀，危及生命?？?5%葡萄糖+西地蘭、NS+呋塞米，分開(kāi)靜脈注射。

特別提醒：呋塞米注射液為加堿制成的鈉鹽注射液，堿性較高，故靜脈注射時(shí)宜用氯化鈉注射稀釋，而不宜用葡萄糖注射液稀釋。呋塞米含有磺胺基團(tuán)，對(duì)磺胺藥和噻嗪類利尿藥物過(guò)敏者，對(duì)呋塞米也可能過(guò)敏。

處方五：葡萄糖250ml+維生素K1注射液40mg+維生素C 3.0g

結(jié)果：發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使維生素K1療效降低。

分析：維生素K1注射液為臨床常用的促凝血藥物。

維生素K1為醌類化合物，具氧化性；維生素C具有較強(qiáng)的還原性，與醌類藥物維生素K1混合后，可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，而使維生素K1療效降低。維生素K1注射液和維生素C注射液放置一段時(shí)間后，維生素K1被完全破壞。

特別提醒：維生素K1注射液與維生素C、維生素B12、右旋糖酐混合易出現(xiàn)混濁。

處方六：氨基糖苷類抗生素+克林霉素或林可霉素

結(jié)果：呼吸抑制。

分析：氨基糖苷類抗生素、克林霉素均能與神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜上的鈣結(jié)合部位結(jié)合，而阻斷乙酰膽堿的釋放，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)肌肉神經(jīng)阻斷作用加強(qiáng)，有可能引起呼吸抑制，危及生命，故合用時(shí)一定注意。

特別提醒：一旦發(fā)生呼吸抑制情況，應(yīng)立即注射氯化鈣以對(duì)抗。

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