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深度醫(yī)聯(lián)體協(xié)同與醫(yī)防融合創(chuàng)新，不僅讓居民在家門(mén)口享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，更讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢病管理中真正“挑大梁”。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅是居民健康的“第一道防線”，更是構(gòu)建強(qiáng)大公共衛(wèi)生體系、落實(shí)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵基石。成都高新區(qū)芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和重慶新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療的標(biāo)桿單位，以其多年的深耕實(shí)踐，書(shū)寫(xiě)著基層慢病管理的創(chuàng)新篇章，為全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。為此，“醫(yī)學(xué)界”特邀成都高新區(qū)芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心李雙慶教授、重慶新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任史繼勇，結(jié)合其在慢病管理、特色專(zhuān)科建設(shè)及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的實(shí)踐探索，深度探討基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理的高質(zhì)量發(fā)展路徑，為行業(yè)提供可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與啟示。

深化醫(yī)聯(lián)體協(xié)同，做實(shí)分級(jí)診療：芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造家門(mén)口的“華西”服務(wù)

成都高新區(qū)芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由高新區(qū)政府舉辦，是一所公益性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，于2010年12月29日正式投入運(yùn)行。中心下設(shè)蓓蕾和紫薇兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，實(shí)行中心站一體化規(guī)范化管理，擁有南北兩個(gè)區(qū)和兩個(gè)站。其服務(wù)轄區(qū)面積達(dá)5.23平方公里，涵蓋七個(gè)社區(qū)，服務(wù)人口超過(guò)17萬(wàn)。中心業(yè)務(wù)用房約1.1萬(wàn)余平方米，現(xiàn)有職工151人，其中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占比高達(dá)85.4%，為居民提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療人才保障。

該中心成績(jī)斐然，先后榮獲“全國(guó)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“國(guó)家級(jí)基層咳喘防治中心”以及全省首批“國(guó)家級(jí)基層糖尿病規(guī)范化管理中心（三星級(jí)）”等稱(chēng)號(hào)。同時(shí)，作為四川省全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)華西醫(yī)院基層實(shí)踐基地，中心常態(tài)化開(kāi)設(shè)全科、中醫(yī)、婦科、兒科、口腔、眼科、耳鼻喉、康復(fù)科和華西專(zhuān)家門(mén)診等多個(gè)科室，還設(shè)有綜合病房，開(kāi)放床位99張。此外，檢驗(yàn)、放射、超聲、心電、中心藥房等醫(yī)技輔助科室，以及兒保、婦保、預(yù)防接種、免疫傳染病管理、健康管理等公共衛(wèi)生科室一應(yīng)俱全，全方位滿足居民的醫(yī)療健康需求。

▎立足社區(qū)：基層是慢病防治的“主戰(zhàn)場(chǎng)”與“信任紐帶”

談及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢病管理中的角色，李雙慶教授認(rèn)為，基層機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)非傳統(tǒng)認(rèn)知中的“開(kāi)藥點(diǎn)”，其核心價(jià)值在于成為“居民健康的前沿哨點(diǎn)、健康管理的大平臺(tái)和醫(yī)療健康服務(wù)的信任紐帶”。

李雙慶教授進(jìn)一步解釋?zhuān)圆」芾硎且粋€(gè)長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的長(zhǎng)期過(guò)程。基層醫(yī)院作為從以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變的核心角色，需將醫(yī)療服務(wù)貫穿于預(yù)防、疾病篩查、診斷、治療、康復(fù)的全過(guò)程。其工作目標(biāo)不再局限于控制血糖、血壓等生理指標(biāo)，更要通過(guò)系統(tǒng)健康管理，延緩慢性病患者并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者的生命質(zhì)量和尊嚴(yán)。

作為分級(jí)診療體系的“網(wǎng)底”和“樞紐”，基層醫(yī)院是落實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的關(guān)鍵，它能夠?qū)⒋蟛糠殖Ｒ?jiàn)病、慢性病穩(wěn)定期的管理留在社區(qū)，同時(shí)作為連接上級(jí)醫(yī)院的樞紐，為需要專(zhuān)科治療的患者提供精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，并為下轉(zhuǎn)患者提供連續(xù)的康復(fù)和管理。以“華西-芳草”運(yùn)行模式為例，社區(qū)中心與華西醫(yī)院實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、全科專(zhuān)科結(jié)合的家醫(yī)雙簽約和聯(lián)合病房管理，還建立了有效的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，極大地增強(qiáng)了居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任和獲得感。此外，李雙慶教授指出，慢性病的根源往往在于生活方式?；鶎尤漆t(yī)生與居民在地理和心理上具有“近鄰優(yōu)勢(shì)”，是開(kāi)展健康教育、實(shí)施行為干預(yù)（如運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)）的最直接、最持續(xù)的力量。可見(jiàn)，基層醫(yī)院不僅是治病的地方，更是居民健康生活方式的“教練”與“伙伴”。

▎模式破局：深化醫(yī)聯(lián)體協(xié)同，做實(shí)分級(jí)診療閉環(huán)

李雙慶教授介紹，為改變傳統(tǒng)被動(dòng)、零散的服務(wù)方式，芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心堅(jiān)持以創(chuàng)新賦能，其首要突破在于模式的系統(tǒng)性變革——深化與四川大學(xué)華西醫(yī)院的協(xié)同，構(gòu)建了深度嵌入的托管式醫(yī)聯(lián)體。

“我們的合作不僅僅是掛牌。”李雙慶教授強(qiáng)調(diào)，這是一種管理、人才、技術(shù)、信息的全面整合。在管理一體上，華西醫(yī)院派出管理團(tuán)隊(duì)全面入駐，實(shí)行一體化管理，確保華西的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與管理理念在芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“原汁原味”落地。在服務(wù)同質(zhì)上，中心開(kāi)設(shè)的“芳草門(mén)診部”由華西專(zhuān)家常態(tài)坐診，藥品目錄、檢驗(yàn)項(xiàng)目與華西醫(yī)院基本保持一致，并通過(guò)醫(yī)療專(zhuān)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，讓居民在家門(mén)口就能享受等同于華西的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

在流程貫通方面，芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)新推出“全專(zhuān)結(jié)合家庭醫(yī)生雙簽約”服務(wù)。居民不僅與社區(qū)全科醫(yī)生簽約，還能同步與一位華西醫(yī)院的專(zhuān)科專(zhuān)家建立簽約關(guān)系，形成“家醫(yī)首診、專(zhuān)家會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診”的穩(wěn)固三角。對(duì)于需上轉(zhuǎn)的患者，開(kāi)通綠色通道；對(duì)于下轉(zhuǎn)至社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療的患者，則由中心的住院病房和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)無(wú)縫銜接、全程管理。這一模式有效破解了“上轉(zhuǎn)不暢、下轉(zhuǎn)難接”的痛點(diǎn)，讓“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的理想照進(jìn)現(xiàn)實(shí)。

▎技術(shù)賦能與用藥規(guī)范：數(shù)字療法落地，強(qiáng)化用藥安全

除了模式創(chuàng)新，芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在技術(shù)應(yīng)用上大膽探索，將大數(shù)據(jù)、人工智能、遠(yuǎn)程診療等新技術(shù)深度融入慢病管理，尤其聚焦于運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等非藥物干預(yù)，并高度重視慢病患者的規(guī)范用藥與用藥安全教育。李雙慶教授重點(diǎn)介紹了中心在成都率先啟動(dòng)的“數(shù)字慢病運(yùn)動(dòng)處方”項(xiàng)目，這是將“體醫(yī)融合”從理念轉(zhuǎn)化為規(guī)模化實(shí)踐的關(guān)鍵創(chuàng)舉。該項(xiàng)目將傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)處方數(shù)字化、可視化、可監(jiān)測(cè)化：患者佩戴心率監(jiān)測(cè)設(shè)備，通過(guò)手機(jī)App跟隨個(gè)性化的視頻方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)與生理指標(biāo)實(shí)時(shí)回傳到醫(yī)生管理平臺(tái)?！斑@種方式極大地提升了運(yùn)動(dòng)安全性和患者便捷性?！崩铍p慶教授指出，“更重要的是，它突破了人力的瓶頸。一位康復(fù)技師可同時(shí)高效管理多達(dá)50名患者，使得大規(guī)模、高質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)在社區(qū)成為可能。”

目前，該項(xiàng)目已覆蓋高血壓、糖尿病、肥胖、失眠等十余種慢病人群。一年多的數(shù)據(jù)顯示，參與患者的運(yùn)動(dòng)依從性接近80%，部分多年高血壓、高血脂及血糖控制不佳的患者甚至實(shí)現(xiàn)了減藥或指標(biāo)達(dá)標(biāo)。這一“芳草案例”作為省內(nèi)首家將數(shù)字化療法系統(tǒng)性運(yùn)用于慢病管理的實(shí)踐，被媒體報(bào)道后受到了廣泛關(guān)注。

與此同時(shí)，中心也高度重視慢病患者的規(guī)范用藥。對(duì)于冠心病、高血壓患者需要長(zhǎng)期服用的阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片等藥物，中心不僅確保這些藥品在社區(qū)目錄中的可及性，更通過(guò)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)和藥學(xué)服務(wù)，反復(fù)向患者宣教規(guī)范用藥的重要性。例如，對(duì)于服用阿司匹林腸溶片的患者，藥師會(huì)詳細(xì)解釋需空腹服用以快速通過(guò)胃部，從而減少胃黏膜刺激；對(duì)于服用硝苯地平控釋片的患者，則會(huì)明確告知其“控釋”劑型的設(shè)計(jì)原理，強(qiáng)調(diào)必須整片吞服，避免因掰開(kāi)服用導(dǎo)致血壓驟降或波動(dòng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。這種精細(xì)化的用藥指導(dǎo)，是確保藥物治療效果、預(yù)防不良反應(yīng)的關(guān)鍵一環(huán)。

▎人文關(guān)懷與未來(lái)展望：更智能、更精準(zhǔn)、更連續(xù)

在芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)踐中，管理的不僅是疾病，更是“有情感、有社會(huì)關(guān)系的人”。中心堅(jiān)持預(yù)防為主，利用線上平臺(tái)加強(qiáng)健康教育；為簽約居民提供從篩查、評(píng)估到長(zhǎng)期隨訪的一站式連續(xù)性服務(wù)；作為老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為中老年人群建立覆蓋全周期的健康服務(wù)體系。

面向未來(lái)，李雙慶教授描繪了基層慢病管理向“更智能、更精準(zhǔn)、更注重長(zhǎng)期主動(dòng)健康結(jié)果”邁進(jìn)的藍(lán)圖。他表示，中心將大力推進(jìn)依靠數(shù)字技術(shù)的主動(dòng)健康管理模式，將慢性病納入長(zhǎng)期常態(tài)化監(jiān)控。例如，通過(guò)可穿戴設(shè)備與人工智能輔助系統(tǒng)，對(duì)血壓、血糖等指標(biāo)的早期變化進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與趨勢(shì)分析，實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)測(cè)與精準(zhǔn)干預(yù)；中心還將加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)，與華西醫(yī)院平臺(tái)深度對(duì)接，構(gòu)建遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)，使華西的優(yōu)質(zhì)多學(xué)科診療資源能夠通過(guò)數(shù)字化樞紐，輻射更廣闊的基層區(qū)域，持續(xù)提升基層對(duì)疑難情況的診治能力。此外，中心會(huì)持續(xù)助力基層全科醫(yī)生能力提升。自2019年起持續(xù)舉辦的“華西－社區(qū)基層全科醫(yī)生能力提升培訓(xùn)班”已至第52期。中心希望以此培訓(xùn)模式為依托，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)化繼續(xù)教育，為全省乃至全國(guó)基層全科醫(yī)生提供持續(xù)、務(wù)實(shí)的能力提升支持，筑牢基層衛(wèi)生人才發(fā)展的長(zhǎng)效保障機(jī)制。

深耕基層慢病管理，全周期服務(wù)護(hù)民生：新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)新實(shí)踐

新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2008年，是沙坪壩區(qū)首家按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)建立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，尤為特殊的是，中心身處兩大三甲醫(yī)院環(huán)繞的核心區(qū)域。在此區(qū)位背景下，中心聚焦基層慢病管理核心需求，服務(wù)轄區(qū)5個(gè)社區(qū)4萬(wàn)常住人口及近6萬(wàn)流動(dòng)人口，總計(jì)覆蓋約10萬(wàn)群眾。作為重慶市首批甲級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、市級(jí)社區(qū)醫(yī)院，同時(shí)也是新橋醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位、軍民共建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心示范基地，中心現(xiàn)有兩個(gè)院區(qū)，業(yè)務(wù)用房5300多平方米，編制床位55張，110名員工中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占比達(dá)86.36%，開(kāi)設(shè)全科、兩病門(mén)診、預(yù)防保健科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室，已逐步邁向基層高質(zhì)量發(fā)展之路。

▎錨定基層核心定位，筑牢慢病防控第一道防線

在國(guó)家基層衛(wèi)生強(qiáng)基工程及慢病防控戰(zhàn)略指引下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病防控主體地位愈發(fā)凸顯，承擔(dān)著三重核心角色。史繼勇教授結(jié)合調(diào)研觀察談道：“兩大三甲醫(yī)院環(huán)繞的區(qū)位，看似讓基層機(jī)構(gòu)面臨競(jìng)爭(zhēng)壓力，實(shí)則為分級(jí)診療落地提供了絕佳場(chǎng)景，新橋中心找準(zhǔn)‘健康守門(mén)人’定位，恰恰發(fā)揮了基層醫(yī)療的核心價(jià)值。”作為居民健康的“第一道防線”，中心扎根社區(qū)、貼近群眾，通過(guò)日常診療、家庭醫(yī)生簽約、健康體檢等多元途徑，構(gòu)建慢病篩查與管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。作為慢病患者全周期健康管家，中心聚焦高血壓、糖尿病等慢病“管長(zhǎng)久”的核心需求，提供規(guī)范診療、長(zhǎng)期用藥、定期隨訪、并發(fā)癥篩查及生活方式干預(yù)的連續(xù)性服務(wù)，目標(biāo)是通過(guò)長(zhǎng)期靶器官損害篩查與早期干預(yù)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)健康管理關(guān)口前移。作為分級(jí)診療核心樞紐，中心依托醫(yī)聯(lián)體資源，搭建上下聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)診機(jī)制，對(duì)超出自身診療能力的患者精準(zhǔn)上轉(zhuǎn)，對(duì)病情平穩(wěn)的康復(fù)期患者有效承接，夯實(shí)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療基礎(chǔ)。

▎創(chuàng)新醫(yī)防融合模式，兩病門(mén)診打造慢病管理閉環(huán)

為高效履行基層慢病管理職責(zé)，新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以高血壓、糖尿病“兩病門(mén)診”為核心，創(chuàng)新打造“全科+專(zhuān)病”醫(yī)防融合閉環(huán)模式，形成可復(fù)制推廣的“新橋經(jīng)驗(yàn)”。2021年中心正式成立兩病門(mén)診，并非簡(jiǎn)單整合人員與掛牌，而是實(shí)現(xiàn)功能重塑與隊(duì)伍深度融合，整合臨床醫(yī)生、公衛(wèi)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生組建“3+7+N”醫(yī)防融合團(tuán)隊(duì)，為患者提供從預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)到健康管理的全周期一站式服務(wù)。

在服務(wù)創(chuàng)新上，中心推動(dòng)慢病并發(fā)癥篩查關(guān)口前移，配備免散瞳眼底照相機(jī)、心電圖等設(shè)備，精準(zhǔn)開(kāi)展靶器官損害篩查，這一舉措不僅提升了居民簽約意愿，還得到中國(guó)工程院賈偉平院士的高度肯定。同時(shí)，依托智慧家醫(yī)IPTV系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)簽約居民線上線下健康咨詢、用藥指導(dǎo)快速響應(yīng)，逐步打通跨醫(yī)院診療記錄共享通道，為家庭醫(yī)生診療提供精準(zhǔn)參考，大幅提升服務(wù)效率。機(jī)制創(chuàng)新層面，中心依托沙坪壩區(qū)國(guó)家級(jí)慢病防控示范區(qū)政策優(yōu)勢(shì)，結(jié)合健康小區(qū)創(chuàng)建、15分鐘健康服務(wù)圈打造工作，背靠醫(yī)聯(lián)體與緊密型醫(yī)共體雙重支撐，建立醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、軍民共建病房，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷與轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)貫通，顯著提升服務(wù)能力與居民信任度。

兩病門(mén)診運(yùn)行以來(lái)成效顯著，不僅實(shí)現(xiàn)門(mén)診量、次均費(fèi)用雙下降，更大幅提升患者連續(xù)就診率、慢病規(guī)范管理率及血壓血糖控制率，讓群眾切實(shí)受益，先后榮獲國(guó)家級(jí)、市級(jí)多項(xiàng)榮譽(yù)，相關(guān)實(shí)踐還作為典型案例納入重慶市便民惠民二十條措施在全市推廣。史繼勇教授認(rèn)為：“在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源密集區(qū)域，新橋中心的兩病門(mén)診以醫(yī)防融合閉環(huán)模式形成特色，這種‘小而精’的探索，為基層慢病管理提供了很好的示范?！敝行耐ㄟ^(guò)戰(zhàn)略理念升級(jí)，實(shí)現(xiàn)從“以疾病為中心”到“以健康為中心”、從被動(dòng)診療到主動(dòng)服務(wù)、從單兵作戰(zhàn)到團(tuán)隊(duì)協(xié)作的轉(zhuǎn)變，為基層慢病管理提質(zhì)增效提供了有力支撐。

▎立足需求精準(zhǔn)發(fā)力，特色專(zhuān)科構(gòu)建差異化服務(wù)體系

基層特色專(zhuān)科建設(shè)需立足轄區(qū)疾病譜特點(diǎn)與自身資源優(yōu)勢(shì)，避免盲目復(fù)制大醫(yī)院模式。新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)SWOT、PEST等戰(zhàn)略分析工具精準(zhǔn)定位，將醫(yī)防融合與中醫(yī)特色康復(fù)作為核心戰(zhàn)略，打造差異化特色專(zhuān)科體系，既解決居民迫切的健康需求，也實(shí)現(xiàn)自身高質(zhì)量發(fā)展。

醫(yī)防融合戰(zhàn)略的核心落地載體為兩病門(mén)診，這一選擇源于對(duì)轄區(qū)疾病譜的精準(zhǔn)把握：隨著人口老齡化加劇，慢病患者群體持續(xù)擴(kuò)大，從2009年不足1000名高血壓、數(shù)百名糖尿病患者，增長(zhǎng)至2025年10月的近5000名高血壓、3000名糖尿病患者。針對(duì)患者對(duì)連續(xù)、系統(tǒng)健康管理的需求，中心借助醫(yī)聯(lián)體資源“借梯登高”，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)能力，規(guī)范開(kāi)展慢病管理，甚至參與慢病專(zhuān)科指南相關(guān)工作。

中醫(yī)特色康復(fù)是中心另一核心特色專(zhuān)科，通過(guò)多維度舉措筑牢發(fā)展根基：人才層面，引進(jìn)學(xué)科帶頭人，采取“走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)”模式，組織醫(yī)護(hù)人員外派進(jìn)修、參與師帶徒學(xué)習(xí)；設(shè)備層面，精準(zhǔn)配備康復(fù)設(shè)備，聚焦偏癱、卒中后遺癥康復(fù)，開(kāi)展PT、OT、ST等“小而精”的特色項(xiàng)目；網(wǎng)絡(luò)層面，與新橋醫(yī)院等建立合作，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診與技術(shù)指導(dǎo)，讓患者在基層即可享受三甲專(zhuān)家診療服務(wù)；推廣層面，結(jié)合中醫(yī)藥體質(zhì)辨識(shí)、時(shí)令養(yǎng)生等開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣與康復(fù)講座。

史繼勇教授分享了對(duì)基層專(zhuān)科建設(shè)的見(jiàn)解：“基層專(zhuān)科建設(shè)最怕‘大而全’，新橋中心立足轄區(qū)老年群體多、康復(fù)需求迫切的實(shí)際，聚焦中醫(yī)康復(fù)打造特色，既填補(bǔ)了區(qū)域服務(wù)空白，也強(qiáng)化了自身競(jìng)爭(zhēng)力?！蹦壳?，中心兩病門(mén)診獲評(píng)“基層糖尿病規(guī)范化管理中心三星級(jí)門(mén)診”“國(guó)家高血壓達(dá)標(biāo)中心基層基地”，康復(fù)科研發(fā)的卒中偏癱后遺癥康復(fù)設(shè)備獲專(zhuān)利，特色專(zhuān)科建設(shè)成效顯著。

▎聚焦家庭醫(yī)生簽約，打通慢病管理“最后一公里”

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是打通基層慢病管理“最后一公里”的核心抓手，但傳統(tǒng)簽約常陷入“僅簽協(xié)議、服務(wù)空轉(zhuǎn)”的困境。2016年新時(shí)代衛(wèi)生健康工作方針明確“以基層為重點(diǎn)”后，新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直面行業(yè)痛點(diǎn)，以居民健康需求為導(dǎo)向，推動(dòng)簽約服務(wù)從“簽而有約”向“約而有服務(wù)、服務(wù)有質(zhì)量”轉(zhuǎn)變。

推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過(guò)程中，新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直面基層普遍存在的“信任關(guān)、人力關(guān)、機(jī)制關(guān)”三大難題，并針對(duì)性制定應(yīng)對(duì)策略：針對(duì)居民對(duì)基層專(zhuān)業(yè)性存疑的“信任關(guān)”，以專(zhuān)業(yè)技術(shù)為敲門(mén)磚，計(jì)劃引入社區(qū)藥師、開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診，通過(guò)個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)包與通俗診療指導(dǎo)打破信任隔閡；針對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員有限、難以支撐精細(xì)服務(wù)的“人力關(guān)”，創(chuàng)新組建“全科+專(zhuān)病”多元化團(tuán)隊(duì)，具體整合了“紅巖家醫(yī)”指導(dǎo)專(zhuān)家、社區(qū)書(shū)記、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)護(hù)等多方力量，還特意以全科醫(yī)生姓名命名團(tuán)隊(duì)（如“劉嬌嬌兩病家庭團(tuán)隊(duì)”）強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，同時(shí)借助醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體總院資源提升人員專(zhuān)業(yè)能力；針對(duì)傳統(tǒng)服務(wù)包粗放、易“簽而不履約”的“機(jī)制關(guān)”，推行項(xiàng)目化精細(xì)化管理，聯(lián)合多家三甲醫(yī)院開(kāi)展合作，依托高血壓智慧化管理等項(xiàng)目規(guī)范服務(wù)包設(shè)計(jì)，建立閉環(huán)機(jī)制保障服務(wù)精準(zhǔn)匹配。

這些精細(xì)個(gè)性化的服務(wù)包，在慢病患者管理中展現(xiàn)出顯著價(jià)值。中心嚴(yán)格遵循指南與專(zhuān)家共識(shí)，為確診的高血壓、糖尿病、冠心病患者提供精準(zhǔn)服務(wù)：針對(duì)冠心病患者，將抗血小板治療作為二級(jí)預(yù)防基石，考慮到患者因藥物安全性顧慮常中斷治療，藥師與家庭醫(yī)生會(huì)通過(guò)藥學(xué)門(mén)診詳細(xì)解答，比如拆解阿司匹林腸溶片的腸溶包衣原理——藥物僅在腸道堿性環(huán)境溶解吸收，能有效避免胃黏膜刺激，同時(shí)明確區(qū)分不良反應(yīng)與副作用，指導(dǎo)患者安全、高依從性地長(zhǎng)期治療；針對(duì)合并高血壓的冠心病患者，家庭醫(yī)生會(huì)結(jié)合個(gè)體情況優(yōu)先選用硝苯地平控釋片等長(zhǎng)效制劑實(shí)現(xiàn)24小時(shí)平穩(wěn)降壓，還借助高血壓智慧化管理項(xiàng)目發(fā)放遠(yuǎn)程可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程血壓計(jì)，提醒并教會(huì)患者每日定時(shí)正確測(cè)量血壓。“很多老百姓不懂正確測(cè)血壓的方法，我們教會(huì)他們自己動(dòng)手，讓他們直觀看到服藥后血壓的平穩(wěn)變化，而非僅憑主觀感受判斷，這種實(shí)實(shí)在在的改變能極大增強(qiáng)信任。”史繼勇教授結(jié)合調(diào)研場(chǎng)景談到。

信息化建設(shè)為服務(wù)賦能，通過(guò)IPTV、HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)居民健康信息精準(zhǔn)管理，醫(yī)生可實(shí)時(shí)調(diào)取既往診療記錄。目前全人群簽約率約58%，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)90%，服務(wù)可及性持續(xù)提升。史繼勇教授總結(jié)道：“新橋中心的簽約服務(wù)，與傳統(tǒng)模式的本質(zhì)區(qū)別在于構(gòu)建了醫(yī)患間的合作、伙伴乃至信托關(guān)系，絕非一份協(xié)議那么簡(jiǎn)單。通過(guò)個(gè)性化服務(wù)包與專(zhuān)業(yè)技術(shù)支撐，讓家庭醫(yī)生以更專(zhuān)業(yè)的能力服務(wù)居民，讓居民切實(shí)享受健康福祉，最終目標(biāo)是讓每一位簽約居民都能擁有一位負(fù)責(zé)任、可信賴(lài)的健康守門(mén)人?！?/p>

小結(jié)

從深化醫(yī)聯(lián)體協(xié)同到數(shù)字療法落地，從錨定基層核心定位筑牢防控防線到以兩病門(mén)診創(chuàng)新醫(yī)防融合模式，芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以其創(chuàng)新模式、技術(shù)賦能和人文關(guān)懷，為基層醫(yī)療發(fā)展樹(shù)立了優(yōu)秀典范，每一步探索與實(shí)踐都彰顯著其對(duì)居民健康的執(zhí)著守護(hù)。面向未來(lái)，隨著智能技術(shù)的不斷融入、信息化平臺(tái)的持續(xù)完善以及全科醫(yī)生能力的穩(wěn)步提升，我們有理由相信，基層衛(wèi)生服務(wù)將更精準(zhǔn)高效，持續(xù)筑牢群眾健康“第一道防線”。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

李雙慶教授

• 四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心學(xué)科主任
  

• 成都高新區(qū)芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支部書(shū)記、主任
  

• 錦城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主
  

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)專(zhuān)家委員會(huì)委員
  

• 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)
  

• 中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)全科與健康醫(yī)學(xué)分會(huì)常委
  

• 海峽兩岸醫(yī)藥協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)委會(huì)常委
  

• 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)常委
  

• 四川省醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理專(zhuān)委會(huì)前主委
  

• 四川省社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)全科專(zhuān)委會(huì)主委
  

• 四川省國(guó)際醫(yī)促會(huì)全科與社區(qū)衛(wèi)生健康分會(huì)會(huì)長(zhǎng)
  

• 四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)常委
  

• 《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志》《中華全科醫(yī)師雜志》《全科醫(yī)學(xué)臨床與教育》編委

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

史繼勇教授

• 重慶市沙坪壩區(qū)新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任
  

• 新橋醫(yī)院全科規(guī)培帶教師資
  

• 陸軍軍醫(yī)大學(xué)健康科普基地特聘專(zhuān)家
  

• 重慶市卒中學(xué)會(huì)品質(zhì)管理分會(huì)委員
  

• 重慶市預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)健康促進(jìn)與教育專(zhuān)委會(huì)委員
  

• 多次榮獲沙坪壩區(qū)中國(guó)醫(yī)師節(jié)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者稱(chēng)號(hào)，為沙坪壩區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯一援藏醫(yī)生
  

• 從事國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理10余年，對(duì)高血壓，2型糖尿病等慢性病全程健康管理具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺(tái)立場(chǎng)”

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