距離2025年版基本醫(yī)保目錄與首版商保創(chuàng)新藥目錄正式發(fā)布，已過去一個多月。隨著1月1日新版目錄同步執(zhí)行，商保支持創(chuàng)新藥，終于從制度設計，踏出了走向真實世界的第一步。

這一進展，牽動著幾乎所有相關方的神經。

國家醫(yī)保局最新披露的數據，提供了一個難得的“早期樣本”。截至1月20日，已有99種基本醫(yī)保目錄新增藥品在全國12198家定點醫(yī)藥機構銷售；與此同時，首版商保創(chuàng)新藥目錄中，已有14種藥品在223家定點醫(yī)藥機構實現供應，北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等多家知名三甲醫(yī)院均已同步配備。

半個月內兩次披露執(zhí)行進展，釋放出的信號極為明確：決策層對“商保目錄落地”的關注度，正處于前所未有的高位。

總體來看，商保創(chuàng)新藥目錄藥品的銷售仍高度集中于京滬少數公立醫(yī)院，院外藥房覆蓋依然受限，甚至部分品種尚未“破零”。當前，該目錄的運行雖然仍處“萌芽期”，但它的成敗，某種程度上，將決定中國多層次醫(yī)療保障體系，能否真正走向成熟。

2026年，是一個關鍵轉折點。

01、超7成品種實現“零的突破”

根據國家醫(yī)保局披露數據，整體看，商保創(chuàng)新藥目錄已有超過七成品種實現“零的突破”。但進一步拆解會發(fā)現，這14種藥品的落地節(jié)奏和市場表現，呈現出明顯分化。

最先跑出來的，是阿爾茨海默病治療藥物衛(wèi)材主導研發(fā)的侖卡奈單抗注射液，已在156家定點醫(yī)藥機構實現銷售；禮來研發(fā)的多奈單抗注射液，也在46家機構拿到“開方權”。

原因并不難理解，AD藥物本就是“暢銷”選手。相關統(tǒng)計顯示，2024年國內因阿爾茨海默病導致的輕度認知障礙（MCI）或輕度癡呆患者已達1700萬人，且患者基數仍在持續(xù)擴大。PDB數據顯示，侖卡奈單抗院端銷售額從2024年Q2的不足30萬元，一路飆升至2025年Q3的超2500萬元，近乎指數級的增長刺激著相關機構的配置意愿。

腫瘤藥物緊隨其后。BMS的伊匹木單抗注射液，目前已在全國35家定點醫(yī)藥機構實現銷售；綠葉用于治療轉移性小細胞肺癌（SCLC）的注射用蘆比替定，也在全國十余家醫(yī)院被“開方”，落點多是腫瘤?？颇芰^強的核心醫(yī)院。

相比之下，雖然官方一再強調首版商保創(chuàng)新藥目錄對罕見病的重視，但銷售半徑仍顯克制。例如，武田用于治療短腸綜合征的注射用替度格魯肽，目前僅在深圳一家醫(yī)保定點藥店有售。

從功能定位上看，這份新鮮出爐的商保創(chuàng)新藥目錄仍不具備制度強制屬性，更像是一份由國家醫(yī)保局蓋章認證的“購藥引導清單”，旨在鼓勵和指導醫(yī)院、定點藥店主動采購和配備這些創(chuàng)新藥，從而讓已經購買了相應商業(yè)保險的患者，能夠更方便地用上藥、走通報銷流程。

02、商保創(chuàng)新藥下一步的“分水嶺”

如果說商保創(chuàng)新藥目錄是國家醫(yī)保局背書的“購藥引導清單”，那么從“進目錄”到“形成銷量”，中間絕非坦途，而是一場關于進院、處方、支付的復雜接力。

一個頗具代表性的現象是：在14款已有銷售通路的商保創(chuàng)新藥之外，目錄內仍有5款創(chuàng)新藥，尚未入駐全國定點醫(yī)藥機構。其中，既包括單針上百萬的4款CAR-T產品——阿基侖賽、納基奧侖賽、瑞基奧侖賽、伊基奧侖賽，也包括一款用于治療戈謝病的國產新藥——北?？党傻淖⑸溆镁S拉苷酶β。

在制度層面，國家醫(yī)保局已為商保目錄開出了“三除外”綠燈，但問題在于，政策空間不能完全樂觀的預期為市場份額。

一線實踐中，商保創(chuàng)新藥的落地，往往被概括為“闖三關”。第一，醫(yī)院是否愿意配備；第二，醫(yī)生是否愿意開方；第三，才是患者和保險公司之間的支付問題。而“三除外”目前仍停留在原則層面，尚缺乏更細化、可操作的執(zhí)行細則。事實上，在藥品管理成本持續(xù)上升、考核壓力未完全松綁的背景下，如果缺乏明確激勵機制，醫(yī)院對商保目錄藥品的長期采購動力仍然有限。

不過，值得注意的是，這一局面正在出現變化，地方層面的松綁動作密集出現。

河北為例，近期明確醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門對定點醫(yī)療機構配備藥品不設數量限制，同時要求國談藥不納入藥占比、次均費用考核，“除抗菌藥物外，合理使用的國談藥品種數量不受任何考核限制”。類似的實質性松綁，也正在北京、上海、山東、福建、新疆等地推進。此外，作為國談藥進院的關鍵環(huán)節(jié)，藥事會召開進度直接決定新版目錄落地成效。截至目前，全國至少已有超20個?。ㄊ小^(qū)）明確藥事會召開時限，多地要求在2026年2月底/2個月內完成。

全國多數省份已明確，商保創(chuàng)新藥目錄在進院規(guī)則上參照“國談藥”執(zhí)行。這意味著，至少在制度層面的“進院”正在提速。這也為下一階段的核心問題埋下伏筆：如果說配備率是現實瓶頸，那么，誰來承載突破這道瓶頸的主力？

03、被低估的制度變量

如果僅從傳統(tǒng)商業(yè)保險的視角出發(fā)，商保創(chuàng)新藥目錄似乎面臨一個天然矛盾：商業(yè)保險的目標人群是“健康體”，而創(chuàng)新藥真正的目標人群卻是“帶病體”。

在經典的西方保險理論中，這幾乎是一個“無解題”。而中國的惠民保，給出了一個完全不同的答案。

一位長期參與醫(yī)保政策研究的行業(yè)專家在接受醫(yī)趨勢采訪時指出：從制度彈性、落地效率和人群覆蓋三個維度看，惠民保是目前最“接得住”商保創(chuàng)新藥目錄的載體。一方面，商保創(chuàng)新藥目錄本身，并不是一個“直接支付”的制度安排，更像一個價值篩選與制度接口；另一方面，真正能把這些創(chuàng)新藥迅速轉化為患者可及性的，恰恰是那些已經嵌入地方醫(yī)保體系、具備一定共濟規(guī)模、又不受基本醫(yī)保支付邊界限制的產品形態(tài)

從深層次看，惠民保本質上是在既有保險理論框架之外，探索出了一條具有中國特色的路徑，回應的是中國式現代化“共同富裕”語境下的健康公平問題。特別是在創(chuàng)新醫(yī)療產品激增、老齡化加速的背景下，僅靠基本醫(yī)保，越來越難同時兼顧基金安全、支付公平、創(chuàng)新激勵，而惠民保以相對較低的保費設定、準入門檻低、投保方便的特點，在這個張力結構中，被推到了前臺。

與此同時，惠民保也正在悄然改變中國商業(yè)保險的產品結構。

在去年底一場行業(yè)論壇上，一位商保研究專家指出：長期以來，中國商業(yè)保險的主體形態(tài)并不是醫(yī)療險，而是重疾險。這類產品的本質，是在確診后一次性給付一筆資金，資金如何使用，由個人自行決定。而惠民保推動的，是一條完全不同的路徑——患者直接進入醫(yī)療體系就醫(yī)，發(fā)生多少醫(yī)療費用，按規(guī)則實報實銷

這看似只是理賠方式的變化，實則意味著商業(yè)保險深度嵌入了真實醫(yī)療場景，直接與創(chuàng)新藥、創(chuàng)新器械的使用場景和支付鏈條錨定。

從現實進展看，這一判斷并非抽象推演。商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布后，多地迅速啟動惠民保產品的對接與調整：江蘇南京“寧惠?！币鸭{入12種商保創(chuàng)新藥，覆蓋率超過63%；安徽惠民保的25種國內特定高額藥品中，有2種與商保創(chuàng)新藥目錄重合；浙江各地市10款惠民保產品均納入目錄中的伊匹木單抗注射液；深圳惠民保更是實現19款創(chuàng)新藥“全收”。

從宏觀數據看，這種變化正在形成趨勢?！吨袊鴦?chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，惠民保對創(chuàng)新藥的報銷總額，已從2020年的400萬元增長至2024年的近19億元；2024年，惠民保納入創(chuàng)新藥數量達到672個，平均每款產品覆蓋創(chuàng)新藥50種，較2021年增長1.8倍。

但與此同時，經過近十年發(fā)展，惠民保也已進入一個新的階段——市場正在從“增量擴張”轉向“存量優(yōu)化”。截至2025年7月底，全國累計推出313款惠民保產品，當年新增僅9款，增量明顯放緩，產品出清與結構迭代同步發(fā)生，開始進入“長期穩(wěn)態(tài)運行”的考驗期。

對于惠民保產品設計上的挑戰(zhàn)，上述行業(yè)專家指出：首先要跨過的，是“死亡螺旋”風險。“隨著創(chuàng)新藥逐步進入保障范圍，如果對地方醫(yī)保底盤、人群結構與疾病譜缺乏精準認知，極易出現高風險人群集中投保、資金池被迅速消耗的風險?！?/p>

在此基礎上，防范逆向選擇的關鍵，是把惠民保從“單一產品”，做成“一攬子安排”。通過分層保費—待遇設計、家庭共享免賠額、職工賬戶聯(lián)動、單位與學校集體參保等方式，盡可能擴大健康人群和低風險人群的參與度，維持共濟池的穩(wěn)定性。

此外，道德風險同樣不容低估。無論是投保前的信息不對稱，還是投保后的過度使用，都會直接侵蝕制度的可持續(xù)性。對此，業(yè)內共識是，單純依賴條款約束已遠遠不夠，必須借助醫(yī)保大數據、智能監(jiān)管平臺以及與基層醫(yī)療服務的協(xié)同，通過健康管理、家庭醫(yī)生等方式，把事前識別與事后約束嵌入制度運行本身。

正如專家所言：惠民保的復雜性突出，它對基本醫(yī)保、傳統(tǒng)商保、醫(yī)療服務體系都會產生深遠影響，既可能形成正向協(xié)同，也可能帶來新的結構性摩擦。如何通過更清晰的政策邊界、更成熟的技術支撐和更靈活的產品機制，持續(xù)提升惠民保的制度韌性，已成為完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系繞不開的一道考題。